Reabilitarea functiei de automentinere

REABILITAREA FUNCTIEI DE AUTOMENTINERE

'Naturam expellas furca, tamen usque recurret'

Poti alunga natura cu furca, intotdeauna se reintoarce.

Horatiu

nu sunt notiuni de homeostazie a mediului bucal, a partilor moi (ex: fibromucoasa la edentatul total sau partial); importanta salivei

1. Echilibrul morfofunctional dinamic.

Organismul uman se compune din celule, tesuturi, organe si aparate. Distribuirea acestor elemente componente nu este haotica, la intamplare, ci ele sunt grupate in asa fel, incat, prin interdependenta si interactiune reciproca, sa asigure rezistenta optima a intregului organism fata de conditiile variate ale mediului inconjurator.

In conditii normale, corelatiile dintre aceste elemente se gasesc intr-un echilibru biologic perfect, asigurand in acest fel mentinerea atat a elementelor componente, cat si a intregului organism.

Echilibrul lor nu este deci un fenomen static, ci un fenomen dinamic si de aceea il denumim echilibru morfofunctional al organismului. Aceasta insusire a organismului poarta numele de: functia de automentinere, iar in medicina generala se numeste homeostazie. Prin conexiune (legatura) inversa se asigura o interactiune continua intre efect si cauza, corectarea facandu-se, intotdeauna, de la efect la cauza. De exemplu, mentinerea la un nivel relativ constant a temperaturii corpului si al oxigenului din tesuturi, desi valorile acestora pot varia de la un moment la altul; temperatura corpului, in timpul verii si iernii; cantitatea de oxigen, dupa cum organismul se afla in stare de repaus sau de efort fizic marit.

Functia de automentinere se manifesta sub mai multe aspecte - autoaparare, autostimulare si autoreglare printr-un mecanism de autocontrol - cu care ne vom ocupa in continuare.

2. Automentinerea in cadrul aparatului dento-maxilar

Ca si in restul organismului, conexiunea (legatura) inversa joaca un rol deosebit de important si in procesele fiziologice caracteristice ale aparatului dentomaxilar. De exemplu, sectionarea unui aliment- un act motor relativ simplu la prima vedere - nu ar putea fi executata in bune conditii fara mecanismul de corectie permanenta, asigurat pe tot parcursul efectuarii actului prin mijlocirea legaturilor inverse.

Asezarea cu mana a alimentului intre cele doua arcade dentare pentru a fi incizat este un stimul initial al actului de sectionare a alimentului. Ajuns la scoarta cerebrala, acest stimul este urmat de comanda centrilor motorii catre muschii mobilizatori ai mandibulei.

Sectionarea alimentului necesita o miscare foarte precisa a mandibulei, cu o forta musculara dozata pentru realizarea unei anumite presiuni interincizale, cu o anumita viteza, directie si sens. Precizia necesara se obtine prin interventia mai multor grupe de muschi. Unii au o actiune de mentinere a mandibulei intr-o anumita pozitie de propulsie, altii ridica mandibula, deci o actiune sinergica; alt grup de muschi - coboratorii mandibulei - actioneaza antagonist, ca sa franeze tendintele exagerate de ridicare, asigurand astfel o anumita gradatie a sectionarii alimentului. Aceasta interactiune intre muschii ridicatori si coboratori, din care rezulta miscarea de sectionare, nu ar putea fi perfect realizata fara interventia procesului corector al legaturilor inverse.

In cursul miscarii de sectionare - ca rezultat al contractiilor musculare - sistemul nervos este informat in fiecare moment despre pozitia alimentului intre cele doua arcade dentare nu numai datorita sensibilitatii parodontale si dentare, dar si prin gradul de eficienta a contractiilor musculare fata de efortul de sectionare necesar. Daca presiunea de sectionare este prea mica - cu alte cuvinte contractia musculara izometrica este prea redusa, in sensul ca au intrat in functiune prea putine unitati motorii -, va fi necesar sa se adauge interventia altor unitati motorii pentru ca sectionarea sa reuseasca. Iar daca numarul unitatilor motorii in actiune este prea mare, este necesar ca numarul acestora sa fie redus sau sa intervina muschii antagonisti ca sa micsoreze presiunea, incetinind viteza de miscare, ori reducand contractia izometrica. Acesta este un exemplu de autocontrol si autoreglare prin legaturi inverse.

Un alt exemplu de actiune a legaturilor inverse la ADM este modul de functionare a analizorului auditiv la edentatul frontal. Timbrul vocii pacientului lipsit de dintii frontali se modifica. Prin mijlocirea unei comunicari nervoase intre centrii superiori ai scoartei cerebrale si periferie, informatiile percepute de ureche ajung la centrul auditiv situat in lobul temporal. In acest lob, excitatia auditiva este controlata in ceea ce priveste intensitatea si timbrul vocii. Daca se constata ca au intervenit modificari in caracteristicile fonetice ale vocii, sunt comandate variate modificari ale tubului fonetic, urmate de control pe aceeasi cale, pana ce se obtine o articulare care realizeaza caracteristicile vocii anterioare edentatiei.

2.1. Aspecte morfo-mecanice de automentinere a aparatului

dento-maxilar. Principiul planurilor inclinate.

Daca privim functia de automentinere a aparatului dentomaxilar din punct de vedere mecanic, vom vedea ca un aspect important al acestei functii este existenta, in configuratia diferitelor elemente componente, a unor planuri inclinate, datorita carora fortele exercitate asupra acestor elemente sunt descompuse in forte cu directii mai usor de suportat.

Efectele planurilor inclinate din morfologia ADM au fost descrise de WILLAND. Privita din punct de vedere biologic, problema este complexa. Planurile inclinate au, in primul rand, un rol biologic pozitiv in morfologia functionala a ADM. Existenta planurilor inclinate naturale asigura ca diferitele forte biomecanice exercitate asupra tesuturilor si organelor sa actioneze pe directii, care in final, sa duca la echilibrarea lor reciproca.

Vom examina cateva dintre planurile inclinate, avand deosebit interes pentru practician.

