Igiena buco-dentara individuala si specifica in reabilitarile protetice

IGIENA BUCO-DENTARA INDIVIDUALA SI SPECIFICA IN REABILITARILE PROTETICE

Trebuie sa-ti speli gura cu vin slab pentru a goni tot

ce este branzos si ar putea ramane intre dinti.

GALENUS

Igiena buco-dentara a pacientilor care necesita reabilitare orala constituie un factor important in procesul de concepere, executie si mentinere in timp a pieselor protetice. Motivarea si instruirea pacientului cu perspective de protezare, in vederea mentinerii unei stari igienice cat mai bune este o obligatie morala si profesionala a medicului dentist si a tehnicianului dentar.

Indiferent de gradul de cultura sanitara a bolnavului, explicarea si demonstrarea practica a metodelor clasice si speciale de igiena, trebuie sa constituie un important capitol in etapizarea tratamentului protetic.

Autori ca STEIN si SPECKE atrag atentia asupra unui aspect important, si anume, piesele protetice moderne - metalo-ceramice inserate pe implante, proteze scheletizate cu o constructie speciala, etc. - sunt executate individual, cu mare acuratete, din materiale nobile, ce au un pret de cost ridicat.

Mentinerea in timp a acestor piese depinde in mare masura de felul cum onoreaza bolnavul eforturile medicului si al tehnicianului dentar. O colaborare complezenta? inseamna din partea bolnavului o insusire si practicare a unei igiene individuale pedante, atente, riguroase, continue si competente.

1. Fiziologia autocuratirii

In stereotipul individual de masticatie deosebim doua procese distincte: un proces mecanic de prehensiune, sectionare, faramitare si un proces fizico-chimic de insalivare a alimentului.

Masticatia mecanica se desfasoara intr-o serie de faze: faza de prehensiune si de sectionare cu ajutorul dintilor frontali (incisivi, canini), apoi faza de zdrobire cu ajutorul premolarilor si in sfarsit faza de triturare (faramitare marunta) cu ajutorul molarilor. Pe masura ce alimentul se apropie de actul de deglutitie - dinspre mezial spre distal - este prelucrat prin actiunea mecanica a dintilor in fragmente mai mici, ceea ce da bolului alimentar o suprafata mare si in acest fel poate fi atacat mai usor de diferitele secretii ale glandelor salivare.

Procesul mecanic de masticatie a alimentelor se produce cu ajutorul muschilor mobilizatori ai mandibulei si ai limbii. Prelucrarea alimentelor se face prin presiunea produsa dintre arcade, declansata de fortele musculare. Limba aduna mereu alimentele faramitate partial si le aseaza pe suprafata ocluzala a dintilor mandibulari, astfel incat presarea mecanica sa se produca repetat. In timpul masticatiei limba are tendinta de a impinge alimentele spre exterior, iar, muschiul buccinator se muleaza pe fetele vestibulare ale dintilor laterali de pe partea activa, impiedicand alimentul sa cada in vestibul.

Limba impiedica inversarea acestui traiect, completand astfel un jgheab a carui baza este formata de fetele ocluzale ale dintilor laterali inferiori.

In conditii fiziologice procesul mecanic de masticatie se produce alternativ, cand pe o parte, cand pe cealalta a arcadelor dentare. In raport cu numarul mai mic sau mai mare al miscarilor mandibulare efectuate de pacient pana la inghitire, eficacitatea masticatorie va fi mai mare sau mai mica. Miezul de paine necesita in medie 20-24 de miscari, miezul de paine impreuna cu coaja 30-34 de miscari si carnea de consistenta medie 40-46 de miscari. depinde si de duritatea alimentului, de vascozitatea si aderenta acestuia

Pe tot parcursul acestor miscari alimentele, mucoasele bucale, limba si grupele musculare efectueaza o permanenta frecare, lustruire, curatire a suprafetelor dentare - naturale sau artificiale - cu care vin in contact. Actul de insalivare completeaza acest mecanism numit autocuratire.

Figura 1.

Suprafete dentare care favorizeaza retentia alimentara.

A - coletele denudate in parodontopatii;

B - zonele subecuatoriale ale molarilor;

C - foramen caecum al frontalilor.

2. Fiziologia echilibrului ecologic bucal

Literatura de specialitate utilizeaza mai multe notiuni care definesc depozitele moi sau solide de la suprafata smaltului: pelicula dentara, placa dentara, placa bacteriana, materia alba, resturile alimentare si tartrul.

Pelicula dentara sau pelicula dobandita este reprezentata de filmul acelular, de natura organica, dispus direct pe suprafata smaltului. Se deosebeste de placa prin relativa absenta a bacteriilor si prin faptul ca nu poate fi indepartata prin clatire viguroasa sau la spalarea cu periuta de dinti. Poate fi eliminata prin periajul profesional, dupa care se reface in cateva ore.

Placa dentara este reprezentata de depunerea pe suprafata dintilor sau pe suprafetele restaurarilor protetice, a unei substante de aspect granulos, alb-galbui, moale, care apare in lipsa igienei orale.

Placa bacteriana constituie un ecosistem organizat, care prin componenta bacteriana si substratul glico-proteic prezinta un metabolism propriu, ce permite repopularea permanenta cu microorganisme.

Materia alba consta dintr-un complex de bacterii si detritus celular aderent si lax care acopera depozitele de placa organizata. Este lipsita de un schelet intern uniform si regulat ca cel al placii bacteriene.

