Patologia infectioasa a colului uterin

Patologia infectioasa a colului uterin

Cervicitele colului uterin

nPot fi acute, subacute si cronice.

nInfectarea colului este favorizata de contactul sexual infectant, nasteri si avorturi cu rupturi de col, igiena sexuala deficitara, vulvovaginitele, boli debilitante (oboseala, subalimentatie, etc).

nGermenii patogeni pot fi: gonococul, chlamydiile, streptococul D si E, enterococul, colibacili, proteus, trichomonas, candida, micoplasme, virusi, etc

Diagnostic

nSimptomatologia este mai acuta sau mai estompata in functie de forma clinica (acuta, subacuta, cronica).

nSe manifesta prin leucoree abundenta albicioasa sau galben-verzuie purulenta in relatie cu germenul care o determina.

nExamenul cu valve - col congestionat acoperit de secretii. Exprimarea intre valve a colului determina scurgerea din endocol de puroi, sange.

nExocervicita (ectropion gr ec = in afara tropion = a intoarce) apare ca o eroziune, o ulceratie a colului, fie prin eversarea mucoasei endocervicale in care mucoasa apare ca un burelet rosietic cu pliuri longitudinale, fie se intalneste ectopia (gr ec = in afara, topos = loc) care inseamna alunecarea mucoasei endocervicale in afara orificiului extern al colului.

nApare ca o zona de mucoasa rosie situata periorificial ce sangereaza la atingere.

nCaracteristic: celulele pavimentoase ale exocolului sunt inlocuite cu

celulele cilindrice ale endocolului

n1.col aspect normal colposcopie

n2.exocervicita

n1.ectopie-acid acetic

n2.ectopie-Lugol

Examenele paraclinice

nexamenul bacteriologic al leucoreei;

nfrotiul citologic Babes-Papanicolau pentru depistarea precoce a cancerului de col uterin;

ntestul Lahm Schiller (colorat cu solutia de Lugol) evidentiaza zonele de iod negative (lipsa de glicogen in celulele mucoasei bolnave);

ncolposcopia -efectuata cu ajutorul colposcopului care mareste ca un microscop imaginea.

Evolutia

nCervicitele netratate pot evolua spre procese inflamatorii pelvine (parametre anexe, peritoneu), pot da sterilitate, dispareunie, dureri cronice pelvine, menometroragii, sau spre devin cervicite cronice

nUneori se pot vindeca sau duc la displazii, care se agraveaza determinand leziuni preneoplazice

Tratamentul cervicitelor

nCervicitele acute si subacute necesita tratament cu antibiotice, (in functie de agentul etiologic).

nLocal se pot folosi ovule cu preparate care actioneaza pe germenul identificat sau presupus.

nIgiena locala prin irigatii vaginale cu substante antiseptice.

nSe mai administreaza antiinflamatorii nespecifice.

nTratamentul cervicitelor cronice se bazeaza pe distrugerea mucoasei, lucru realizat prin electrocauterizare, diatermocoagulare, criocoagulare, vaporizare cu laser.

Cervicita gonococica acuta

nSe manifesta prin scurgeri vulvovaginale abundente, verzui, disurie, tenesme rectale.

nLocal se constata congestie edem si friabilitatea mucoasei colului.

nDiagnosticul este clinic si de laborator (evidentierea diplococului Gram-negativ).

nNecesita tratament de specialitate

nIgiena locala, ovule vaginale cu antibiotic.

nSe trateaza obligatoriu si partenerul.

Cervicita acuta cu Chlamydia trachomatis

nClinic este asimptomatica, dar se manifesta printr-o leucoree necaracteristica. Examinarea cu valvele poate evidentia o scurgere muco-purulenta din canalul cervical.

nColul este edematiat, eritematos, cu mucoasa friabila.

nConfirmarea unei cervicite cu Chlamydia se face prin insamantari pe medii speciale,anticorpi monoclonali marcati cu fluoresceina pentru un antigen specific de membrana de Chlamydia. Mai sunt metode serologice, metodele ELISA cu anticorpi monoclonali conjugati cu enzime.

nTratamentul de electie se face cu Doxycyclina la bolnava si partener, 2 capsule de 100 mg pe zi (in prima zi) apoi cate o capsula de 100 mg, 10 - 14 zile.

Cervicita acuta cu mycoplasme

nCele doua grupe care produc infectii genitale si urinare la femeie sunt: Micoplasma Hominis si Ureaplasma Urealiticum.

nSunt identificate prin metode serologice - test ELISA pentru IgG, IgM si IgA.

nPot produce in sarcina corioamniotita si endometrite tardive postpartum, iar la nou nascuti infectii oculare, pulmonare si meningeale.

nMycoplasmele sunt sensibile la Tetraciclina si Eritromicina.