1. Convexitatea fetelor vestibulara si orala ale portiunii coronare a dintilor si linia ecuatoriala ale acestor fete, exprima doua dintre cele trei aspecte ale functiei de automentinere, si anume autoapararea si autostimularea tesuturilor parodontale. Supraecuatorial, conturul fetei ocluzale este mai redus decat ecuatorul si faptul ca marginile incizale se inscriu in interiorul ecuatorului contribuie ca presiunea masticatorie sa actioneze in axul longitudinal al dintelui sau cel putin in apropierea acestui ax, astfel infundarea dintelui se produce relativ echilibrat, uniform. Ca urmare, fortele de tractiune si presiune asupra peretilor alveolari si asupra cementului radicular sunt repartizate uniform, cu efecte stimulatoare pentru homeostazie, evitandu-se astfel efectele patologice, inerente repartizarii inegale a acestor forte.  

Subecuatorial, faptul ca circumferinta cervicala este mai redusa decat ecuatorul, ajuta ca alimentele faramitate sa alunece ceva mai departe, sa nu stagneze si sa nu preseze parodontiul marginal, protejand astfel imbolnavirea acestui tesut, atat de sensibil la actiunea mecanica a alimentelor. Pe de alta parte, alimentele faramitate, alunecand pe mucoasa gingivala din apropierea parodontiului marginal, realizeaza un efect de masaj usor, care activeaza schimburile nutritive, stimuleaza vitalitatea acestui tesut.

Figura 1.

Diametrul vestibulo-oral mai redus al fetelor ocluzale fata de diametrul ecuatorial. 1. - diametrul fetei ocluzale; 2. - diametrul ecuatorial.

2. Convexitatile proximale coronare, realizand ariile de contact interdentar, pe de o parte feresc papilele interdentare de actiunea mecanica a alimentelor, iar pe de alta parte ajuta ca presiunile masticatorii, aplicate la un moment dat pe unul sau mai multi dinti, sa fie transmise si pe dintii vecini, distribuind astfel presiunea masticatorie pe o suprafata dentara si osoasa mult mai mare.

Protectia papilei interdentare este asigurata imediat dupa eruptie de santurile interlobare de crestere de pe fata vestibulara a dintilor frontali si premolari, iar mai tarziu, de santurile de descarcare vestibulo-orale de la nivelul molarilor. Acestea dirijeaza alunecarea alimentelor faramitate intr-o directie favorabila papilei interdentare.

Figura 2.

Convexitatile vestibulo-orale ale dintilor si rolul lor de aparare si stimulare. a/. la nivelul dintilor laterali; b/. la nivelul dintilor frontali; c/. rol de aparare in detaliu. (dupa COSTA).

3. Prezenta versantelor cuspidiene la dintii laterali si a inclinatiei fetelor palatinale ale dintilor frontali superiori contribuie ca angrenarea interdentara sa se faca pe pante oblice. Un astfel de contact interdentar descompune presiunile masticatorii verticale in componente oarecum orizontale. In conditii de echilibru general al planurilor inclinate, presiunile descompuse sunt reduse in limite stimulatorii pentru ligamentele alveodentare, cement si peretii alveolari, marind deci capacitatea lor de a rezista acestor presiuni.

Figura 3.

Dintele si ligamentele cemento-alveolare solicitate neechilibrat de forte functionale cu componente orizontale.

4. In timpul masticatiei, portiunea activa a tuturor dintilor este cea meziala, iar faptul ca morfologia acestei portiuni este mai robusta decat aceea a portiunii distale, corelat cu orientarea distalizata a radacinilor, asigura transmiterea presiunilor masticatorii in sau foarte aproape de axul dintelui, nu oblic pe acest ax, si deci feresc tesuturile parodontale de solicitari nefavorabile. Neconcordanta morfologica dintre cele doua elemente - portiunea meziala a coroanei si orientarea radacinii - ar duce la imbolnavirea tesutului parodontal.

Figura 4.

Portiunea meziala activa a coroanei dintilor mai pronuntata si directia de inclinare a radacinilor. l. - fata vestibulara; 2. - sectiunea transversala coronara.

5. Forma generala conica a radacinilor asigura, de asemenea, autoapararea si autostimularea parodontiului, in sensul ca datorita acestei morfologii presiunile si tractiunile exercitate in timpul masticatiei pe peretii cementoalveolari, sunt transmise in mod egal pe acesti pereti, evitandu-se astfel solicitarile inegale. Acest fenomen mecanic nu s-ar produce daca morfologia radacinii ar fi cilindrica, cu o baza apexiana plana, perpendiculara pe axul mare al dintelui.

6. Prezenta mai multor radacini la dintii care functional sunt solicitati mai mult, ofera un foarte important avantaj mecanic, deoarece mareste suprafata de dispersare a presiunilor si a tractiunilor cemento-alveolare si, totodata, largeste poligonul de sustinere al dintelui, asigurand ca directia de actiune a presiunilor masticatorii pe suprafetele ocluzale ale acestor dinti sa se inscrie in limitele unui poligon de sustinere mai mare.

Dispunerea radiara a ligamentelor cemento-alveolare, perpendicular pe suprafata peretilor cemento-alveolari contribuie ca, in urma infundarii simetrice normale (0,1mm) a dintelui in cavitatea alveolara, sub actiunea presiunilor masticatorii, aceste fibre sa se orienteze in planuri inclinate cu o directie alveolo-apexiana, formand un dispozitiv de sustinere al dintelui foarte asemanator hamacului. In acest fel, pe de o parte, presiunile exercitate asupra peretilor alveolari sunt amortizate in limite fiziologice, iar pe de alta parte, tractiunile asupra peretilor cemento-alveolari, provocate de infundarea dintelui, prin intermediul ligamentelor, sunt reduse - datorita orientarii lor functionale in plan oblic fata de acesti pereti - evitandu-se astfel mobilizarea si pierderea dintelui. In aceste conditii, infundarea dintelui produce o vasoconstrictie urmata de vasodilatatie, care repetate, exercita o actiune stimulatoare asupra homeostaziei tesuturilor parodontale.

Figura 5.

