Inspectia si palparea toracelui

INSPECTIA SI PALPAREA TORACELUI

Cutia toracica si viscerele toracice sunt intr-o strinsa interdependenta morfo-functionala. Afectarile scheletului osos si musculaturii toracice au un rasunet important asupra functiilor aparatului respirator si cardiovascular. La randul lor afectiunile respiratorii si cardiovasculare pot induce modificari in forma si functiile toracelui.

Modificarile morfologice toracice sunt usor de apreciat la inspectie. Se pot remarca modificari globale, simetrice, si modificari unilaterale, regionale, asimetrice.

Modificari globale:

toracele emfizematos (cilindric, in butoi) se caracterizeaza prin cresterea diametrului antero-posterior avand tendinta de egalizare cu cel transvers. Fosele supraclaviculare se sterg, gatul pare scurtat, unghiul epigastric devine obtuz. Toracele pare in inspir permanent, ampliatiile respiratorii se reduc simetric (fig. II. A);

toracele conoid se caracterizeaza prin largirea aperturii inferioare. Se intalneste in ascite voluminoase (fig. II. C);

toracele paralitic se caracterizeaza prin reducerea diametrului antero-posterior cu aplatizarea acestuia. Nu are semnificatie patologica;

toracele globulos se caracterizeaza prin deschiderea mai ac­centuata a aperturii superioare. A fost descris la tineri cu tuse iritativa cronica, in adenopatie tuberculoasa intertraheobronsica (fig. II. 2, B);

toracele infundibuliform caracterizat prin deprimarea accen­tuata a regiunii sternale inferioare. Fara semni­ficatie patologica;

toracele cifoscoliotic, in general consecinta unui morb Pott toracic, cu cifoza si scolioza angulara a coloanei toracice in care reperele anatomice devin mult modificate. Prin tulburarile cronice de ventilatie pe care le produce predispune la dezvoltarea unui cord pulmonar cronic.

Modificari localizate: este vorba fie de retractii, fie de bombari ale unei anumite regiune toracice. Astfel retractia regiunii supra- si subclaviculare se poate remarca in atelectazia lobului superior, in pahipleurite apicale, lobite scleroase. Retractia regiunii bazale poate fi intalnita in simfize pleurale intinse. Retractia poate interesa uneori intreg hemitoracele in fibrotorax sau in atelectazia masiva a unui plaman. Bombari ale bazei se pot intalni in revarsate pleurale masive. Se pot observa bombari ale regiunii precordiale la copii cu cardiomegalie. Tumefieri localizate ale peretelui toracic pot fi intalnite in empiemul de necesitate (pleurezie purulenta cu tendinta de fistularizate), fracturi costale cu hematom, metastaze. In sindromul Tietze (condrita costosternala) se poate produce tumefierea dureroasa localizata a cartilajului respectiv. Retractia bilaterala a regiunilor subpectorale cu formarea unor adevarate santuri (santurile Harrison) pot fi sechelele unui rahitism, asa cum pot fi si tumefierile prin hiperostoza ale articulatiilor costocondrale (mataniile costale).

k

Explorarea dinamicii respiratorii prin inspectie permite observa­rea tipului respirator, costal superior la femei si costodiafragmatic la barbati. Inversarea tipului poate sugera afectari ale aparatului respirator sau cardiovascular. Se poate aprecia frecventa respiratorie, particparea eventuala a musculaturii respiratorii accesorii la actul respirator. Ampliatia respiratorie maxima se poate examina atat prin inspectie cat si prin palpare. Este recomandabil ca inspectia sa se faca din spatele bol­navului. Datele (de la inspectie) pot fi confirmate prin palpare. Din aceeasi pozitie a examinatorului se palpeaza bimanual simetric ampliatia respiratorie a varfurilor si respectiv a bazelor pulmonare (manevra Rusult). Sugestiva este mai ales asimetria ampliatiei maxime cu lipsa de participare a unei regiuni la miscarea inspiratorie. in mod normal perimetrul toracic creste in inspir maxim cu mai mult de 6 cm.

Explorarea prin palpare a vibratiei vocale furnizeaza informatii asupra modificarii densitatii parenchimului pulmonar si/sau a unei even­tuale modificari structurale ce impiedica transmiterea acesteia la peretele toracic. Se recomanda urmatoarea tehnica: bolnavul pronunta cu voce tare, taraganata, cu aceeasi intensitate, cuvinte cu dentale multe ("treizeci si trei' etc); cu palma aceleiasi maini se exploreaza vibratia vocala in regiuni simetrice (varfuri, baze, axile, regiuni pectorale). Intensitatea vibratiei vocale poate fi scazuta cand stratul subcutanat este ingrosat ca in obezitate si poate fi mai accentuata cand peretele toracic este subtire (la bolnavi emaciati). Fiziologic vibratia vocala se transmite mai accentuat la baza dreapta, datorita lumenului mai mare si verticalitatii bronhiei primitive drepte. Pentru delimitatea mai exacta a limitei diminuarii sau disparitiei vibratiei vocale in regiunea bazala se poate folosi marginea cubitala a mainii (manevra Eichorst) ( vezi fig).

In procesele de condensare ale parenchimului cu pastrarea per­meabilitatii bronhiilor, vibratia vocala se intensifica (pneumonie, tumori, scleroze masive etc). In condensarea din atelectazie vibratia vocala de regula nu se transmite datorita obstructiei bronsice.

In revarsatele lichidiene pleurale vibratia vocala se aboleste dato­rita interpunerii stratului de lichid intre bronhie, parenchim si respectiv peretele toracic.

In pneumotorax vibratia, de asemeni se aboleste, prin separarea parenchimului de peretele toracic de catre aerul acumulat in cavitatea pleurala.

Vibratia vocala diminua in emfizem (prin scaderea densitatii pa­renchimului), in simfiza pleurala, pahipleurite.

Prin palpare se poate depista si existenta unui emfizem subcuta­nat, care pe langa tumefierea regiunii respective se insoteste de crepitatii caracteristice in momentul palparii.

Palparea glandelor mamare permite decelarea de procese patolo­gice proprii cum ar fi edem, eritem, temperatura locala crescuta in mas­tite, formatiuni tumorale (displazie fibrochistica, neoplasm). Intr-un prim timp se recomanda palparea cu palma aplicata pe glanda, in special pen­tru depistarea unei formatiuni unice de dimensiuni mai mici (palparea Velpaux). In neoplasmul mamar se pot observa si modificari tegumentare: pielea "in coaja de portocala', formatiuni intracutanate, placarde brune infiltrative, ulceratii, retractia mamelonului, galactoragii. Tot prin palpare se poate identifica o ginecomastie si se poate diferentia de pseudoginecomastie. In ginecomastie se palpeaza parenchimul glandular lobulat, eventual dureros, in pseudoginecomastie este vorba numai de acumulare de tesut grasos subcunatat.