Resturile alimentare sunt particule materiale de origine alimentara, care se pot desprinde de pe suprafetele dentare prin miscarile musculare si prin clatirile cu apa. Se pot inclava in zonele interdentare naturale sau artificiale.

Tartrul este o placa mineralizata, un conglomerat de consistenta diferita, aderent la structurile dentare supra sau subgingivale.

3. Placa dentara si placa bacteriana

Locul de electie Placa dentara se depune pe suprafata dintilor predominent in treimea cervicala a fetelor libere, fetele proximale, santuri, fosete, carii, restaurari morfofunctionale retentive (obturatii, coroane, intermediarii RPF, crosete, aparate ortodontice). Dezvoltarea placii are loc intotdeauna pornind de la marginea gingivala spre suprafata dintilor.

Compozitie si structura Placa dentara este un sistem ecologic complex si dinamic. Ea poseda o structura care se desavarseste conform unui anume mecanism, are o compozitie chimica bine determinata, iar la nivelul sau se desfasoara unele procese metabolice.

Microorganismele placii bacteriene. Flora orala normala variaza de la individ la individ, existand un echilibru fiziologic intre gazda si microorganismele locale. Cand acest echilibru dispare, apar leziunile tisulare distructive. Acesta este cazul acumularii in cantitate mare a microorganismelor, rasturnand echilibrul si transformand placa ecologica in placa patologica.

La nivelul placii exista aprox. 200-300 de specii bacteriene, plus o serie de alte microorganisme ca micoplasmele, protozoarele si virusii. Pe un miligram de placa s-au evidentiat 250 milioane de celule microbiene. Cu cat placa este mai veche, cu atat tipul microorganismelor este mai diversificat, pana la maturarea placii.

Principalele bacterii acidogene din placa bacteriana sunt: Streptococul mutans si Lactobacillus acidophilus.

Compozitia chimica a placii Diverse studii au aratat ca placa dentara de 2-3 zile cuprinde cca. 80% apa si numai 20% componente solide. Printre acestea din urma, prezinta deosebit interes sarurile de natura anorganica, ca ioni de calciu, fosfat nehidrolizat si hidrolizat, sodiu, potasiu si magneziu. Ionii de calciu, fluor si fosfati se gasesc in proportii mult mai mari decat in saliva. Ionii fosforici din placa sunt distribuiti in fosfati anorganici si ca produsi organici.

Constituentii organici ai placii dentare sunt cei care participa la formarea si functionarea matricei, precum si cei ai microorganismelor care o populeaza. Compusii organici din matrice sunt in cea mai mare masura de natura glucidica si proteica. Cea mai cunoscuta si periculoasa forma o constituie polizaharidele extracelulare din placa bacteriana. Ele reprezinta o rezerva de carbohidrati pentru bacterii, sub forma unor polimeri de glucoza. Constituie totodata un substrat pentru plasa matricei, format dintr-un amestec de dextrani, glucani, levani etc.

Formarea placii La doua ore dupa periajul corect se formeaza pe suprafata dintilor o pelicula glico-proteica. Initial pe aceasta suprafata se depune matricea placii.

Ca provenienta, matricea placii este in mare masura de origine salivara. Pelicula nu prezinta bacterii si are o functie de protectie asemanatoare cu cea a salivei: protectie fata de uscare cu functie lubrefianta, contine substante antimicrobiene si participa la procesele de remineralizare - demineralizare a smaltului.

Etapele colonizarii bacteriene au o desfasurare in timp si pot fi divizate astfel:

- depunere initiala reversibila a unei singure celule;

- adeziune ireversibila a celulei fixate;

- colonizarea suprafetei ce implica cresterea si multiplicarea bacteriilor.

Dezvoltarea matricei dureaza cca. 24 de ore. Apoi, dupa 2-4 zile de la formarea matricei pe suprafata ei apar acumulari constituite din microorganisme sub forma de colonii microbiene. Pe parcurs fiecare colonie se inconjoara cu un halou format tot din microorganisme. Acestea se dezvolta rapid, devin confluente si in felul acesta intreaga matrice ajunge sa fie invadata complet de microbi, desavarsindu-se astfel constituirea placii bacteriene. Conditia colonizarii bacteriene implica aderarea, cresterea si multiplicarea acestora.

Modul de actiune si mecanismul atacului acid. Atacul acid asupra smaltului consta in demineralizarea lui de catre acizii organici rezultati din degradarea hidratilor de carbon, sub actiunea florei microbiene bucale. Flora microbiana actioneaza asupra hidratilor de carbon prin metabolizare pana la treapta de acid lactic.atacul acid al, placii bacteriene asupra unei imbinari incrustatii - smalt este mai important de povestit pentru tehnician.

Aciditatea finala necesara decalcifierii este rezultatul actiunii sinergice ce se desfasoara dupa o anumita schema conform careia, in prima etapa intervin germeni slab acido-producatori (bacilii filamentosi) si slab acido-rezistenti (micrococi) iar in a doua etapa intervin germenii puternic acido-producatori (streptococii) si puternic acido-rezistenti (lactobacili).

Punerea in evidenta a placii dentare In general placa este invizibila si trebuie colorata pentru a evidentia prezenta ei. In acelasi timp colorarea ei ajuta pacientul sa faca deosebirea intre resturile alimentare si placa.