Suprafata parodontala marita prin divizarea radacinii. Directia de solicitare functionala a molarilor superiori corespunde radacinii palatinale voluminoase, inclinata palatinal.

7. Inclinarea orala a molarilor inferiori si inclinarea vestibualra a molarilor superiori sunt forme morfologice de automentinere si autostimulare. Ele contribuie ca presiunile masticatorii produse in cursul miscarilor de adductie ale mandibulei sa se exercite in directia axului lung al acestor dinti.

Aceeasi miscare de adductie a contribuit la conformarea morfologica mai robusta si cu orientare palatinala a radacinilor orale ale molarilor superiori, si a cuspizilor lor palatini, iar necesitatea neutralizarii efectului basculant vestibulo-apexian a impus ca latimea mezio-distala a radacinilor vestibulare sa fie mai mare decat latimea lor vestibulo-palatinala.

Figura 6.

Orientarea oblica a proceselor alveolare si a pozitionarii dintilor.

A-Á - convergent la maxilar; B - B' - divergent la mandibula.

8. Inaltimea ocluzala normala a dintilor protejeaza suprafata articulara craniana si in general cavitatea glenoida de presiunile exagerate nefiziologice transmise de condilul mandibular. In afara de inaltimea ocluzala, in protejarea tuberculului articular si a cavitatii glenoide intervin insa si factorii musculari.

Figura 7

a./ relatia intermaxilara centrica mentinuta prin integritatea arcadelor dentare. Condilul in portiunea distala a tuberculului articular. b/. relatia intermaxilara excentrica cu condilul distalizat; ocluzia coborata, din cauza edentatiei partiale si vestibularizarea frontalilor superiori.

9. Morfologia, vestibular largita si oral ingustata, a dintilor frontali inferiori si alinierea lor in forma de arc de bolta, apara parodontiul acestor dinti de presiunile venite dinspre vestibul catre lingual.

Figura 8.

Alinierea dintilor frontali inferiori in forma de arc de bolta.

Curbele de ocluzie sagitala si transversala de asemenea protejeaza si stimuleaza parodontiul dintilor. Curba sagitala protejeaza parodontiul dintilor frontali, iar cea transversala, parodontiul dintilor laterali.

Figura 9.

a/. curba de compensatie sagitala von SPEE; 

b/. curba de compensatie transversala WILSON.

11. Inclinarea suprafetelor articulare, osoase, meniscale in nomina anatomica moderna se spune disc articular in loc de menisc, fosa mandibulara in loc de cavitate glenoida, capsulare si ligamentare - ca efect functional al reliefului ocluzal, corelata cu inclinarea pantelor orale ale incisivilor superiori si cu fatetele cuspidiene de propulsie ale dintilor laterali, protejeaza totalitatea tesuturilor parodontale de presiunile nefavorabile.

Figura

Planuri inclinate ale articulatiei temporo-mandibulare. O = osoase; m = meniscale - discale; l = capsulare.

Inclinarea pantei tuberculare nu permite frecari interdentare cu componente orizontale peste limitele fiziologice de rezistenta si adaptare, silind mandibula ca, o data cu miscarea de propulsie sau de lateropulsie, sa faca o miscare de coborare, protejand astfel parodontiul.

12. Muschii mobilizatori ai mandibulei, prin directia si sensul actiunii diferitelor fascicule musculare, si mai ales, prin efectul de cuplu dintre fibrele paralele ale fascicolui superior al pterigodianului extern si pantecele anterior al digastricului, pe de o parte, si fascicolul inferior al pterigoidianului extern si pantecele posterior al digastricului, pe de alta parte, formand planuri inclinate, completeaza si desavarsesc apararea suprafetelor articulare si totodata a parodontiului. Contractia izolata a fibrelor posterioare ale temporalului - in fapt posibila - si existenta pantei tuberculului articular indeplinesc acelasi rol protector in cursul miscarii de revenire a mandibulei dintr-o ocluzie excentrica, intr-una centrica.

Figura 11. Planuri si directii musculare inclinate.

Cand aceste elemente morfofunctionale nu reusesc totusi sa protejeze suficient suprafetele articulare, le vine in ajutor elasticitatea meniscului discului articular, care reduce excesul de presiuni nefavorabile, in limite cu efect stimulator

13. La functia de automentinere contribuie, intr-o mare masura, si muschii orofaciali si cei ai limbii, prin actiunea lor de aparare si de stimulare a tesuturilor dentare. Mucoasa buzelor si a obrajilor, datorita contractiei muschiului orbicular, al buzelor si a tuturor muschilor care patrund in orbicular, inclusiv buccinatorul, freaca suprafetele vestibulare ale dintilor si parodontiul marginal, curatindu-le de resturile alimentare, care prin stagnare si fermentare, ar putea duce la imbolnavirea parodontiului. Un rol similar este indeplinit, pe fata orala a arcadelor dentare, de muschii limbii. In acelasi timp, actiunea exercitata de acesti muschi pe fetele vestibulare, respectiv orale, ale dintilor aplica asupra lor presiuni orizontale reduse, care stimuleaza si consolideaza aceste tesuturi, iar sensul contrar al presiunilor reciproce, dintre dinti si muschi, contribuie la pozitionarea si inclinarea optima a dintilor pe arcade. Cred ca ar trebui spus ceva de zona neutrala.

Figura 12

Actiunea fortelor functionale oro-faciale asupra pozitionarii dintilor. A = zona de actiune a muschilor buzelor si obrazului; B = zona de actiune a limbii; C = zona solicitata in cursul masticatiei; D = zona de actiune a fortelor incizale. (dupa COSTA)

2.2. Automentinerea prin forte de sens contrar.

Teoria lui LERICHE:

Forte functionale si de rezistenta.

Fortele cu actiuni de sensuri contrarii, produse in timpul masticatiei, joaca un rol important in asigurarea functiei de automentinere a ADM.