Cervicitele cu herpes virus simplex (HVS-2)

nEste o boala veziculo-ulcerativa, transmisa sexual.

nBolnava, la 3 - 7 zile dupa un contact sexual infectat, acuza arsuri, parestezii apoi apar papule, vezicule, ulceratii.

nPoate apare limfangita inghinala, tulburari urinare, febra.

nDiagnosticul de laborator- metode serologice - test ELISA pentru IgG, IgM si IgA.

nBoala poate fi implicata in aparitia cancerului de col.

nIn sarcina exista pericolul infectiei nou-nascutului.

nTratament: Acyclovir (Zovirax), 10 zile.

Cervicitele cu Papylloma virus (HPV

nLa om au fost descrise peste 100 de tipuri

care au fost clasificate dupa secventa

nucleotidelor din ADN-ul viral.

nPe mucoase, virusul produce condiloame de

diverse tipuri si forme (plate, profilerative). Unele tipuri sunt oncogene ( 16,18)

nAre tropism pentru celulele epiteliale scuamoase

nCaracteristic pentru infectia cu HPV este prezenta celulelor koilocite (o celula mare cu nucleu voluminos inconjurat de o cavitate citoplasmatica larga).

nAspectele colposcopice nu sunt specifice si seamana numai cu displaziile cervicale.

nExamenul histologic atentioneaza prin prezenta koilocitelor.

nTratamentul cuprinde cauterizarea leziunii, vaporizare cu laser, conizatie.

nTratamentul profilactic - vaccinarea

Tumorile benigne ale colului uterin

Tumorile chistice

nChistul sau oul Naboth se formeaza prin obturarea orificiilor glandulare ale epiteliului cilindric, ca urmare a epitelizarii.

nLa examenul cu valve apar ca niste boseluri pe suprafata colului, de culoare argintiu stralucitoare sau galbuie, solitare sau grupate, de marimi diferite (cativa mm diametru).

nColposcopic, chisturile apar ca zone albe acoperite de un epiteliu malpighian stralucitor brazdat de vase. Au evolutie benigna.

nTratamentul consta in spargerea chistului si cauterizarea bazei chistului.

Chisturile endometriozice

nChisturile endometriozice au o culoare albastra, in timpul menstruatiei devin rosietic-negricioase (reactia acestui tesut ectopic la hormonii sexuali).

nEle se pot ulcera dand aspectul unei mase polipoide ulceroase asemanatoare cancerului de col.

nClinic - sangerare, dismenoree, dispareunie, tulburari vezicale si rectale.

nExamenul obiectiv cu valvele si tuseul vaginal, evidentiaza chisturile, leziunile ulcerate si modificarile infiltrative ale colului.

nTratamentul se face cu progestative de sinteza (Danazol, analogi de LH), cauterizare, amputatie de col sau histerectomie.

Polipul cervical

nPolipul poate fi mucos, fibromucos, fibros.

nPoate fi sesil sau pediculat, uneori ulcerat.

nSimptomatologie- sangerare, leucoree.

nLa examenul cu valvele se observa fie in interiorul canalului cervical sau exteriorizat in afara orificiului.

nDiagnosticul se pune pe aspectul clinic, examenul obiectiv local (tuseu vaginal, ex. cu valve).

nExamenele paraclinice - biopsia.

nPolipul se poate maligniza si poate recidiva dupa extirpare.

nTratamentul -extirpare cu chiuretarea bazei de implantare si  examen histopatologic.

Condilomatoza colului

nCondiloma acuminata apar frecvent in sarcina, are origine virala si se manifesta prin leucoree abundenta si purulenta.

nSe pune in evidenta la examenele cu valve.

nTratamentul consta in extirpare si examen histopatologic.

Hemangiomul colului

nEste rar superficial si produce sangerari neregulate.

nSe trateaza prin coagulare.

Fibromiomul colului

nLocalizarea tumorilor fibromiomatoase la nivelul colului este rara: 1 - 2%.

nSe descriu: tumori care se localizeaza submucos si se confunda cu polipul endocervical, tumori ce evolueaza intramural sau subseros cu extindere spre baza ligamentelor largi.

nDiagnosticul se precizeaza prin ex. vaginal, examen cu valve.

nTratamentul este chirurgical: miomectomie cu cervicotomie pe cale vaginala.

nCalea abdominala se prefera pentru tumorile inalte supravaginale.

Tumorile maligne ale colului uterin

Leziunile preneoplazice ale colului uterin: Displaziile cervicale

nSunt considerate leziuni preneoplazice

nSunt leziuni caracterizate prin perturbarea arhitecturii si morfologiei celulelor la nivelul epiteliului exocolului (90% intereseaza epiteliul malpighian si rar, in 10%, epiteliul cilindric).

nDisplaziei ii sunt definite 3 grade: usoara, moderata si severa.

nNumai examenul histologic afirma diagnosticul de displazie si gradele respective.

nRichard (1975) statueaza conceptul continuitatii lezionale.

nEl a suprimat separarea intre displaziile severe si cancerul in 'situ' deoarece diferentierea este dificila si multi autori confunda displazia severa cu cancerul in 'situ'.

nPentru acestea Richard a introdus termenul de 'neoplazie cervicala intraepiteliala' CIN (Cervical Intraepitelial Neoplasia), clasificand leziunile in CIN I , CIN II, CIN III.

nCIN I corespunde displaziei usoare (tulburarea de maturare a epiteliului este prezenta doar in 1/3 profunda), nu exista anomalii nucleare, nici perturbare arhitecturala, iar activitatea celulara bazala este discret crescuta.

nCIN II - (displazia moderata). Modificarea celulara ajunge pana in 1/3 medie a epiteliului (index mitotic crescut, anomalii citonucleare moderate).

nCIN III - (displazie severa ). Modificarile cuprind intreg epiteliul pana in straturile superioare. Arhitectura epiteliala este tulburata indexul mitotic crescut, atipiile citonucleare sunt marcate.

nIn toate cazurile membrana bazala este respectata.