Revelatorii de placa se prezinta sub forma de tablete sau solutii colorate. Ele sunt hidrosolubile si coloreaza placa in rosu, albastru sau purpuriu in functie de colorantul utilizat. Revelatorii de placa sub forma de solutii trebuie sa indeplineasca o serie de conditii:

- capacitate mare de colorare a placii dentare si numai a acesteia, nu si a dintilor, gingiei sau a lucrarilor protetice;

- lipsa de toxicitate si alergizare;

- persistenta colorarii chiar in conditiile clatirii gurii cu apa;

- sa se indeparteze cu usurinta prin periaj corespunzator.

In acest scop se pot folosi diferite solutii colorante ca: solutie de fuxina bazica 0,03%, solutie de albastru de toluidina 1%, solutie de albastru de metilen 2%, solutie de hematoxilina 0,1% urmata de solutie de eozina 1%, eritrozina, fluoresceina sodica si altele.

Tabletele relevatoare tinute in gura se dizolva in saliva si permit evidentierea placii (Placolor, Ceplac, Red-Cote, Revelant etc.).

3.1. Indepartarea placii bacteriene

In mod natural placa dentara nu se indeparteaza de pe suprafetele dentare nici prin mestecarea alimentelor consistente, nici clatirea cu apa sau cu diverse solutii nu impiedeca formarea acesteia. Notiunea controlul placii se refera la toate masurile luate atat de catre pacient cat si de stomatolog pentru a preveni acumularea placii bacteriene si a altor depozite de la nivelul dintilor si al jonctiunii dento-gingivale.

Eliminarea placii dentare se poate face doar prin metode mecanice sau prin metode chimice. In ambele cazuri colaborarea cu individul vizat este indispensabila.

3.2. Indepartarea mecanica a placii dentare

Dintii naturali.

Controlul placii dentare a constituit subiectul a numeroase studii, iar suprimarea mecanica a placii a fost considerata ca un mijloc eficient in profilaxia cariei si a parodontopatiilor. In cazul lucrarilor protetice aceasta indepartare mecanica previne depozitarea placii in apropierea mucoaselor adiacente si iritatiile cronice.

Indepartarea mecanica clasica a placii dentare constituie la ora actuala modalitatea cea mai sigura si de incredere, iar materialele ajutatoare acestor procedee sunt la indemana populatiei intr-un mod accesibil si la un pret convenabil.

Mijloacele utilizate pentru indepartarea mecanica a placii sunt urmatoarele:

- peria dentara

- actionata manual;

- actionata electric;

- dentifricele;

- mijloacele auxiliare sau suplimentare de igiena

- firul dentar; (matasea dentara, dental floss);

- stimulatoarele interdentare;

- periutele interdentare;

- hidropulsoarele bucale (water pick).

Nu exista o metoda universal valabila, care sa fie adecvata tuturor categoriilor de pacienti. Desi pana in prezent au fost descrise peste 30 de tehnici de periaj, experienta cercetarilor indelungate a demonstrat, ca nu se poate opta pentru nici una din ele si nu se poate enunta un optim in aceasta materie. Alegerea periutei de dinti cat si a tehnicii de periaj depinde de situatia anatomo-clinica individuala, varsta, starea dento-parodontala si prezenta obturatiilor sau a lucrarilor protetice.

O buna metoda de periaj trebuie sa indeplineasca urmatoarele conditii:

sa curete foarte bine toate suprafetele extraalveolare ale dintilor;

- sa nu lezeze nici tesuturile dure si nici cele mucozale;

- sa fie simpla, usor de insusit si practicat:

- insusirea ei dupa un timp sa constituie un reflex automatizat, inconstient si sa se integreze in deprinderile igienice de rutina;

- sa fie executata sistematic, pe grupe de dinti, vestibular, oral, ocluzal.

Periajul trebuie sa cuprinda toate zonele arcadelor dentare. Se incepe cu regiunea molara a unei arcade si se face periajul pe fetele vestibulare sau orale, inconjurand arcada dentara pana la punctul de unde a inceput periajul. Acelasi procedeu se aplica pe arcada antagonista, pana sunt periate toate zonele accesibile. Ultima zona periata va fi cea ocluzala. In functie de necesitatile individuale de periaj, obiceiul alimentar si tehnica de periaj utilizata, se considera necesare 10 miscari pentru fiecare zona, sau un timp de 10 secunde pentru fiecare zona.

Eficienta unui periaj consta in suprimarea placii dentare, eliminarea resturilor alimentare, stimularea keratinizarii ginigvale, activarea microcirculatiei locale prin intermediul masajului, fara a leza insa tesuturile parodontale.

Tehnicile uzuale si cunoscute de catre pacienti, daca sunt corect efectuate, asigura un oarecare grad de curatire a dintilor, dar sunt departe de o eficienta ideala.

Periajul orizontal nu este eficient in spatiile interdentare si este agresiv pentru tesuturile moi, determinand retractie gingivala si abrazie cervicala.

Periajul circular, desi este usor de insusit, nu curata suficient fetele aproximale si nu asigura un masaj gingival corespunzator.

Periajul vertical, cel mai corespunzator in privinta eficientei, nu curata suficient de bine suprafetele cervicale, la nivelul unghiurilor gingivo-dentare si nici zonele profunde ale fetelor aproximale.

Periutele de dinti prezinta o mare varietate de forma si marime cu diversitate a texturii perilor ceea ce demonstreaza, ca nu s-a gasit inca periuta de dinti ideala. Producatorii incearca prin largirea gamei de oferte sa coreleze forma periutei cu nevoile individuale ale fiecarui pacient.

