UMARUL - Notiuni de semiologie

Notiuni de semiologie

vaminarea clinica a articulatiei umarului cuprinde: inspectia, palparea, u-ea sensibilitatii, masuratori si goniometrie.

'ispectia. Poate surprinde la o prima privire aspecte patologice in cazul rmatiilor congenitale : in focomelie bratul si antebratul lipsesc, mana implantandu-se direct la nivelul umarului

in absenta ereditara a claviculelor asociata cu brahicefalie si exoftalmie (disostoza cleido-craniana sau boala Marie-Sainton) reliefurile claviculei lipsesc, fetele laterale ale gatului continuandu- se cu partea superioara a toracelui.

Inspectia regiunii anterioare a umarului incepe la nivelul articulatiei :erno-claviculare unde se poate observa subluxatia sau luxatia acesteia. - poi, urmareste conturul claviculei ale carei modificari pot fi datorate unei -acturi recente sau vechi. O articulatie acromio-claviculara proeminenta roate fi datorata unei disjunctii acromio-claviculare recente sau cronice. Hipotrofia regiunii deltoidiene atrage atentia asupra unei patologii a nervului axilar.

Traumatismele umarului au diferite aspecte: in fracturile extremitatii superioare a humerusului bratul este addus, luxatia scapulo-humerala anterioara genereaza 'umarul in epolet', iar bratul este in abductie de 25° < bratul poate fi addus la torace, dar bratul revine in abductie - semnul abductiei elastice Berger).

In luxatia scapulo-humerala infraglenoidiana (luxatio erecta) bratul este in abductie de peste 90°.

Marirea volumului articulatiei umarului sugereaza un proces inflamator (posttraumatic, tendinita) sau infectios (artrita acuta, osteomielita). Tumefactia cu tegumente palide si lucioase asociata cu prezenta fistulelor este caracteristica tuberculozei umarului (caries carnosa).

Inspectia regiunii posterioare a umarului urmareste forma, dimensiunea ^

si pozitionarea omoplatilor. In boala Sprengel (omoplat supraelevat

congenital) omoplatul de partea bolnava se gaseste deasupra nivelului celuilalt omoplat. Scapula alata apare ca urmare a deficientei sau paraliziei muschiului dintat anterior.

Echimoza pe fata interna a bratului si pe fata antero-externa a toracelui si abdomenului (echimoza Hennequin) insotita de tumefactia regiunii deltoidiene sugereaza o fractura a extremitatii proximale a humerusului.

Palparea. Palparea regiunii antero-laterale a articulatiei umarului pune in evidenta tumefactia articulatiei (artrite infectioase, tendinita calcificanta).

Impastarea articulatiei insotita de limitarea miscarilor este caracteristica osteoartritei tuberculoase (caries fongosa).

Palparea capului humeral prin axila si a 1/3 proximale a humerusului poate pune in evidenta exostozele din aceasta regiune.

Durere la palparea articulatiei acromio-claviculare poate aparea in cazul artrozei acestei articulatii sau a disjunctiilor acromio-claviculare. Daca marginea externa a claviculei se afla deasupra acromionului si se reduce la apasare, dar revine imediat dupa ce este lasata libera aceasta reprezinta semnul 'clapei de pian' si traduce o luxatie acromio-claviculara.

Palparea regiunii subacromiale in momentul miscarii de abductie declanseaza dureri in cazul sindromului de impingement.

Palparea reliefului claviculei depisteaza puncte dureroase in cazul fracturilor acesteia.

Deasemenea palparea omoplatului si a 1/3 proximale a humerusului permit depistarea crepitatiilor (si uneori a solutiei de continuitate) in cazul fracturilor.

Temperatura locala este usor crescuta (subfebrilitate) in cazul osteoartritei tuberculoase, in timp ce temperatura locala mai mare de 37.5° - 38° apare in cazul artritelor infectioase.

Temperatura scade in cazul paraliziilor umarului.

Sensibilitatea umarului si a membrului superior trebuie verificata cu atentie, 6-7% din luxatiile scapulo-humerale insotindu-se de tulburari nervoase.

Articulatia scapulo-humerala, cea mai mobila articulatie din organism, este o enartroza cu 3 grade de libertate la nivelul ei realizandu-se miscari de : antepulsie-retropulsie, abductie-adductie, rotatie externa-rotatie interna si circumductie.

Amplitudinea miscarilor este crescuta prin participarea articulatiilor interscapulo-toracica, sterno-claviculara si acromio-claviculara.