LERICHE imparte fortele declansate in timpul masticatiei in doua grupuri, dupa efectul si rolul lor biologic: functionale si de rezistenta. Primul grup de forte au tendinta sa disloce dintii din alveolele lor. Al doilea grup de forte se opun actiunii de dislocare, exercitata de fortele din primul grup, contribuind astfel ca dintii sa-si mentina pozitia, iar in cazul in care au fost usor mobilizati fiziologic, sa-i readuca in pozitia initiala. Efectul acestui antagonism este denumit de Leriche statica dentara, iar in stomatologie primeste denumirea de statica dento-parodontala.

Echilibrul dintre cele doua grupe de forte se intrerupe ori de cate ori actiunea unuia dintre aceste grupe devine, in mod cronic, mai intensa sau mai redusa in raport cu actiunea celuilalt grup.

Obiectivul principal, obligatoriu, al tuturor tratamentelor de reabilitare protetica este de a restabili echilibrul dintre aceste doua grupuri de forte ori de cate ori se constata ca s-a intrerupt. Medicul stomatolog este in masura sa realizeze echilibrarea staticii dento-parodontale, numai daca cunoaste legile acestei statici si stie sa le aplice clinic cu ocazia elaborarii si executarii diferitelor tratamente.

Fortele functionale. Fortele functionale sunt generate prin actiunea muschilor ridicatori ai mandibulei. Cele mai importante sunt cele declansate in timpul masticatiei, dispraxiilor, parapraxiilor. In prezent se stie ca fortele functionale actioneaza intermitent si cu intensitati variabile, corespunzator cu fazele de masticatie, natura si consistenta alimentelor masticate si cu varsta, obiceiurile si starile patologice ale pacientului.

In variabilitatea actiunii fortelor functionale intervin insa si alti factori: caracterul reflex sau voluntar al declansarii fortelor, in ultimul caz fortele generate putand atinge valori foarte mari; directia in care aceste forte solicita tesuturile dentoparodontale - oblica sau perpendiculara - pe axul lung al dintilor.

Fortele de rezistenta. Existenta fortelor de rezistenta este incontestabila. Ea a fost confirmata de observatiile clinice si cercetarile stiintifice, ca singura explicatie a faptului, ca in ciuda actiunii de dislocare a dintilor exercitata de fortele functionale de masticatie sau de alte acte functionale, echilibrul dentoparodontal se mentine timp de decenii. S-a dovedit existenta unei rezistente sau reactivitati biologice individuale variabile.

Fortele de rezistenta sunt in general considerate forte pasive, in sensul ca actiunea lor nu este vizibila. Nu toate fortele de rezistenta pot fi considerate pasive, ci unele dintre ele sunt active, avand o actiune vizibila. Fortele pasive isi datoreaza actiunea anumitor aspecte exclusiv morfologice (pozitia si inclinarea planurilor), pe cand cele active sunt manifestarile unor procese biologice (extruzii, egresii, proximalizari).

Fortele de rezistenta pasive: sunt generate de morfologia tuturor structurilor ce compun aparatul dentomaxilar. In evolutia filogenetica acest aparat s-a adaptat morfologic, astfel incat sa reziste fortelor functionale exercitate asupra lui. Ante a realizat tabele cu valoarea suprafetelor dentare, care pot fi cuantificate cand se realizeaza planul protetic pentru PPF si PPMS (dupa topografia si valoarea protetica a dintilor)

Aspectele morfologice cele mai caracteristice ale acestui proces de adaptare sunt diferitele planuri inclinate din configuratia dintilor, arcadelor dentare, ATM etc. In afara de acestea exista si altele:

1. Bratul de parghie radicular al fiecarui dinte are o lungime mai mare decat inaltimea coroanei. In acest fel bratul de parghie radicular poate rezista mai bine solicitarilor fiziologice de masticatie normala transmise de coroana.

2. Asimetria morfologica a radacinilor - sub forma de aplatizari, curburi, depresiuni - ajuta dintele sa se opuna fortelor care ar avea tendinta sa-l roteasca.

3. La molari s-au format si alte elemente morfologice de stabilizare, cum sunt: divizarea radacinii in doua (la molarii inferiori) si divergenta acestor radacini. La molarii superiori, aceasta divergenta in forma de trepied le mareste baza de sustinere, care devine triunghi. La molarii inferiori, distanta interapexiana este mai redusa; in schimb, lungimea radacinilor si grosimea orala si vestibulara a peretilor alveolari sunt mai mari.

Figura 13.

Forma de trepied a radacinilor molarilor superiori si reducerea marimii trepiedului catre distal. ( dupa COSTA)

4. Septul alveolar interradicular, care ofera dintelui un sprijin in forma de sa, si mularea fidela a peretilor alveolari fata de peretii radiculari, in ciuda disimetriilor radiculare, sunt de asemenea elemente morfologice cu rol de rezistenta pasiva.

Figura 14.

Reprezentarea schematica a elementelor morfologice de stabilizare la molarii inferiori care compenseaza distanta redusa interapexiana (d). a=lungimea radacinii; b=septul osos interradicular in forma de sa; c=distalizarea radacinilor.

5. La aceste elemente de rezistenta pasiva se adauga contactele interdentare proximale, si datorita acestor contacte, "presarea" fiziologica reciproca dintre dintii aceleiasi arcade, in momentul cand sunt solicitati functional. Aceasta "presare fiziologica" consolideaza arcadele dentare.

Din cele aratate, rezulta ca principiul planurilor inclinate - in ce priveste morfologia coronara si radiculara a dintilor, morfologia arcadelor dentare cu planuri ocluzale curbe si conformatia ATM - este in mare masura expresia fortelor de rezistenta pasiva.

Fortele de rezistenta active se deosebesc fundamental de fortele functionale sub aspectul controlului exercitat asupra lor de scoarta cerebrala. Fortele functionale sunt de natura motorie, putand fi hipo- sau hiperactive voluntar; actiunea lor poate fi deci dozata constient intre limite foarte largi. Fortele de rezistenta active, desi sunt tot procese biologice, nu pot fi dozate voluntar, ele continuand sa actioneze si cand inceteaza solicitarea fortelor functionale ca urmare a lipsei antagonistilor. Actiunea lor este totusi evidenta si clinic observabila. Ea este mai putin vizibila la indivizii cu arcade dentare integre, manifestandu-se prin asa-numita "eruptie pasiva", pentru compensarea abraziunii.