Principalele cerinte fata de o periuta de dinti sunt urmatoarele:

- tipul de periuta ales sa depinda de necesitatile individuale ale pacientului si mai putin de superioritatea unui anumit tip de perie;

- se vor prefera periile cu fire sintetice, cu extremitatea fibrelor rotunjite, suple, cu smocuri dese, cu maner care permite o buna prindere;

- trebuie sa aiba acces optim in toate zonele cavitatii bucale in general si a arcadelor dentare in special. Periutele cu cap mic corespund acestor deziderate, dar dimensiunile trebuiesc corelate cu varsta pacientului;

- periuta trebuie sa fie adecvata tehnicii de periaj recomandate de medicul stomatolog si supravegheata de asistenta de profilaxie.

Pastele de dinti sunt preparate ajutatoare care potenteaza actiunea de curatire a dintilor, prin periaj. Contin materiale abrazive, detergenti, diluanti, umectanti, agenti de stabilizare si componente chimice care ii maresc eficienta anticariogena sau antiinflamatorie. Compusii organici ai fluorului au fost inglobati in aproape toate pastele de dinti utilizate astazi de catre populatia infantila.

Asa cum nu putem vorbi de o perie de dinti universala, nu exista nici pasta de dinti ideala. Medicul stomatolog si asistenta de profilaxie trebuie sa cunoasca toata gama de produse uzuale, si din aceasta diversitate, sa recomande pasta de dinti cea mai potrivita intr-un mod individualizat.

Criteriile de recomandare sunt: varsta pacientului, predispozitia la caria dentara, gravitatea semnelor care tradeaza o parodontopatie, prezenta restaurarilor protetice fixe sau mobile, frecventa obturatiilor coronare de clasa a II-a, predispozitie la formarea tartrului, fumatul, boli generale, ca diabetul de exemplu, regimul alimentar etc.

Suprafetele interdentare necesita o atentie deosebita atat din punct de vedere igienic cat si profilactic. Acest spatiu al ambrazurilor, constituie locul de electie unde debuteaza boala parodontala prin inflamatia gingivala, formarea de pungi si sangerari. Trebuie acordata deci o atentie sporita controlului placii dentare de la acest nivel. Bolnavii cu arcade dentare care prezinta anomalii de pozitie sau retractii gingivale, poseda totodata suprafete de retentivitate sporita, ceea ce impune si o curatire interdentara suplimentara, realizabila cu ajutorul mijloacelor complementare de igiena care vin ca un adjuvant al metodelor clasice de rutina.

Utilizarea firului dentar sau a matasii dentare (dental floss) se recomanda la pacientii cu parodontiul sanatos, fara retractie gingivala in zonele aproximale si cu suprafete dentare orizontale sau convexe in aceasta zona. Se foloseste pentru eliminarea placii de pe fetele interproximale ale dintilor. Poate fi benefica folosirea firului dentar si la bolnavii cu atrofie gingivala interdentara, dar nu este eficace in cazul suprafetelor proximale radiculare concave.

Firul dentar poate fi cerat sau necerat, rasucit sau nerasucit si impregnat sau nu cu fluor. Este o metoda frecvent utilizata la protezele fixe metalo-ceramice sau metalo-acrilice dar necesita o indemanare si un instructaj special.

Figura 2. Modul de utilizare al firului dentar.

Curatirea spatiilor interdentare largi si a spatiilor interradiculare la molarii cu furcatia expusa, precum si a zonelor gingivale ale lucrarilor protetice fixe se poate realiza eficient cu periutele interdentare. S-au raspandit doua tipuri de astfel de periute: cu un singur smoc de peri (periuta monotufa) dispusi cilindric in jurul unui ax sau suport metalic sau cu aspect conic. Aceste periute se insinueaza usor intre dinti si printr-o miscare scurta antero-posterioara, vestibulo-orala se realizeaza o buna curatire a suprafetelor proximale si a spatiilor interradiculare la molarii cu furcatia descoperita. Ceva firme?

Figura 3. Periutele interdentare.

Curatirea suprafetelor interdentare cu ajutorul unui dispozitiv triunghiular denumit stimulator gingival, confectionat din lemn moale, cauciuc sau material plastic s-a dovedit a fi util in cazul anumitor conformatii morfologice specifice. Se utilizeaza cu baza triunghiului spre gingie intr-un unghi inclinat usor spre coroana dintelui. Se preseaza usor spre fata proximala a dintelui vecin si se executa miscari antero-posterioare si circulare cranio - caudale, in functie de marimea spatiului interdentar. Se repeta acest procedeu de mai multe ori in fiecare zona. Inconvenientul folosirii stimulatorului este inaccesibilitatea dinspre fata linguala.

Stimulatoarele din cauciuc au o forma conica si sunt atasate deobicei manerului periutei de dinti si s-au dovedit eficiente atat in curatirea spatiilor proximale cat si in masajul gingival.

Figura 4. Stimulatorul gingival

In Europa occidentala s-a raspandit de mult hidropulsorul sau irigatorul bucal foarte rapid. Este un mic aparat electric si are rolul de a asigura o irigatie oro-dentara sub presiune. Cu ajutorul acestui aparat se indeparteaza detritusurile alimentare, bacteriile, placa dentara neorganizata in curs de formare, atat de pe mucoasa gingivala cat si din zonele greu accesibile periajului, mai ales la purtatorii de proteze fixe sau aparate ortodontice fixe. Irigatiile bucale cu water pick nu substituie periajul deoarece nu pot indeparta placa dentara formata, aderenta si atasata.