Miscarea de abductie-adductie se executa intr-un plan frontal, in jurul unu: ax ce trece antero-posterior prin partea infero-externa a capului humeral si are amplitudine de 72° pentru fiecare din cele 2 miscari.

Antepulsia si retropulsia se executa in plan sagital, in jurul unui ax ransversal ce trece prin centrul trohiterului si al cavitatii glenoide. -iplitudine: antepulsie 95°, retropulsie 20°.

Rotatia interna si externa se executa in plan transversal, in jurul unui ax rnical ce trece prin capul humerusului si se continua cu axul longitudinal, -jnplitudine: rotatie interna 95°, rotatie externa 80°.

Sindromul de impingement si leziunile coafei rotatorilor

Sindromul de impingement reprezinta comprimarea coafei rotatorilor in ?atiul acromio-humeral in timpul anumitor miscari efectuate in articulatia capulo-humerala.

Spatiul dintre tendoanele subscapularului si al m. supraspinos poarta - -imele de „intervalul rotatorilor').

Muschii rotatori traverseaza spatiul subacromiodeltoidian, al carui tavan rste format de acromion, coracoida, ligamentul coraco-acromial si m. :eltoid. Planul de alunecare sub aceasta arcada este reprezentat de bursa eroasa subacromiodeltoidiana.

Vascularizatia coafei este asigurata de arterele: circumflexa posterioara, arcumflexa anterioara, suprascapulara si ramuri din artera toraco-acromiala.

Din punct de vedere vascular se descrie o „zona critica' tendinoasa avasculara aflata la 1.5 cm de insertia mm. supra si infraspinos, sediul frecvent al calcificarilor, tendinopatiilor si rupturilor de coafa.

Etiologie

1. Anatomica si mecanica. Cea mai frecventa etiologie a impingementului subacromial este variatia sau modificarile secundare a structurilor anatomice ale arcului coracoacromial. in 1972 Neer a aratat ca fenomenul de impingement apare in portiunea antero-inferioara a 1/3 distale a acromionului, ligamentul coraco-acromial si uneori sub articulatia acromio-claviculara ( fig. 7).

Figura 7. Sindromul de impingement apare la abductia si rotatia externa a bratului

Cauza este reprezentata de forma acromionului („in carlig') si de aparitia osteofitelor inferioare acromiale (fig.8).

Figura 8. Osteofit acromial

Bigliani a propus o clasificare anatomica a acromionului in 3 tipuri: I - plat, II - incurbat, III - in carlig, (fig.9)

Figura 9. Clasificarea Bigliani a morfologiei acromiale.

Combinarea unui acromion tip III cu prezenta unui osteofit acromial nferior genereaza in 92% din cazuri o leziune completa a coafei rotatorilor.

Impingementul subacromial poate aparea si datorita tendinitei si nflamatiei secundare a coafei in cazul suprasolicitarilor mecanice. Este

'ba de microtraumatisme repetate si nu de un episod traumatic major.

Apare in general la sportivi de performanta ce practica sporturi care mplica utilizarea bratului „over the head': inotatori, tenismeni, jucatori de -aseball. Poate aparea si la anumite categorii profesionale : tamplari, - eeanici, etc.

Cand avem ca pacient un sportiv tanar cu sindrom de impingement este

irte important sa excludem o instabilitate gleno-humerala ca factor generator. O discreta subluxatie anterioara sau posterioara poate sa perturbe -.ecanica umarului in miscarile „over the head' si sa produca un sindrom de mpingement.

2.      Vasculara. Numerosi autori au emis ipoteza ca tendinita coafei rotatorilor si leziunile acesteia sunt secundare avascularizatiei „zonei critice' si nu impingementului. Presiunea constanta a capului humeral pe :endonul supraspinosului scade vascularizatia acestei zone. Acesti autori

Rathbun & Macnab 1970) sustin ca aparitia zonei avasculare precede si nu este urmarea modificarilor degenerative din tendonul supraspinosului.

3.     Trauma. Un traumatism violent poate fi cauza unui impingement subacromial ce genereaza o leziune completa a coafei rotatorilor. De remarcat totusi ca 50% din pacienti nu au antecedente traumatice. Mai mult, multi dintre pacientii cu un episod traumatic mentioneaza in antecedente dureri la nivelul umarului, ceea ce sustine ipoteza ca traumatismul numai a accentuat o leziune minora preexistenta a coafei.

