VASCULARIZATIA ENCEFALULUI

VASCULARIZATIA ARTERIALA A ENCEFALULUI

Sistemul arterial encefalic este adaptat aportului permanent si constant de oxigen si glucoza, asigurand o cantitate de 750-800 ml sange arterial pe minut. El este dotat cu functia autoreglarii propriului sau debit circulator.

In cadrul sistemului arterial encefalic, deosebim doua subsisteme: sistemul carotidian si sistemul vertebro-bazilar.

Consideratii filogenetice si ontogenetice

Exista o corelatie stransa intre dezvoltarea circulatiei arteriale encefalice si evolutia structurilor encefalice atat in filo- cat si in ontogeneza. Pana la varsta de 32 de zile, irigatia intregului encefal este asigurata de arterele carotide interne. La aceasta varsta, artera bazilara este formata din fuzionarea ramurilor terminale carotidiene, numite in aceasta etapa de dezvoltare artere neurale longitudinale. La embrionul intre 14 mm si 16 mm, se formeaza artera vertebrala din anastomozarea ramificatiilor arterelor segmentare ca o consecinta a dezvoltarii bulbului, mezencefalului si vermisului cerebelos. Ulterior, arterele vertebrale se unesc cu artera bazilara si formeaza sistemul arterial vertebro-bazilar. In acest moment, pe plan functional se inverseaza sensul de circulatie a sangelui in artera bazilara: nu mai curge dinspre arterele carotide ci dinspre arterele vertebrale. Aparitia sistemului arterial vertebro-bazilar are loc in ontogeneza la embrionul de 16-18 mm.

Sistemul arterial encefalic este complet dezvoltat la embrionul de 50 mm (52 zile de evolutie antepartum). In concluzie, formatiunile encefalice mai vechi din punct de vedere filogenetic si ontognetic (mezencefalul, rombencefalul) sunt irigate de sistemul arterial vertebro-bazilar (varsta mai mica),formatiunile mai noi din punct de vedere filo-ontognetic (structurile telencefalice) sunt irigate de sistemul arterial carotidian (varsta filo-ontognetica mai mare).

Sistemul arterial carotidian

Este reprezentat de artera carotida interna si ramurile sale colaterale si terminale.

Artera carotida interna este ramura laterala terminala a arterei carotide comune, din care se desprinde la nivelul marginii superioare a cartilajului tiroid (anterior) si procesului transvers al vertebrei C4 (posterior). La locul de origine se afla sinusul carotidian. Descriem pe traiectul arterei carotide interne patru portiuni: cervicala, petroasa, cavernoasa si cerebrala.

Portiunea cervicala se afla intre originea arterei si intrarea in canalul carotidian al stancii temporalului, strabate triunghiul carotidian si spatiul retrostilian impreuna cu vena jugulara interna si nervul vag. Aceasta portiune este uneori rectilinie, in forma de S, corn de vanatoare sau prezinta bucle si cuduri. Este situata medial de muschiul sternocleidomastoidian, lateral de faringe, anterior de procesele transverse ale vertebrelor cervicale si de muschii prevertebrali. In spatiul retrostilian, artera carotida interna are raporturi cu nervii IX, X, XI, XII, care ies prin foramen jugulare si nervul XII, care iese prin orificiul condilian. Posterior de artera, se afla ganglionul cervical superior, a carui ramura carotidiana formeaza in jurul arterei carotide interne plexul carotidian intern.

Portiunea petroasa este situata in canalul carotidian si adera de peretii ososi, fiind lipsita la acest nivel de fibre elastice, astfel incat nu prezinta pulsatii. Artera urmeaza traiectul canalului osos carotidian initial vertical in sus si inainte. In primul traiect, artera vine in raport cu casa timpanului, iar in ultimul traseu are raport cu ganglionul trigeminal (Gasser), prin intermediul unei lame osoase subtiri.