Este mult mai vizibila la arcadele partial edentate, manifestandu-se prin extruzia dintilor antagonisti si proximalizarea dintilor vecini cu bresa de edentatie. Observatiile clinice arata, ca in caz de edentatie, aceste efecte pot duce frecvent la fenomene de proximalizare, de extruzie sau migari dentare accentuate. In edentatiile extinse, fenomenul de extruzie este adesea atat de accentuat, incat fetele ocluzale ale dintilor pot ajunge in contact cu mucoasa crestei edentate antagoniste.

Figura 15.

Dezechilibrarea planului de ocluzie prin extruzie, proximalizare sau inclinare.

Toate aceste fenomene sunt efectele, si nu mecanismul extruziei sau al egresiei. Ele releva insa un fapt cert, si anume, ca fortele reactionale sunt active, si nu pasive, iar in starea de arcade integre ele sunt latente, devenind aparente abia dupa edentatie. In consecinta, aceste forte actioneaza in permanenta: la arcadele integre, pentru a mentine echilibrul, iar la arcadele intrerupte, pentru a produce un dezechilibru mecanic initial, transformandu-l in dezechilibru functional.

In cursul extruziei, peretii alveolari insotesc fidel peretii radiculari, micsorand progresiv, paralel cu accentuarea extruziei, cavitatea lojii alveolare.

Aspecte de automentinere la nivelul parodontiului. Analiza morfologiei si a functiei parodontiului in lumina celor aratate, in legatura cu fortele de rezistenta, ilustreaza foarte bine cele trei aspecte ale functiei de automentinere: autoaparare, autostimulare si autoreglare.

Fortele functionale exercitate in timpul masticatiei, deglutitiei, dispraxiilor, parapraxiilor, (de ex. scrasnirii dintilor) etc. actioneaza asupra dintilor, iar dintii le transmit parodontiului. In cazul unor arcade dentare integre, aceste forte infunda dintii relativ uniform, echilibrat, in alveolele dentare.

In urma infundarii dintelui, forta functionala se divide in doua componente cu sensuri contrarii: o componenta de presiune transmisa asupra peretilor cemento-alveolari prin intermediul lichidului interstitial, si o componenta de tractiune, transmisa asupra acelorasi pereti, dar exercitata de ligamentele alveolodentare. Cantitativ, aceste componente sunt egale. Efectele lor se manifesta insa diferit. Datorita legii hidrostatice a transmiterii uniforme a presiunii printr-un lichid, presiunea - oricat de mare sau mica ar fi si indiferent daca este aplicata sau nu pe axul lung al dintelui - se repartizeaza egal asupra peretilor cementoalveolari. Dar tractiunea se repartizeaza egal numai daca fortele functionale sunt aplicate in axul lung al dintelui sau in imediata lui apropiere. Intr-o astfel de situatie, presiunea si tractiunea exercitata asupra peretilor cementoalveolari sunt egale in toate punctele - microzonele- acestor pereti. Fiind de sensuri contrarii, ele se anihileaza reciproc, iar rezultatul este ca nu se produc nici liza osoasa (ca efect normal al presiunii fara tractiune echivalenta) si nici apozitie osoasa (ca efect normal al tractiunii fara presiune echivalenta). Iata deci un aspect de autoaparare ale tesuturilor parodontale, in urma infundarii dintelui.

Dar, in afara de acest rezultat de echilibrare a componentelor fortei functionale, infundarea si revenirea intermitenta si uniforma a dintelui, duc la comprimarea repetata de foarte scurta durata a vaselor, urmata de vasodilatatie, deci la activarea circualtiei sanguine, insotita de intensificarea schimburilor nutritive din tesuturile parodontale si de asigurarea unei troficitati mai eficiente a acestor tesuturi. Acesta este un aspect de autostimulare.

Daca apar noi conditii care cer modificari "fine" ale pozitionarii dintelui, atunci, datorita usoarei dezechilibrari a mecanismului presiune-tractiune, se produc in anumite zone ale peretilor alveolodentari usoare lize, iar in alte zone, usoare apozitii, care schimba directia alveolei, astfel incat infundarea dintelui devine iarasi uniforma, cu presiuni si tractiuni egale si deci fara mobilizarea patologica a dintelui. Iata un aspect de autoreglare.

Asadar, in astfel de situatii solicitarile fortelor functionale ramanand intre limitele potentialului de reactie biologica, nu apar parodontopatii. Dar, daca aceste limite sunt depasite, dintr-o cauza naturala sau artificiala care modifica simtitor planurile morfologice naturale - o carie cu pierderea contactului interdentar, o obturatie in exces, o edentatie, o lucrare protetica realizata cu planuri diferite de cele naturale etc. - atunci dintii nu mai sunt solicitati de fortele functionale in, sau foarte aproape de axele lor longitudinale, ci oblic, deci dintii nu se mai infunda uniform in alveola. In aceste cazuri, dezechilibrul dintre presiunile si tractiunile asupra peretilor alveolodentari, nemaiputand fi remediat in mod natural, se permanentizeaza. Fenomenele de liza osoasa, de pe peretii presati fara tractiune echivalenta, si de apozitie ososasa, de pe peretii tractionati fara presiune echivalenta, continua in lant, agravand tot mai mult dezechilibrul infundarii, urmata de fenomene patologice la nivelul parodontiului, dintre care primul simptom este aparitia de inflamatii in anumite zone ale acestor tesuturi, si mai tarziu, mobilitatea dintelui.

2.3. Mecanismul echilibrant al fortelor de rezistenta

Dintele, privit ca o pargie de gradul al II-lea, are o zona de rezistenta, al carei centru (punct de rezistenta) se gaseste intre punctul de sprijin - fundul alveolei - si punctul de aplicare a fortei, situat pe relieful ocluzal al dintelui.