Un singur accident traumatic la nivelul umarului este foarte putin probabil un factor etiologic al sindromului de impingement.

Primele 2 mecanisme patogenice (mecanica si vasculara) sunt de fapt intricate.

Clasificare

Neer (1983) a propus o clasificare fiziopatologica a sindromului de impingement in 3 stadii:

Stadiul I - edem, inflamatie si hemoragie; micsorarea spatiului subacromial cu iritarea bursei subacromiale

apare la sportivi <25 ani

modificari reversibile

repaus, tratament conservator.

Stadiul II - leziuni de fibroza si tendinita a coafei secundare episoadelor repetate de impingement

pacienti cu varsta 25 - 40 ani

tratament conservator, iar in caz de esec bursectomie si acromioplastie Stadiul III - rupturi partiale sau transfixiante ale coafei

pacienti > 40 ani

tratament: sutura sau plastia coafei (artroscopic sau deschis)

Bernegeau a propus o clasificare radiologica in functie de leziunea

coafei in plan frontal la examenul artro-pneumo-tomografic.

Un aport deosebit 1-a adus examenul RMN, ceea ce a permis evaluarea leziunilor coafei, cat si a degenerescentei grase a muschilor coafei (clasificarea Goutalier).

Dezvoltarea artroscopiei de umar a dus la aparitia clasificarilor artroscopice ale leziunilor coafei (clasificarea Esch) si ale leziunilor tendonului lung al bicepsului ( clasificarea Coudane).

Examenul clinic Durerea localizata la partea anterioara a umarului, cu iradiere pe brat, fara a depasi cotul, are o intensitate variabila cu exacerbari nocturne ducand la imposibilitatea de a dormi pe partea afectata.

Impotenta functionala este variabila, de la simpla jena functionala pana la impotenta cvasitotala.

La inspectie trebuie verificata o posibila amiotrofie a foselor supra si infraspinoasa, martora unei leziuni complete vechi a coafei rotatorilor.

Studiul mobilitatii active si pasive reprezinta examenul cheie in diagnostic si cuprinde : rotatie externa cu bratul addus (RE1) (fig.10), rotatie interna, anteductia in decubit dorsal, abductia (fig. 11,12,13,14,15,16) si rotatia externa cu bratul in abductie 90°(RE2) (fig. 17).

Imposibilitatea realizarii rotatiei externe active, in timp ce anteductia ramane in limite normale face ca pacientul atunci cand i se cere sa duca mana la gura, sa isi ridice cotul mai mult decat mana (semnul gornistului).

Figura 10. Amplitudinea normala a rotatiei externe cu bratul lipit de corp (RE1) este de aproximativ 70°.

UMARUL

Figura 11. Daca initierea sau efectuarea miscarii de abductie este asimetrica ridica suspiciunea unei patologii a umarului.

Figura 14. Cautarea unui pasaj dureros trebuie facuta si la revenirea bratului la normal din pozitia de abductie maxima.

Figura 15. Daca abductia activa este imposibila, insa cea pasiva este realizabila si nedureroasa trebuie exclusa o patologie a articulatiei umarului.

Figura 16. Daca atat miscarile active, cat si pasive sunt limitate, stabilizarea scapulei si mobilizarea pasiva a bratului va arata exact miscarea realizata in articulatia gleno-humerala (restul realizandu-se in articulatia scapulo- toracica, in acest moment blocata).

Figura 17. Rotatia externa a bratului aflat la 90° abductie este de aproximativ 100°. (RE2)

Semnul Neer - bratul in RI

5

anteductia bratului declanseaza durerea in cazul unui conflict anterosuperior si este accentuata de presiunea exercitata in spatiul subacromial (fig. 18)

Figura 18. Patologia coafei rotatori lor. Presiunea exercitata in spatiul subacromial asociata cu miscarea de abductie a bratului declaseaza durerea in cazul leziunilor inflamatorii sau a leziunilor complete/ incomplete ale coafei. (Semnul Neer)

Semnul Hawkins - brat in antepulsie 90° cu cotul flectat la 90° coborarea pasiva a bratului declaseaza durerea in cazul unui conflict antero-superior sau antero-intern Semnul Yochum - mana asezata pe umarul opus

abductia contrariata declanseaza durerea in caz de conflict antero-intern

Teste specifice muschilor coafei: M. subscapular

RE1 pasiva crescuta in caz de ruptura completa sau incompleta.

