Factori etiopatogenici ai esofagitelor

Factori etiopatogenici ai esofagitelor

Esofagitele sunt afeciuni inflamatorii ale esofagului.

Cea mai frecventa forma de esofagita este esofagita peptica, cauzata cel mai frecvent de refluxul in esofag al secretiei gastrice. S-au descries si cazuri in care secretia clorhidro-peptica este produsa de existenta unor zone de mucoasa glandulara ectopica gastrica in esofag. Refluxul gastro-esofagian este deteminat de incontinenta cardiei. Inchiderea cardiei este asigurata de un dispozitiv valvular cardio-tuberozitar format din: unghiul His si valvula lui Hubarov. La aceasta mai contribuie si actiunea sfincteriana a tonusului musculaturii din segmentul inferior al esofagului. Acest dispozitiv este perturbat de o serie de factori ca:

-deschiderea unghiului His, dupa operatii - vagotomia fiind pe primul loc dintre aceste cause;

-sondajele gastrice prelungite si traumatizante;

-varsaturile repetate din diverse boli;

-rezectiile de stomac care strica unghiul lui His;

-herniile hiatale care atrag cardia in torace;

-esocardiomiotomia Heller;

-refluxul biliopancreatic dupa anostomoze gastro-jejunale sau eso-jejunale.

Refluxul de gastro-esofagina nu determina in mod obligatoriu esofagita, acesta neproducand singur esofagita. Refluxul biliar si pancreatic are efecte iritante asupra esofagului, desi bila si sucul pancreatic sunt alkaline, dar se pare ca este vorba si de o predispozitie a esofagului.

Clinic. Semnul cel mai constant este durerea epigastrica cu iradiere substernala insotita de pirozis, semn ce se accentueaza in decubit dorsal si la anteflexia trunchiului. Pacientii sunt irascibili, inapetenti si slabesc rapid.

Diagnosticul se pune adesea tardiv din cauza confuziei cu alte afectini ca: gastrita, dischinezie biliara, cardiopatie ischemica.

Precizarea diagnosticului se face radiologic si endoscopic. La examenul radilogic baritat se evidentiaza stergerea conturului esofagian care ia un aspect dintat si se constata refluxul gastroesofagian. Endoscopia releva leziunea directa si poate determina pH-ul acid al refluxului.

Evolutia este in puseuri cu faze de acalmie, formele severe pot sad ea complicatii de tipul hemoragiilor, stricturilor, ulcerului peptic esofagina sau neoplasme.

O particularitate in cazul general al esofagitelor o reprezinta esofagita caustica sau arsurile chimice ale esofagului. Acestea sunt provocate de ingestia unor agenti caustici care pot fi acizi sau alcalini, dar cea mai frecventa cauza este ingestia de soda caustica.

Modificarile histopatologice de la nivelul esofagului in aceste cazuri depend de natura, concentratia si cantitatea de acid caustic ingerata. Substantele alkaline produc necroza de colicvatie si liza tisulara care faciliteaza penetratia in profunzime, substanta cea mai distructiva din aceasta categorie fiind soda caustica. Acizii produc necroza de coagulare la suprafata tesuturilor care impiedica patrunderea in profunzime. Procesul de cicatrizare poate duce uneri la stenoze esofagiene totale in care lumenul esofagian este complet disparut, esofagul avand un aspect de funie. Solutii mai concentrate produc necroza esofagului si stomacului in mai putin de cateva ore. Cristalele de substante caustice prezinta tendinta de a adera la mucoasa esofagiana, producand leziuni localizate si adanci.

Regula de aur a tratamentului in astfel de esofagite este o laparatomie exploratorie de urgenta mai ales la pacientii care au ingerat soda caustica.

Simptomatologie: Marchan propune o clasificare clinica a stadiilor evolutive a arsurilor chimice ale esofagului:

I.Stadiul acut cu forma :

-usoara;

-medie;

-severa.

II.Perioada de latenta.

III.Stadiul de obstructie datorata stenozei cu forma usoara si partiala, forma localizata, care poate fii unica sau multipla, partiala sau completa si forma extensive care poate fii elastica/ dilatabila sau rigida.