Punctul de sprijin se gaseste deci in 1/3 apicala a alveolei, unde tesutul osos este suficient de gros; putem spune ca este partea cea mai groasa a lojii alveolare. Zona de rezistenta cuprinde toata portiunea dintre punctul de sprijin si rebordul alveolar, iar centrul, respectiv punctul ei de rezistenta, se gaseste in regiunea apicala a alveolei. Aceasta zona suporta intreaga solicitare mecanica a fortelor functionale, fie a celor masticatorii, fie a celor de frecare interdentara voluntara, sau cauzate de bruxism. Sub actiunea fortelor declansate in cursul fazelor stereotipice de masticatie, dintii solicitati fac o mica inclinare vestibulara sau orala datorita mobilitatii lor fiziologice permise de caracterul elastic al articulatiei dintre dinte si alveola. Punctul de rezistenta fiind in apropierea apexului, si nu in apex. Teoretic rezulta ca dintele face o deplasare atat la nivel cervical, cat si la nivelul apexului. Deplasarile celor doua zone - cervicala si apexiana - se fac in sens contrar, dar mai accentuat in regiunea cervicala decat in cea apexiana, din cauza inegalitatii dintre bratul de parghie al fortei functionale si cel al fortelor de opunere. Aceasta inegalitate - ca in orice parghie de gradul al II-lea - contribuie ca dintele sa se poata opune solicitarilor functionale cu un efort mai mic, stiut fiind ca intr-un astfel de tip de parghie raportul dintre forta si opunerea la forta este invers proportional cu raportul dintre bratele parghiei.

Desi aceasta deplasare se repeta de mii de ori pe zi, atat in sens vestibular, cat si oral, totusi in cazul arcadelor normale si integre dintii raman la locul lor, chiar mai multe decenii, ceea ce dovedeste eficacitatea actiunii fortelor de rezistenta ale intregului complex morfologic dento-parodontal.

Cum morfologia si modul de angrenare interdentara a dintilor frontali - dinti monocuspidati - se deosebesc de morfologia si modul de angrenare a dintilor laterali - dintii cuspidati - tot astfel si fortele functionale de rezistenta in actiune pe aceste grupuri de dinti se comporta diferit.

2.4. Fortele functionale si de rezistenta in actiune la

grupul dintilor frontali superiori

Incisivii avand rolul de a sectiona alimentul iar caninii de a sfasia, realizarea acestei faze de masticatie se face la majoritatea tipurilor de ocluzie prin forfecare. Alimentul este forfecat intre fata palatinala a dintilor frontali superiori si marginea incizala a dintilor frontali inferiori.

Forta functionala de forfecare exercitata de dintii frontali inferiori actioneaza pe o directie oblica, cu inclinatie dinspre oral catre vestibular.

Daca ne imaginam un ax virtual trecand prin punctul de sprijin al unui incisiv superior, perpendicular pe axul longitudinal al radacinii, dintele va avea in cursul forfecarii tendinta sa pivoteze in jurul acestui ax.

Pentru a face fata acestei tendinte de pivotare, osul alveolar trebuie sa dispuna, in zona deasupra coletului - mai ales in dreptul rebordului alveolovestibular - si in zona apicala orala, de o rezistenta suficienta ca sa se poata opune fortelor de vestibularizare la nivelul rebordului alveolar si fortelor de oralizare a apexului.

Daca portiunile radacinilor dedesubtul si deasupra punctului de rezistenta ar avea lungimi egale, fortele care tind sa oralizeze portiunea apicala, ar neutraliza fortele care tind sa vestibularizeze portiunea cervicala. Cum insa in fapt cele doua portiuni sunt de lungimi inegale - lungimea portiunii cervicale fiind mai mare decat lungimea portiunii apicale - fortele de oralizare ale apexului vor fi mai reduse decat cele de vestibularizare ale portiunii cervicale (principiul bratelor parghiei). Dar zona de rezistenta alveolara periapicala este mai puternica decat zona rebordului alveolar, asa ca in aceasta ultima zona forta functionala ar putea declansa un efect de dezechilibrare, manifestat sub forma de resorbtie osoasa. Se produce largirea in dreptul fetei vestibulare a rebordului alveolar, mobilizarea si apoi pierderea dintilor, ca urmare a unui proces de imbolnavire parodontala. Acest efect de dezechilibrare s-ar produce daca ar interveni un factor de franare a presiunilor nefavorabile exercitate de fortele functionale.

In cazul arcadelor dentare echilibrate, factorul de franare este contactul ocluzal la nivelul ultimilor molari, si uneori - mai rar - contactele ocluzale multiple molare si premolare. Aceste contacte blocheaza actiunea agresiva a fortelor functionale asupra dintilor frontali superiori, datorita fatetelor cuspidiene de propulsie, si mai ales, curburii sagitale de ocluzie. Forta de rezistenta generata de curbura sagitala de ocluzie apara deci tesuturile parodontale ale dintilor frontali superiori, obligand fortele functionale sa nu depaseasca limitele unor presiuni stimulatorii pentru rezistenta tesuturilor respective.

2.5. Fortele functionale si de rezistenta in actiune la

grupul dintilor frontali inferiori

In timpul sectionarii prin forfecare a alimentelor, fortele functionale actioneaza asupra dintilor frontali inferiori intr-un sens contrar sensului de actiune exercitata asupra frontalilor superiori. Deoarece directia de implantare a frontalilor inferiori este diferita de cea a frontalilor superiori, punctul de aplicare a fortelor functionale este de asemenea diferit, si anume pe marginea incizala si in axul lung al acestor dinti.

Fortele functionale actionand in acest mod provoaca infundarea echilibrata a dintilor in alveola, fenomen fiziologic cu efecte stimulatoare asupra tesutului parodontal.

Pentru ca infundarea sa se produca numai in limite fiziologice, contactul interdentar la molari blocheaza la un moment dat presiunile, impiedicandu-le sa devina patogene.

In timpul fazei de sectionare prin forfecare, frontalii inferiori pot insa primi si presiuni intr-o directie diferita fata de cea a axului lung al acestor dinti, si anume in directie oblica de sus in jos si dinspre vestibul spre lingual. Morfologia in forma de dalta a frontalilor inferiori si structura osoasa spongioasa a rebordului alveolar oral la indivizii cu supraocluzie normala sunt elemente cu capacitate adaptativa, care apara tesuturile parodondale respective de efectul patogen al unor astfel de presiuni.