Figura Hidropulsorul.

Curatirea mecanica profesionala a dintilor consta in principiu din indepartarea placii dentare de catre personalul instruit - asistenta de profilaxie sau medicul stomatolog. Procedura apeleaza la paste abrazive, vehiculate pe dispozitive de cauciuc si periute montate, actionate rotativ.

3.3. Controlul placii dentare prin mijloace chimice

Micsorarea ritmului depunerii placii dentare se poate obtine si cu ajutorul diverselor substante chimice. Geluri, ape de gura, bai de gura si alte vehiculante pot contine diverse compusi fluorurati, cu continut de clorhexidina etc. Utilizarea acestor preparate poate reduce semnificativ indicele de placa dar nu poate inlocui un periaj dentar efectuat cu o tehnica corecta.

4. Igiena buco-dentara individuala si specifica protezatilor

4.1. Lucrari protetice fixe se numesc in zilele noastre Proteze partiale fixe

Solutiile protetice fixe clasice sau speciale prin care sunt rezolvate edentatiile intercalate, odata inserate in cavitatea bucala maresc numarul factorilor de risc iatrogen. In acest context se acorda o importanta deosebita sanselor crescute de acumulare a placii bacteriene, fapt ce influenteaza negativ echilibrul ecologic bucal si autocuratirea fiziologica.

Postulatele conceperii si realizarii PPF cu rigoarea respectarii tuturor canoanelor cu privire la principiile profilactice, parodontoprotectoare trebuie bine cunoscute atat de catre medicii practicieni cat si de majoritatea tehnicienilor dentari.

Conform acestor principii trebuie avut in vedere - printre altele - materialul din care va fi confectionat lucrarea fixa, designul suprastructurilor protetice si relatiile acestora cu jonctiunea dento-gingivala si cu creasta alveolara edentata.

Atat elementele de agregare, cat si cele intermediare trebuie concepute si realizate in asa fel, incat autocuratirea sa se efectueze pe o suprafata cat mai mare, iar accesul prin manevrele de igienizare artificiala sa cuprinda toate detaliile viitoarei piese protetice.

Practicarea unei igiene speciale a PPF cu mijloacele auxiliare de profilaxie s-a inradacinat deja in lumea civilizata si a inceput sa fie cunoscuta si la noi, indeosebi in cazul lucrarilor protetice mai exigente, din ceramica sau la suprastructurile inserate pe implante.

STEIN in cercetarile sale demonstreaza efectul traumatogen al intermediarului PPF acolo unde vine in contact sub forma de sa sau semisa cu creasta alveolara edentata. Tot el atrage atentia asupra importantei formei convexe si asupra netezirii si finisarii perfecte. Autorul demonstreaza o stransa corelatie intre staza de retentie sub intermediarii PPF si reactiile inflamatorii ale mucoasei subiacente. El mentioneaza ca in toate cazurile in care exista contact intre intermediarii PPF si mucoasa crestei alveolare, prezenta unui proces inflamator cronic se poate demonstra pe cupele histologice prelevate de la acest nivel.

Medicul practician se intalneste zilnic cu situatii in care dupa indepartarea lucrarii protetice de acest gen se pot observa clinic amprenta zonei mucozale a intermediarilor sau chiar leziuni ulcerativ - erozive pe fibromucoasa sau la nivelul punctelor de contact. O mare importanta o detine si genul de placaj si imbinarea aliajelor metalice cu zona de placaj.

Practicienii sunt de acord, ca nu trebuie sa accepte lucrari protetice fixe care prezinta o forma concava, in contact accentuat cu mucoasele adiacente, deoarece aceste constructii nu pot fi igienizate corect prin nici o metoda clasica sau auxiliara.

Cercetarile lui CAVADOS sunt elocvente in acest sens. El a urmarit lucrarile protetice fixe unde tehnicianul dentar a efectuat gravarea modelului de gips. Dupa o perioada de patru luni de purtare, modificarile mucozale de gravitate diferita au fost prezente in toate cazurile.

Cercetarile epidemiologice efectuate de catre colectivul Disciplinei de Reabilitare Orala au urmarit trei obiective majore legate de aceasta sfera de activitate.

1. Modul cum se realizeaza in practica cotidiana aceste deziderate fata de conceperea si executarea tehnica a designului intermediarului PPF.- proteze partiale fixe

2. In ce masura se pot igieniza lucrarile protetice fixate prin cimentare.

3. Care este gradul de cultura sanitara specifica a purtatorilor de lucrari protetice fixe cu privire la realizarea practica al igienizarii acestor piese protetice conjuncte.

Dupa examinarea celor 535 de lucrari protetice fixe schimba cu proteze partiale fixe - PPF (LPF) s-au putut observa urmatoarele:

- Vechimea PPF este in majoritatea cazurilor peste 2 ani (55,5,%) restul fiind cuprinse in perioadele de sub l an ( 20,7%) si intre 1 - 2 ani , deci perioadele scurse de la aplicarea protezelor in cavitatea bucala ne-au permis aprecieri obiective referitoare la calitatea igienei buco-dentare.

- Desi se cunoaste faptul ca PPF metalo-ceramice si metalo - compozite sunt superioare din punct de vedere biologic si estetic, majoritatea protezelor fixe aplicate au fost cele metalo-acrilice ( 54,3%), ceea ce arata ca posibilitatile financiare al pacientilor din tara noastra sunt scazute.

