SINDROMUL INTESTINULUI SCURT

Sindromul intestinului scurt

Definitie: malabsorbtia lichidelor, electrolitilor si a alimentelor, ducand la malnutritie - ca urmare a rezectiei extensive a intestinului subtire.

Cauzele variaza in functie de varsta. La sugar enterocolita necrozanta, volvulusul, atrezia jejunala si ileala, gastroschizisul, peritonita meconiala, sindromul intestinului scurt congenital sau cauze dobandite care au determinat rezectia chirurgicala partiala a intestinului. La copilul mai mare malrotatia cu volvulus consecutiv, boala Crohn, aderentele determinand obstructii intestinale, stricturile, traumatismele, aganglionoza intestinala sunt de luat in discutie.

Fiziopatologie. Sunt declansate:

malabsorbtia prin reducerea marcata a suprafetei de absorbtie a mucoasei intestinale; tranzit intestinal anormal, hipersecretia gastrica acida, dezvoltarea excesiva a bacteriilor, acidoza lactica prin staza, litiaza renourinara datorata malabsorbtiei - in general - si cresterii absorbtiei oxalatilor, calculoza biliara (veziculara, prin perturbarea circulatiei enterohepatice a sarurilor biliare si formarea bilei litogene);

cu timpul se poate produce adaptarea intestinului; creste suprafata de absorbtie prin dilatarea intestinului si hipertrofia vililor; poate aparea o alungire a intestinului; este necesara stimularea continutului luminal pentru cresterea intestinului, cu glutamina, acizi grasi cu lanturi scurte, hormoni trofici si factori de crestere.

Clinic (anamnestic si prin examen direct) se vor nota: modul excretiei scaunelor (numar, volum, consistenta - apoase, abundente, nelegate, cu mucus si/sau cu sange); pierderea sau castigul in greutate, sporul in lungime/inaltime; distensia abdominala si flatulenta; rash perianal uscat, in legatura cu scaunele; dureri osoase; durere abdominala (cu specificarea caracterelor); infectii frecvente; medicamente primite; antecedente chirurgicale (extrem de importante). La examenul fizic: masuratori ale greutatii, lungimii/inaltimii si circumferintei frontooccipitale si cartarea datelor antropometrice; examenul gurii, buzele si pielii (pentru carente vitaminice); examenul abdomenului (cicatrice postoperatorii, distensie, hepatosplenomegalie, garguimente); examenul rectal, inclusiv consistenta scaunului, hemotestul (hemoragii oculte), rash perianal.

Examene paraclinice. Examenele radiografice (tractul gastrointestinal superior, clisma baritata pentru portiunilor inferioare) vor evalua lungimea, calibrul si zonele de intestin ramase.

Tratamentul. Lista medicamentelor folosite este foarte mare si prescrierea lor tine si de optiune, dar si de forma (respectiv, starea bolnavului). Le vom cita: antagonistii H₂-receptorilor (cimetidina, ranitidina, famotidina etc.) micsoreaza hipersecretia gastrica de acid, reducand volumul secretat de stomac, volumele jejunostomiei si pierderilor de sodiu si potasiu - medicamentele antidiareice (codeina, difenoxilat, anticolinergice, loperamid - cu reducerea motilitatii); rasini schimbatoare de ioni (colestiramina - leaga intraluminal acizii biliari); octreotidul reduce secretia gastrica, pancreatica si intestinala; incetineste motilitatea gastrointestinala si fluxul sanguin splanhnic); antibioticele ca Metronidazol, Cotrimoxazol, Vancomicina, Gentamicina (interfereaza hiperdezvoltarea bacteriana; folosire orala); agenti prokinetici (cisaprid, metoclopramid - combat refluxul bilei si pseudoobstructia). Durata tratamentului medicamentos depinde de lungimea si sediul (segmentul) rezecat si modul in care intestinul se adapteaza (cu cat segmentul rezecat este mai mare, cu atat tratamentul va fi mai indelungat). Succesul alimentatiei enterale rezonabil reluate scurteaza durata alimentatiei parenterale. Pierderile de oligoelemente se reduc odata cu adaptarea, dar suplimentarea cu acestea si cu vitamina B12 ramane necesara.

Dieta se poate administra in 4 moduri: oral, terapeutic numai pentru apa si electroliti, enteral si parenteral.

1. Dieta orala este o masura de necesitate pentru bolnavii care nu pot beneficia de nutritie parenterala i.v. sau de alimentatie pe sonda; se recomanda dieta fara lactoza (poate fi bine tolerata) si cu continut redus de oxalati (se previne litiaza oxalica).

2. Perfuzia cu lichide si electroliti este obligatorie initial in faza acuta, imediat dupa rezectie; in faza cronica se practica daca bolnavul este intr-un episod de deshidratare sau are pierderi mari, si - in special - la inceperea alimentatiei enterale.

3. Alimentatia enterala (pe sonda) are succes la bolnavii cu rezectii mai putin extensive; formulele elementale folosite in acest scop nu par sa ofere avantaje.

4. Nutritia parenterala este necesara in faza acuta postoperatorie, mai ales in conditii de ileus paralitic; in faza cronica se practica daca nu poate fi instituita o nutritie enterala pe sonda sau aceasta nu poate fi mentinuta atat cat este necesar. Se administreaza solutii bine echilibrate in ceea ce priveste continutul in proteine, carbohidrati si grasimi; va fi prevenit riscul producerii unor leziuni hepatice, prin evitarea supraalimentatiei, reintroducerea alimentatiei enterale nu prea timpuriu, ciclizarea perfuziei, cand bolnavul s-a stabilizat. Accesul central-venos este necesar pentru ca solutiile sunt concentrate.

Tratament chirurgical/transplant de intestin. Se intervine chirurgical in caz de stricturi, obstructie partiala sau intestin foarte scurt. Interpuneri intestinale (izoperistaltice sau antiperistaltice) pot fi folosite pentru a incetini evacuarea stomacului, face tranzitul intestinal mai lent si creste absorbtia. Procedurile de lungire si subtiere a intestinului maresc suprafata de absorbtie; la bolnavii cu intestin extrem de scurt, dependenti de alimentatia parenterala, transplantul de intestin subtire este o optiune.

Prognosticul depinde de locul si lungimea segmentului rezecat (cu cat segmentul este mai mare, cu atat prognosticul este mai prost). Pierderea valvulei ileocecale inrautateste prognosticul, iar pierderea jejunului si ileonului sunt mai grave decat pierderea colonului. Prelungirea alimentatiei enterale peste limite acceptate este de rau prognostic. Dezvoltarea bolii hepatice este de rau augur (este favorizata de nutritie parenterala). Este marcat imbunatatit de alimentatia parenterala. Nou-nascutii au o mai mare capacitate de adaptare a intestinului. Episoadele recurente severe de sepsis, sangerarea gastrointestinala, boala hepatica progresiva - sunt semne de prognostic infaust.