In concluzie rezulta deci ca factorul cel mai important in mentinerea echilibrului fortelor in actiune asupra frontalilor superiori si inferiori este contactul intermolar distal. Lipsa sau pierderea acestui contact duce la solicitari supraliminare ale parodontiului dintilor frontali si la coborarea ocluziei, urmate de migrari dentare, de mobilizarea si apoi de pierderea dintilor. De aceea, in toate tratamentele de protetica dentara, parodontologice si ortodontice, respectarea si restabilirea contactelor intermolare reprezinta un imperativ care nu trebuie neglijat.

2.6. Fortele functionale si de rezistenta in actiune la

grupul dintilor laterali

Fortele functionale exercitate in cursul masticatiei pe grupul dintilor laterali actioneaza cu o rezultanta care coincide cu axele lungi ale acestor dinti, datorita faptului ca aceste forte apar in timpul miscarilor de adductie ale mandibulei.

Efectul de neutralizare, posibil numai gratie morfologiei cuspidate in sens transversal a dintilor laterali, apara tesuturile parodontale ale dintilor laterali si de aceea il denumim rezistenta pasiva transversala a dintilor laterali.

Dintii laterali au insa un dublu rol in asigurarea rezistentei pasive a arcadelor dentare: un rol de proprie aparare si un rol de aparare a dintilor frontali. Apararea dintilor frontali se realizeaza prin multicuspidarea sagitala a dintilor laterali luati in grup.

Datorita acestei multicuspidari de grup in sens sagital, angrenajul intercuspidian al dintilor, cand arcadele se afla in ocluzie centrica, devine in ocluzie propulsiva un contact cuspidian "cap-la-cap", care fereste ca, in cursul revenirii in pozitie de ocluzie centrica, dintii frontali inferiori sa actioneze nefavorabil asupra parodontiului dintilor frontali superiori. Aceasta morfologie multicuspidata in sens sagital al dintilor laterali, cu rol de aparare a parodontiului dintilor frontali, o denumim rezistenta pasiva sagitala a dintilor laterali.

O astfel de rezistenta pasiva dubla - transversala si sagitala - se gaseste la indivizii cu arcade dentare integre, perfecte din punct de vedere morfologic si fiziologic. Asemenea situatii, considerate ideale, se pot intalni rar in practica; totusi, un mare numar de indivizi prezinta conditii morfofiziologice care asigura numai o rezistenta pasiva transversala; uneori, ambele rezistente pasive - transversala si sagitala - sunt insuficiente.

Pierderea dintilor creaza conditii morfofunctionale modificate, care, pe langa o dezechilibrare mecanica primara, duc in timp si la un dezechilibru functional, numit si disfunctie cranio-mandibulara. Aceasta disfunctie va fi cu atat mai intensa, cu cat durata edentatiei a fost mai lunga si deci a permis fortelor de rezistenta activa sa actioneze un timp mai indelungat, provocand migrari si extruzii din ce in ce mai accentuate.

In tratamentele protetice, solicitarea maxima se adreseaza dintilor care limiteaza bresa de edentatie, atat in cazul tratamentelor prin RPF, cat si al tratamentelor realizate cu proteze mobile.

Dintii marginali, prin insasi prezenta bresei de edentatie, au pierdut fiecare cate un punct de contact proximal. In cazul in care edentatia persista mult timp, ei vor pierde si al doilea punct de contact proximal, cel cu dintele vecin.

Cand la aceste efecte se mai adauga si cele cauzate de elemente protetice gresit concepute, solicitarea peretilor alveolari va fi si mai mare, ceea ce va duce la resorbtii alveolare foarte accentuate. Gasirea - in orice situatie - a acestor mijloace protetice de reabilitare constituie aspectul medical al tratamentelor stomatologice. De exemplu, realizarea unei RPF totale cu efect stabilizator nu este altceva decat o solutie protetica prin care se mareste rezistenta pasiva a unor dinti izolati de pe arcada.

3. Fortele functionale care pot suprasolicita rezistenta

activa si pasiva a tesuturilor dento-parodontale

Intensitatea fortei masticatorii cu arcadele dentare integre, ramane in timpul vietii relativ aceeasi, bineinteles cu variatiile individuale corespunzatoare fazelor de masticatie si gradului de consistenta a alimentului.

Presiunile exercitate de forta masticatorie actioneaza pe suprafata grupului de dinti activi, stiut fiind ca omul nu mananca niciodata pe intreaga suprafata a arcadelor dentare.

Dat fiind ca in urma edentatiei, o data cu disparitia dintilor si reducerea consecutiva a suprafetei ocluzale de aplicare a presiunilor masticatorii, se reduce si suprafata parodontala, care primeste aceste presiuni, rezulta ca si fortele de rezistenta ale grupului de dinti se reduc, iar parodontiul dintilor restanti este supus la o suprasarcina. Apare deci un fenomen de suprasolicitare parodontala care duce la traumatizarea acestui tesut, iar in cazul in care nu se iau la timp masuri corecte de remediere, el poate provoca mobilizarea si pierderea dintilor. Pericolul mobilizarii dintilor va progresa in raport invers de numarul dintilor restanti din grupul respectiv.

Prin protezare se poate corecta - reduce - fenomenul de suprasolicitare parodontala, marind fortele de rezistenta ale grupului de dinti deficitari. Marirea rezistentei parodontale este unul din scopurile tratamentului corect al edentatiei. O protezare conceputa si realizata incorect nu numai ca nu va obtine marirea rezistentei, dar va agrava suprasolicitarea functionala a fortelor de rezistenta, reduse in urma edentatiei. Pentru a intelege mai bine aceasta situatie, este necesar sa precizam ce se intelege prin suprafata de aplicare a fortei masticatorii.

In mod simplist s-ar putea intelege ca numai suprafata ocluzala a dintelui este implicata; in realitate insa, presiunile masticatorii sunt transmise - prin intermediul suprafetei ocluzale - suprafetei parodontale a dintelui.