- Numarul PPF maxilare aplicate este apropiat de al acelora de pe mandibula. In ambele cazuri predomina protezele fixe inserate in zona laterala, ceea ce sugereaza esecul tratamentelor la pluriradiculari sau prezentarea tardiva la tratament, drept rezultat al unei precare culturi sanitare.

- Designul fetei mucozale al corpului RPF, cat si raportul fetei mucozale cu creasta alveolara influenteaza acumularea placii bacteriene si posibilitatile de igienizare. Desi primeaza forma convexa favorabila autocuratirii si igienizarii (47,1%) o mare parte a protezelor aveau fata mucozala dreapta (15,0%) sau concava (37,9%). Acest aspect coroborat cu raportul fetei mucozale al intermediarului PPF cu creasta alveolara, in cele mai multe cazuri tangent linear, dar si in sa sau semisa, explica aparitia semnelor clinice ale suferintei cauzate de raportul corpului PPF cu mucoasele adiacente in 74,4% din cazuri.

- Forma neadecvata a fetei mucozale cat si contactul necorespunzator, au generat pe de o parte inflamatie prin actiunea mecanica directa, si pe de alta parte inflamatie prin retentie de alimente, urmata de acumularea si proliferarea fireasca a microorganismelor. Sangerarea - spontana, provocata de periajul obisnuit sau la atingerea cu sonda cu varful bont - semn al unui grad mai mare sau mai mic al inflamatiei mucoasei crestei alveolare edentate - a fost si ea prezenta in 24,9% din cazuri.

- Nivelul de cultura sanitara al pacientilor depinde in mare masura de procesul de motivare si instruire efectuata individual de catre medicul stomatolog. 73,2% din pacientii investigati raspund negativ la aceasta intrebare.

- Daca totusi se cunoaste necesitatea periajului (66,6%) si in mai mica masura folosirea dental - floss-ului (27,6%), alte metode auxiliare de igienizare sunt practic necunoscute. De aici reiese necesitatea instruirii cu mai multa constiinciozitate a pacientilor purtatori de PPF privind mijloacele de igienizare mecanice.

- Majoritatea pacientilor purtatori de PPF efectueaza igienizarea prin periaj dentar  (85,4%), dar dintre acestia cea mai mare parte nu cunosc sau nu respecta frecventa corecta a periajelor (75,2% se spala o data pe zi, dimineata sau seara).

- Celelalte metode sunt folosite pe scara foarte redusa (dental - floss 7,5%, periuta interdentara 0,3% dusuri bucale 1,6%).

Medicii stomatologi specializati in preventologie protetica recomanda colegilor o metoda simpla prin care se poate reduce riscul aplicarii unei PPF incorecte. Inainte de placarea cu material fizionomic se prefera o proba al scheletului metalic in cavitatea bucala. Cu aceasta ocazie se verifica usurinta cu care penetreaza matasea dentara sub intermediarul PPF. In caz de contact prea strans cu mucoasa, tehnicianul dentar poate elibera aceasta zona fara dificultate si fara sa afecteze componenta estetica.

Dupa finalizarea PPF bolnavul este motivat si instruit asupra tehnicilor de igienizare mecanica pe modelul de lucru de catre asistenta de profilaxie.

Se trece la inserarea piesei cu o pasta de fixare provizorie. Dupa 2 saptamani de purtare se indeparteaza PPF si impreuna cu pacientul se verifica eficienta igienei individuale specifice.

Daca aceasta proba este pozitiva se face remotivarea si reinstruirea. Se trece la fixarea definitiva atunci cand performantele individuale de curatire artificiala devin promitatoare.

In concluzie: Igiena lucrarilor protetice fixe este obligatorie, deoarece ori cat de perfect sa fie lustruite ele, cu toate ca se modeleaza intermediarii PPF plan-convexe, fara papile voluminoase sau spatii interdentare exagerate, retentia alimentelor este posibila.

Lucrarile Protezele patiale fixe cu fatete sau coroane acrilice vor fi periate numai cu perii moi, altfel se risca uzura sau de lustruirea lor, urmata de infiltrare si modificarea culorii prin alterarea rasinii.

Introducerea firului de matase sub intermediarii PPF suspendate, punctiforme sau chiar tangente este o metoda prin care se indeparteaza pelicula depusa pe intermediari in zonele retentive inaccesibile autocuratirii.

4.2. Lucrari protetice Proteze partiale mobilizabile

Lucrari protetice Protezele partiale mobilizabile acrilice sau scheletate trebuie sa fie igienizate in mod obligatoriu dupa fiecare masa si inainte de culcare.

Multe proteze se deterioreaza pentru ca bolnavii nu au fost instruiti, sau pentru ca nu au acordat atentia cuvenita igienei, si din aceasta cauza unele calitati ale tratamentului s-au pierdut. Suprafetele ascunse ale protezei partiale raman adesea necuratate la bolnavii cu o cultura sanitara precara, tulburari nervoase, irascibilitate sau la cei mai in varsta cu tulburari de vedere.

Unii bolnavi exagereaza curatirea utilizand pentru aceasta prafuri detergente de uz casnic care provoaca atat abraziunea suprafetelor de acrilat, cat si deteriorarea unor suprafete. Mai mult, aceste substante - detergentii pot genera alergii sau chiar leziuni ale fibromucoasei.