Formele modereate cu leziuni ulcerative usoare si moderate pot evolua spre formarea unei stenoze esofagiene. Forma severe este exrpresia clinica a esofagitei ulcerative severe necomplicate sau complicate. Complicatiile cele mai citate sunt perforatiile in mediastin, in cavitatea pleurala sau arborele traheobronsic.

Criterii de evaloare a severitatii arsurii esofagiene:

Acestea sunt date de esofagoscopia de urgenta, radiografia de urgenta, alcalinitatea irigatului gastric si toracoscopia de urgenta.

Esofagoscopia de urgenta se executa prefereabil in primele 12-24 de h de la ingestie cu pacientul sedat si este contraindicate de prencipiu in formele ulcerative severe din cauza pericolului eminent de perforatie.

La examenul radilogic baritat apar zone lacunare care tatueaza mucoasa esofagiana si dilatatia gazoasa a esofagului datorita sechestrarii aerului.

Daca aspiratul gastric este alcalin si alcalinitatea nu cedeaza dupa irigarea stomacului cu cantitati importante de ser fiziologic avem argumente suficiente pentru a presupuna ca atat stomacul cat si esofagul prezinta arsuri importante.

Toate aceste investigatii nu pot furniza informatii despre gradul de profunzime al necorzei corozive, motiv pentru care adeseori se impune toracotomia ca si laparascopia.

Complicatiile precoce sunt perforatia esofagiana complicata sau nu mediastinita, embiemul pleural sau peritonita generalizata, perforatia gastrica, necroza totala esogastrica, hemoragia digestiva superioara, fistule eso-aortica si eso-traheala.

Complicatiile tardive sunt abcesul cronic mediastinal, fistula esobronsica, hernia hiatala prin retractia cicatricila a esofagului cu esofagita de reflux consecutiva, stenoza prepilorica, carcinomul dezvoltat pe fondul unei leziuni gastrice caustice= carcinomul coroziv al esofagului, complicatii pulmonare rezultate dupa aspiratie, obstuctie esofagiana totala, casexie. Ingestia de soda caustica in timpul copilariei conduce la nanismul esofagian.

Alte tipuri de esofagite pot fii:

-de natura fungica sau virala;

-esofagite associate unor boli dermatologice;

-esofagita granulomatoasa din boala Crohn;

-esofagita asociata sclerodermiei;

-disfagia sideropenica;

-esofagitele specifice din sifilis si tuberculosa.

Esofagitele candidozice sunt cele mai frecvente esofagite fungice, Candida Albicans fiind micoroorganism comensal in gura si faringe. Este o afectiune fungica majora aparuta din ce in ce mai frecvent datorita tratamentului cu antibiotice, imunosupresoare sau corticoterapie si la pacientii cu SIDA; se asociaza de obicei cu candidoza bucala sau poate fii secundara cancerului esofagian. Semnul major il reprezinta durerea retrosternala severa agravata de deglutitie.

Diagnosticul se pune prin examen radiologic si fibroscopie asociata cu periajul esofagului care evidentiaza colectiile de candida.

Radiologic: esofagul este hipoton, producand staza si aderenta substantei de contrast la mucoasa, unoeri aparand si ulceratii ale mucoasei. Leziuniile sunt specifice.

Citologia si examenul radilogic confirma diagnosticul.

Esofagitele virale. Esofagul este visceral cel mai frecvent interesat de esofagita herpetica, cel mai obisnuit este cu Herpes simplex, apare la pacienti debilitati cu imunodepresie. Se poate asocial cu herpesul cutanat, leucopenie si hipogamaglobulinemie. Asocierea cea mai frecventa este cu neoplasmul.

La examenul endoscopic se evidentiaza esofagita cu vezicule si eroziuni circulare.

Clinic este asimptomatica, uneori putand prezenta arsura retrosternala si disfagie.

Esofagitele asociate cu boli cutante. Esofagul este similar tegumentelor fiind asociat cu epiteliu scuamos. Acesta fiind motivul pt care leziunile dermatologie pot fii asociate cu manifestari esofagiene; cele mai des intalnite sunt manifestarile esofagiene din pnefigus.

Endoscopic se observa o inflamatie difuza, vezicule mici sau bule, adeseori complicate cu ulceratii.