Lift-off test (Gerber): pacientul cu mana la spate este rugat sa departeze mana de trunchi ; in caz de ruptura a m. subscapular mana cade sub nivelul centurii fara a se departa de corp (fig. 19)

Figura 19. Testul Gerber (lift off test) apreciaza m. subscapular si se realizeaza cerandu-i pacientului sa duca mana la spate la nivelul centurii si sa impings mana examinatorului. in cazul lezarii m. subscapular pacientul nu poate decola mana de spate.

M. infraspinos - testare comparativa a RE (Patte)

M. supraspinos - testul Jobe - brat in abductie 90°, 30° anteductie, RI

se cere pacientului sa reziste la incercarea examinatorului de a

cobori bratul

daca testul genereaza dureri suntem in prezenta unei tendinite a supraspinosului, iar daca pacientul nu poate mentine bratul in pozitie este foarte probabila o ruptura a supraspinosului

Dupa acest examen pacientul este rugat sa mimeze gesturile cotidiene ce implica articulatia umarului : pieptanat, ducerea mainii la gura, desfacerea sutienului (in cazul pacientelor).

Foarte important pentru diagnosticul diferential este examenul coloanei cervicale si examenul neurologic al membrelor superioare.

Un test important pentru sindromul de impingement este testul Neer (impingement test) care consta in injectarea a 10 ml Xilina 1% in spatiul subacromial. Disparitia simptomelor dupa injectare sustine diagnosticul de
sindrom de impingement, in timp ce persistenta durerilor exclude sindromul de impingement.

Paraclinic - radiologie - modificari ale acromionului, trohiterului, articulatiei acromio- claviculare

artrografia - metoda de diagnostic numai pentru leziunile

complete ale coafei

nu da informatii despre marimea si forma leziunii

echografia - metoda de diagnostic pentru leziunile

complete

- ieftina, neinvaziva dar operator dependenta

RMN si artroscaner - investigatii de electie pentru leziunile

coafei

- localizarea si dimensiunile leziunii, numarul de tendoane lezate, cat de retractate sunt tendoanele, IDG (indicele de degenerescanta grasa) Tratament - conservator - fizioterapie, kinetoterapie

injectare subacromiala de derivati steroidieni si anestezice (nu mai mult de 3 infiltratii)

chirurgical - in cazul esecului tratamentului conservator

bursectomie urmata de acromioplastie deschisa sau artroscopica (cu sectionarea ligamentului coraco-acromial)

* in cadrul sindromului de impingement pot aparea depozite de calciu in tendoanele rotatorilor dand nastere la 'tendinita calcifiata'; aceasta poate fi asimptomatica sau insotita de reactie inflamatorie. Daca este necesar, tratamentul chirurgical consta in aspiratie sau chiuretaj (fig.20).

Leziunile coafei rotatorilor

Etiologie - batrani - traumatisme minime ale unei coafe cu leziuni degenerative

- tineri - traumatism violent (cadere cu bratul in abductie) Clinic si paraclinic - vezi sd. de impingement Tratament - fizioterapie si kinetoterapie pre si postoperator

- chirurgical - sutura sau plastia leziunii asociata cu acromioplastie si sectionarea ligamentului coraco-acromial * Neglijarea leziunilor complete ale coafei rotatorilor este urmata de distrugerea partilor moi din spatiul acromio-humeral si de migrarea superioara a capului humeral, dand nastere la modificari degenerative ir. articulatia scapulo-humerala („cuff tear arthropathy').

Umarul inghetat ( periartrita scapulo-humerala, capsulita adeziva)

Afectiune idiopatica caracterizata de restrictia dureroasa a mobilitatii active si pasive, cu scaderea marcata a abductiei si rotatiei externe. Clinic se descriu 3 faze evolutive:

1.          Dureroasa - caracterizata prin durere progresiva (si in repaus), nelocalizata, nocturna.

limitarea mobilitatii nu este datorata contracturii musculare si persista sub anestezie

pozitia bratului: adductie si rotatie interna

tratamentul cu analgetice si antiinflamatorii nesteroidiene nu are

rezultate functionale notabile

2.          Adeziva - durerea incepe sa cedeze, in schimb limitarea mobilitatii este dramatica

3.          Rezolutiva - se caracterizeaza prin recaptarea progresiva a mobilitatii Tratament - conservator - analgetice, antiinflamatorii nesteroidiene,

fizioterapie, kinetoterapie, corticoizi (oral si intraarticular), manipulari sub

anestezie

Artroza acromio-claviculara

Apare de obicei ca urmare a disjunctiei acromio-claviculare. linie - dureri la mobilizarea bratului.