Igiena corecta a protezelor partiale se poate face mecanic cu o perie mai moale si sapun, ori intr-o solutie medicinala preparata cu apa calda in care se scufunda piesa protetica pentru 10-15 minute. Solutiile decontaminante sunt avantajoase deoarece curata egal toate suprafetele, evita scaparea din mana cu posibilitatea de fracturare si nu afecteaza din timpul igienei generale. Mai nou s-a constatat ca abuzul de Tabs-uri de curatire a celei de a III-a generatii de dinti duce la abrazarea suprafetei externe acrilice a protezei, care devine mai rugoasa si ca  atare necesita dupa o vreme o relustruire. Solutiile realizate cu tabs-uri de curatire se pregatesc proaspat de fiecare data cand se intrebuinteaza. Inainte de aplicare in cavitatea bucala, protezele se spala sub jet de apa.

Pentru indepartarea tartrului de pe proteza se recomanda scufundarea lor intr-o solutie slaba de acid acetic (2 linguri de otet la un pahar de apa calduta) in care se lasa o noapte pe saptamana. Tartrul nu va fi indepartat de catre bolnav prin zgarierea cu cutitul, deoarece in acest fel pe proteze raman suprafete rugoase, care favorizeaza si mai mult depunerea lui.

Este bine ca protezele din acrilat sa fie lustruite in laborator la cel putin 6 luni, atat pentru pastrarea igienei cat si pentru a se impiedica aderenta alimentelor lipicioase, a tartrului sau a coloniilor de Candida albicans.

De retinut! Pacientii varstnici detin colectii de afectiuni. Dintre acestea ciuperca candida albicans este foarte frecventa. Lustruirea protezelor cu aceiasi perie, puf atat pentru protezele vechi, si noi constituie o sursa de infectii nosocomiale atat pentru tehnicianul dentar, cat si pentru pacientul care promeste o proteza noua.

Igiena bucala a edentatului protezat partial este legata de obiceiurile pe care bolnavul le a avut in decursul vietii. Dupa aplicarea protezei insa, igiena bucala trebuie riguros facuta. Bolnavul trebuie avertizat de la inceput ca tratamentul protetic depinde in mare masura de rezistenta dintilor restanti si ca igiena constituie una din masurile de profilaxie contra cariilor si parodontopatiilor. Pentru aceasta dintii se spala cu periuta si pasta pe toate suprafetele lor, dupa fiecare masa, insistand la nivelul locasurilor, unde de obicei stagneaza resturile alimentare.

Principalele zone care trebuie avute in vedere in timpul igienizarii sunt:

- la proteze mobilizabile seile, elementele de legatura intre sei: placutele, barele, benzile si crosetele;

- la proteze scheletate mecanismele de mentinere si stabilizare: culisele, capsele, barele cu calareti Dolder, telescoapele, balamale, disjunctori, etc.

Protezele totale trebuie sa aiba o suprafata externa cat mai lucioasa pentru a impiedica aderenta alimentelor, deci trebuie sa aiba un modelaj igienic . Exceptand fata lor mucozala aceasta lustruire trebuie sa inlature porozitatile posibile ale materialului acrilic. Totusi, cerintele fizionomice, impun adesea ca portiunea vestibulara a protezei sa fie modelata fizionomic, in asa fel incat sa redea relieful natural al parodontiului marginal si sa imite desenul radacinilor, al boselor si foselor procesului alveolar normal, pe care-l imita. Alte ori pentru a crea conditii favorabile fonatiei, se impune imitatia rugilor palatine si a papilei incisive pe fata orala a protezei maxilare, iar pe fata palatinala a dintilor artificiali, reproducerea configuratiei ondulate a dintilor naturali. Aceasta modelare vestibulara si orala reliefata, creeaza zone de retentie a alimentelor si de depunere a placii dentare sau a tartrului. Depunerea tartrului este favorizata si de purtarea protezei in timpul noptii.

Pentru a impiedica stagnarea alimentelor in spatiile retentive si depunerea placii precum si pentru a asigura conditii igienice in cavitatea orala, protezele trebuiesc indepartate si spalate sub jet de apa, dupa fiecare masa, iar dimineata si seara igienizate minutios cu peria de unghii si sapun.

Unii pacienti utilizeaza pastele de dinti pentru igienizare, ceea ce nu este intotdeauna recomandabil datorita efectului abraziv al componentelor acestora.

Recomandabila este si igienizarea crestelor alveolare, a zonelor biostatice. Aceasta se produce prin efectiv periajul acestora concomitent cu cel al limbii. Astfel se indeparteaza placa bacteriana si se stimuleaza troficitatea fibromucoasei.

! !Ce face tehnicianul la reparatii, captusiri etc.???????????

Protezele implanto-purtate Lucrari protetice pe implante Una dintre cele mai importante aspecte ale refacerilor protetice pe implante si care adeseori influenteaza decisiv longevitatea lor este realizarea si mentinerea unei stari de igiena buco-dentara optima.

Imediat dupa inserarea suprastructurii protetice, - care poate fi mobilizabila sau fixa - pacientul trebuie instruit asupra metodelor de igienizare a ansamblului infra- suprastructura, astfel incat sa se previna afectarea tesuturilor periimplantare.

Mijloacele ajutatoare de igienizare se aleg in functie de tipul suprastructurii si de manualitatea pacientului. Deoarece suprafata implantului poate fi lezata usor, sunt indicate periutele cu perii moi si capete rotunjite. Dentifricele utilizate trebuie sa fie putin abrazive. Periajul poate fi completat cu digluconat de clorhexidina!! !asta nu permanent, la indicatia medicului.