Deci, prin suprafata de aplicare a fortei masticatorii trebuie sa intelegem atat suprafata ocluzala, cat si suprafata parodontala a dintelui solicitat. De aceea, in literatura de specialitate se vorbeste despre unitatea dento- parodontala si nu simplist doar despre dinte. Cu cat suprafata parodontala este mai mare - deci implantarea dintilor este mai puternica - si cu cat suprafata ocluzala este mai mica, cu atat forta de rezistenta este mai mare. Asadar, forta de rezistenta varieaza direct proportional cu suprafata parodontala si invers proportional cu suprafata ocluzala. Prin tratamente protetice se poate reface suprafata ocluzala pierduta prin edentatie, dar nu si suprafata parodontala a dintilor pierduti. Daca protezarea se limiteaza la restaurarea suprafetei ocluzale pierdute, disproportia dintre fortele de rezistenta ale dintilor-stalpi si forta masticatorie aplicata pe ei se accentueaza: rezistenta acestor dinti este mult mai amenintata decat inainte de protezare.

Pentru a micsora acest pericol este necesar, pe de o parte, ca suprafata ocluzala restaurata sa fie mai redusa, iar pe de alta parte, sa marim suprafata parodontala care primeste fortele masticatorii aplicate pe dintii stalpi. Pentru restaurarile PPF, va trebui sa confere un echilibru intre inaltimea coroanelor si marimea radacinii (cel putin egalitate de marimi, daca nu rezistenta radiculara mai mare).

Reducerea suprafetei ocluzale restaurate este posibila numai in sens vestibulo-oral, ceea ce inseamna fete ocluzale cat mai inguste. Marirea suprafetei parodontale a dintilor-stalpi se poate realiza incluzand in protezare, pe langa dintii care limiteaza bresa, si alti dinti, si anume dintii vecini. Procedand in acest fel, ne apropiem de o echilibrare mai buna a fortelor masticatorii cu fortele de rezistenta, deoarece cream un raport mai favorabil intre suprafata parodontala de rezistenta si suprafata ocluzala de aplicare a fortelor masticatorii.

Daca aceasta conceptie pare depasita in cazul unui parodontiu sanatos sau tratat profesional, in cazul RPF pe implante nu trebuie neglijata.

Totodata, stiind ca presiunile in axul dintilor sunt stimulatoare pentru tesuturile parodontale, pe cand cele oblice sau perpendiculare pe acest ax sunt nocive, este absolut necesar ca suprafata ocluzala restaurata sa fie conformata in asa fel, incat sa nu permita aparitia componentelor orizontale ale fortei masticatorii. In consecinta, se impune realizarea unor pante cuspidiene cat mai line, dar totusi eficace pentru masticatie. In afara de aceasta, dintii artificiali trebuie aranjati ori de cate ori este posibil in line dreapta cu dintii-stalpi, pentru ca in acest fel suprafetele lor ocluzale sa se inscrie in interiorul poligonului de sustinere si deci fortele functionale aplicate asupra lor sa nu dea componente orizontale.

Daca totusi acest aranjament nu este posibil - cum se intampla in protezarile pe portiunile curbe ale arcadelor dentare - este necesar sa includem in protezare - in afara de dintii stalpi - si alti dinti vecini, marind in acest fel poligonul de sustinere. Respectand aceste principii, marim ambele componente ale fortelor de rezistenta - active si pasive - si in acest fel impidicam tendinta de dislocare a dintilor.

Prin faptul ca odata cu restaurarea suprafetelor ocluzale ale dintilor lipsa se refac si punctele de contact proximale pierdute prin edentatie, se impiedica atat proximalizarea dintilor restanti, cat si extruzia dintilor antagonisti, ceea ce inseamna ca fortele de rezistenta activa nu se mai pot manifesta patologic si deci realizam un echilibru intre fortele functionale de masticatie si fortele de rezistenta activa.

Datorita restaurarii suprafetelor ocluzale de masticatie ale arcadelor dentare in armonie cu suprafata parodontala, eliminandu-se posibilitatea unei actiuni nocive prin componentele orizontale ale fortelor functionale, se mareste rezistenta pasiva fata de aceste forte.

In concluzie: Functia de automentinere trebuie sa se desfasoare atat in cadrul ADM integru, normal, la un om sanatos, dar si in cadrul unui ADM al carui echilibru biologic si morfologic a fost refacut prin diferite piese protetice.

Pe langa medicul stomatolog, tehnicianul dentar are datoria sa stapaneasca procedeele de reabilitare protetica a ADM, astfel incat autoapararea, autostimularea si autoreglarea sa functioneze si atunci cand o serie de componente ale ADM sunt artificiale.

In acest sens, realizarea oricarei lucrari protetice trebuie sa respecte doua principii fundamentale:

1. Echilibrarea actiunii fortelor de rezistenta activa cu actiunea fortelor functionale.

2. Marirea fortelor de rezistenta pasiva in raport cu intensitatea fortelor functionale in actiune.

Aceasta face parte din caracterul medical al tratamentelor de reabilitare orala in anomaliile dentomaxilare, parodontopatii si edentatii. Restaurarea functiilor de masticatie, fizionomie si fonatie, prezinta o importanta incontestabila, dar daca in realizarea restaurarii acestor functii nu se tine seama, cu consecventa, si de cerintele functiei de automentinere, valoarea acestor tratamente se reduce foarte mult, fara a mai putea fi considereate cu adevarat medicale.

BIBLIOGRAFIE

1. BRATU D. - NUSSBAUM R.:Bazele clinice si tehnice ale protezarii fixe.

Ed. Signata, Timisoara, 2001.

2. BRATU D., IEREMIA L., URAM-TUCULESCU S.; - Bazele clinice si tehnice ale protezarii edentatiei totale. Ed. Imprimeriei de Vest Oradea, 2003.

COSTA E.: Rationamentul medical in practica stomatologica. Ed. Medicala. Bucuresti. 1970.

IONITA S., PETRE A.: Ocluzia dentara. Ed. Didactica si Pedagogica. R.A. Bucuresti. 1998.

MATEKOVITS Gh.: Reabilitarea orala pentru tehnicienii dentari. Ed. Nero-G, Timisoara, 2000;