Evolutia leziunilor preneoplazice (displazice)

nExista 3 modalitati evolutive: regresia, persistenta (stationarea) si agravarea in continuare pana la neoplasm.

nSchema clasica de evolutie este:

nCIN I CIN II CIN III CIS - cancer invaziv;

nCancerul 'in situ' este atins in aproximativ 10 ani, alti 10 ani ar fi necesari pentru cancer microinvaziv, apoi invaziv.

nSchema evolutiei este insa imprevizibila, atingerea stadiului de carcinom microinvaziv poate fi si de 1 an:

nDeci, chiar CIN I poate evolua spre cancer 'in situ' sau invaziv.

nCIN I in 50% din cazuri dispare spontan.

Tratamentul leziunilor precanceroase

CIN I (displazie usoara)

ntratament antiinflamator local (ovule antiseptice vaginale);

nrepetarea ex. citotumoral si colposcopic;

ndaca leziunea a disparut si examenul citologic este normal, bolnava ramane sub supraveghere, repetandu - se la 3 - 6 luni timp de 1-2 ani examenul cito-tumoral si colposcopia;

ndaca leziunea persista si examenul colposcopic este satisfacator, se va practica electrocauterizare, crioterapie, vaporizare laser CO2, apoi urmarirea sistematica  a leziunii prin controale repetate la 6 luni.

nDaca CIN1 este colposcopic nesatisfacator, se va proceda la excizie diatermica, laser conizatie, cu examen histologic

CIN II (displazie moderata)

nSe va aplica aceeasi metoda distructiva, strict leziunilor exocervicale, bolnava ramane in supraveghere.

nIn CIN I si CIN II cu jonctiunea scuamo-cilindrica neindividualizata bine se practica conizatia.

nCIN III (displazie agravata)

nSe practica conizatia, care este si metoda de diagnostic si de tratament.

nIn displaziile asociate cu hipertrofia colului se recomanda amputatia colului.

nBolnavele cu conizatie si amputatie vor fi urmarite din 6 in 6 luni prin examen cu valve, frotiu cervico-vaginal si colposcopie.

Patologia  colului uterin

nIn raport cu insertia vaginului, colul uterin are doua portiuni (supravaginala si intravaginala).

nAre forma conica si lungimea de 3cm.

nAre un canal cervical si 2 orificii: extern si intern.

nExocolul este acoperit de un epiteliu pavimentos, endocolul este captusit cu un strat de celule cilindrice.

nPrin intermediul peretilor vaginali, colul este anterior in raport cu fundul vezicii urinare, posterior cu rectul si lateral cu partea inferioara a parametrelor (paracolpos) prin care trec arterele vezico-vaginale, venele plexiforme, vasele limfatice si ureterele.

nVascularizatia colului provine din arterele uterine prin ramurile cervico si vezico-vaginale si direct din arterele hipogastrice prin ramurile vaginale lungi.

nLimfaticele - se descriu trei cai:

calea anterioara - care duce limfa in ganglionii iliaci externi;

calea hipogastrica - care duce limfa in ganglionii iliaci interni;

calea posterioara (trunchiul sacrat) - care duce limfa in ganglionii presacrati si promontoriului.

Colul are urmatoarele functii

functia menstruala -permite scurgerea sangelui menstrual;

functia sexuala -excitarea lui creste secretia glandelor endocervicale cat si un reflex de aspiratie;

functia de fecundatie - prin glera sa, cu anumite proprietati ajuta ascensiunea spermatozoizilor si capacitatia lor;

functia de gestatie - colul realizeaza in sarcina un sistem de obstruare mecanic si biochimic a cavitatii uterine;

functia de statica pelvina - colul uterin intervine in statica viscerala pelvina prin raporturile sale cu uterul si vaginul.

Patologia malformativa

Anomaliile sunt in relatie cu perioada in care agentul teratogen a actionat.

nabsenta colului;

nuter didelf (bicorn, bicervical );

ncol septat;

nhipotrofia congenitala a colului;

natrezia colului;

nstenoze ale orificiului intern, extern ale colului.

nAceste anomalii ale colului se intalnesc de obicei asociate cu anomaliile corpului uterin (uter didelf, uter bicon, uter unicon, uter septat, uter comunicant sau uter in H).

nAbsenta uterului, colului si vaginului cu prezenta ovarelor alcatuiesc sindromul Rokitanski-Küster-Hausser