Pentru curatarea interproximala se poate utiliza matasea dentara sau benzi sau fire de bumbac, care se introduc dinspre vestibular spre oral, pe sub suprastructura, inconjurand stalpul implantului. Prin miscari de frecare orizontale se realizeaza curatirea fetei orale a implantului si a fetei mucozale a suprastructurii.

Pentru igienizarea interproximala se utilizeaza mai ales periutele interdentare. Utilizarea dusurilor bucale este indicata doar in completarea metodelor de igienizare, avand grija sa nu se directioneze jetul de apa in santul gingival.

Periutele electrice sunt indicate in special in zona posterioara, pe fetele orale, unde accesul este mai dificil cu o periuta obisnuita actionata manual, neputandu-se doza presiunea necesara unei curatiri eficiente a acestor suprafete.

Este bine ca igienizarea mecanica sa fie completata de clatiri repetate cu ape de gura, cu componente dezinfectante. La pacientii cu fatete fizionomice polimerice, este recomandata evitarea pe cat posibil a lavajelor cu clorhexidina deoarece aceasta poate colora polimerul.

O atentie deosebita trebuie acordata PPF pe implante la care componenta fizionomica a fost supraconturata (ridge-lapping) din motive estetice. Zona poate fi curatata optim cu firul de matase care va fi trecut pe sub componenta fizionomica.

In sedintele de control ulterioare aplicarii suprastructurii protetice pe implante, trebuie verificata eficienta igienizarii efectuate de pacienti. Incheierea unei sedinte de control se realizeaza prin efectuarea periajului profesional. Pentru evitarea contaminarii suprafetelor de titan ale implantului se recomanda utilizarea unor instrumente cu partea activa din material plastic. Cele mai utilizate sunt chiuretele si scalele cu partea activa plastica, periute, gume si pufuri, asociate cu paste slab abrazive.

Daca suprastructura protetica este demontabila sau mobilizabila, se recomanda indepartarea acesteia si igienizarea ei intr-o baie de ultrasunete.

Mai trebuie scris ceva si despre telescoape, despre galvanoformare, despre supraprotezari

In concluzie

Piesa protetica, indiferent de forma sau materialul folosit trebuie sa indeplineasca o cerinta de prima importanta, si anume, sa nu fie daunatoare echilibrului biologic bucal, sa nu altereze efectuarea unei igiene orale de obisnuinta, oferind astfel pe langa confortul estetic si satisfactia unei cavitati orale curate.

Protezele conjuncte, prin forma lor si pozitia fixa au suprafete greu accesibile autocuratirii si curatirii, ceea ce implica o foarte buna prelucrare si lustruire a suprafetelor. Or, in cazul PPF zonele care scapa adeseori unei lustruiri mecanice corecte sunt tocmai acele zone asa-zise ascunse slab aerate sau putin sau deloc scaldate in lichidul bucal. Acestea sunt: suprafata mucozala ce vine in contact cu creasta edentata sau papila interdentara si fetele proximale ale elementelor de agregare ce vin in contact cu dintii vecini. Prin prezenta porozitatilor, a striatiilor reziduale datorita prelucrarii si lustruirii imperfecte, aceste zone constituie locuri de retentie a placii bacteriene, la adapostul careia au loc procese de fermentatie cu formare de amoniac, sulfocianati, hidrogen sulfurat, ce favorizeaza pe de o parte scaderea fiabilitatii reabilitarii protetice prin coroziunea electrochimica a aliajului, iar pe de alta parte inflamatia tesuturilor moi subiacente.

BIBLIOGRAFIE

1. BÁNÓCZY J., NYÁRASDY I.: Preventív fogászat. Budapest, Medicina Könyvkiadó Rt., 1999;
2. BOCSKAY I., MATEKOVITS Gy.: Fog -és szájbetegségek megelőzése. Cluj, Ed. Lyra., 1999;
3. BORTUN C., MATEKOVITS Gh.: Culegere de teste pentru Colegiul Universitar Medical. Specialitatea: Tehnica Dentara. Timisoara. 2001. Ed. Nero-G.;
4. BRATU D., NUSSBAUM R.: Bazele clinice si tehnice ale protezarii fixe. Timisoara, 2001. Ed. Signata. cap: 2;
5. DANILA I., si colab.: Profilaxie stomatologica. Bucuresti, 1996Ed. Didactica si Pedagogica, R.A.;
6. MATEKOVITS Gh., IOVANAS D.: Introducere in teoria si practica stomatologiei   preventive. Ed. Pro. Cultura, Timisoara, 1994;
7. MATEKOVITS Gh.: Reabilitarea orala pentru tehnicienii dentari. Timisoara. 2000. Ed. Nero-G.;
8. PODARIU A., GRIVU O., JIANU R.: Tehnica ortodontica. Timisoara, 1996. Ed. Mirton.;
9. PODARIU A., GRIVU O., JUMANCA D., GALUSAN A.: Educatie sanitara stomatologica. Curs. Timisoara 1999. Ed. Mirton.;
10. PODARIU A., JUMANCA D., GALUSCAN A., VACARU R., MUNTEAN R.: Stomatologie comunitara. Curs, Timisoara. 2002. Ed. Wald Press.;
11. PODARIU A., JUMANCA D., GALUSCAN A., VACARU R., MUNTEAN R.: Tratat de preventie orodentara. Timisoara. 2003. Ed. Wald Press.;
12. PODARIU A., si colab.: Curs pentru Colegiul de Profilaxie. Timisoara, 2000, Lito, UMF.T.;