^pl i raci in ic - Rx - modificari artrozice ale articulatiei acromio-claviculare,

osteofitoza

'ratament - conservator - fizioterapie, kinetoterapie

- chirurgical - cleidectomie, acromionectomie

Omartroza

Este o afectiune rara (fig. 21), de obicei post necroza aseptica a capului - imeral (idiopatica, dupa fracturi ale colului chirurgical, boala . lesonierilor, radioterapie pentru neoplasm mamar).

Figura 21. Omartroza

Clasificarea cea mai utilizata este clasificarea Samilson (fig. 22)

Figura 22. Clasificarea Samilson a omartrozei.

Tratament - conservator - fizioterapie, kinetoterapie, analgetice,

antiinflamatorii nesteroidiene - chirurgical - artroplastie totala de umar

Artrita septica

Este o patologie rara, intalnita mai des la copii decat la adulti. Varsta - nou-nascuti, sugari

Caile de diseminare sunt: hematogena, limfatica si directa (plaga).

Clinic - nou-nascut - scaderea mobilitatii umarului

sugari (< 1 an) - usoara febra, scaderea mobilitatii, edem, rash cutanat la cateva zile de la debut

copii mari - febra, artralgie Germen uzual: Stafilococus aureus

araclinic - leucocitoza, cresterea VSH-ului si pozitivarea proteinei C reactive la cateva zile de la debut

artrocenteza - celularitate - 100.000/mm3

glucoza i

proteine i

mucina i

cultura si antibiograma din lichidul obtinut prin artrocenteza Tratament - incizie si drenaj

antibioterapie

repaus

tratament general de sustinere (combaterea febrei, deshidratarii, malnutritiei)

Tumori

1.          Osteocondrom - leziune solitara sau multipla localizata pe suprafata

externa a metafizei

tratament - excizie marginala

2% din leziunile solitare si 20-30 % din cele multiple pot suferi modificari condrosarcomatoase

2.          Condroblastom - localizare pe suprafata endosteala a epifizei

- tratament - chiuretaj si plombaj cu autogrefe spongioase

3.          Osteom osteoid - tumora rara la acest nivel

localizarea cea mai frecventa - cavitatea glenoida

tratament - excizie

4.          Chist osos - varsta 4 -12 ani

localizare - 50 % pe humerusul proximal (metafiza si diafiza)

tratament - injectare de produsi steroidieni

chiuretaj si plombaj cu autogrefe spongioase

5.          Tumora cu celule (TCG) gigante - varsta : tineri

localizare: 10% humerus proximal

tratament - chiuretaj si plombaj cu autogrefe spongioase

un procent din TCG sunt agresive si necesita ca tratament: rezectie- reconstructie

6.          Condrosarcom - varsta : tineri

chimioterapia si radioterapia sunt ineficace

tratament - excizie largita sau radicala

7.          Osteosarcom - localizare : 15% humerus proximal, 1-2% scapula si

clavicula

tratament - chimioterapie preoperator urmata de excizie radicala si chimioterapie postoperator

8.          Metastaza osoasa - 33% din metastaze sunt localizate la nivelul umarului

tratament - Daca neoplasmul primar este evolutiv -> osteosinteza de confort ( osteosinteza interna + ciment acrilic + metotrexat)

Daca neoplasmul primar este sub control excizie locala radicala a metastazei

Bibliografie

1.          Baciu C. - Semiologia clinica a aparatului locomotor. Editura Medicala Bucuresti 1975.

2.          DH Jarul a, RJ Hawkins - Shoulder manipulation in patients with adhesive capsulitis and diabetes mellitus: A technical note. J. Shoulder Elbow Surg. Voi 2, 1993. p 36-38.

3.          JP Warner MD et al. - Arthroscopic release of postoperative capsular contracture of the shoulder. JBJS Voi 79-A. No 8. Aug 1997. p 1151

4.          Mc Rae R. Examen clinique en Orthopedie: Maloine 2002.

5.          Neviaser-RJ; Neviaser-TJ- The frozen shoulder. Diagnosis and management. Clin-Orthop. 1987 Oct(223): 59-64

6.          SM Griggs et al - Idiopathic Adhesive Capsulitis. A Prospective Functional Outcome Study of Nonoperative Treatment*. JBJS- Am Volume. Oct 2000, Voi 82-A, No 10 Page 1398

■ O TUL

■L u Ojoga

'Sg.