Portiunea cavernoasa se afla in interiorul sinusului cavernos, fiind legata de peretii sinusului prin fascicule de fibre conjunctive. In sinus, artera are forma literei S culcat (denumirea sifon carotidian); nu rareori artera este rectilinie in sinusul cavernos.

Portiunea cerebrala este situata intre zona de iesire din sinusul cavernos si zona de emergenta a ramurilor terminale. Dupa ce paraseste sinusul cavernos, artera strabate dura mater, devine subdurala, se inflecteaza spre lateral si posterior, trece printre nervii II (optic) si III (oculomotor) si ajunge in dreptul spatiului perforat anterior, sub lobul frontal, in dreptul bandeletei si radacinilor olfactive, precum si al extremitatii mediale a scizurii lui Sylvius.

Ramurile colaterale ale arterei carotide interne sunt distribuite astfel:

in portiunea cervicala nu emite ramuri;

in portiunea petroasa da urmatoarele ramuri: osteoperiostale pentru peretii canalului carotidian si artera carotido-timpanica, care intra in cavitatea timpanica.

in portiunea cavernoasa emite ramuri mici pentru dura mater a sinusului cavernos, precum si pentru hipofiza, cortul hipofizar si ganglionul trigeminal;

in portiunea cerebrala da ramuri pentru nervul optic si chiasma optica, infundibulul tuberian si formatiunile cenusii hipotalamice anterioare.

Cea mai importanta ramura colaterala este artera oftalmica. Ea se desprinde din artera carotida interna la iesirea din sinusul cavernos, insoteste n. optic, cu care trece in orbita prin foramen opticum. Inapoia bulbului ocular emite o ramura importanta - artera centrala a retinei- care patrunde in n. optic, trece in axul nervului, ajunge la retina prin papila nervului optic si se imparte in ramura superonazala, superotemporala, inferonazala si inferiotemporala, care iriga retina. Artera oftalmica mai emite numeroase ramuri destinate bulbului ocular, glandei lacrimale, muschilor oculomotori, pleoapelor si regiunii etmoidale.

Ramurile terminale ale arterei carotide interne sunt in numar de patru: a. cerebrala anterioara, a. cerebrala mijlocie, a. coroidiana anterioara si a. comunicanta posterioara.

1. Artera cerebrala anterioara provine din artera carotida interna in portiunea laterala a chiasmei optice. In traiectul sau descrie doua portiuni: bazala si interemisferica. Portiunea bazala sau precomunicanta se afla intre locul de emergenta al arterei si zona fisurii interemisferice, in punctul de intalnire cu artera contralaterala. Ea are o directie dinapoi-inainte, dinafara-inauntru si in sus, cu o lungime de 12-16 mm. Are raport cu n. optic, trecand deasupra acestuia. Portiunea interemisferica sau postcomunicanta se inscrie pe o curba de jos in sus, apoi dinainte inapoi, in jurul genunchiului corpului calos, trecand pe fata superioara a corpului calos, in profunzimea fisurii interemisferice, unde poarta numele de artera pericaloasa. Arterele cerebrale anterioare sunt unite in zona de trecere din portiunea bazala in portiunea interemisferica prin artera comunicanta anterioara. Ramurile arterei cerebrale anterioare asigura vascularizatia urmatoarelor zone: polul frontal si fata mediala a lobului frontal; circumvolutiile orbitale ale fetei inferioare a lobului frontal si parte din zona mediala a ariei septale adiacente; fata mediala a lobului parietal; corpul calos, regiunea hipotalmusului anterior, capul nucleului caudat si zona adiacenta capsulo-putaminala.

2. Artera cerebrala mijocie este cea mai importanta ramura a arterei carotide interne prin calibrul si valoarea sa functionala. Ea isi are originea inaintea iesirii arterei cerebrale anterioare, in prelungire cu directia arterei carotide interne. In traiectul sau descriem doua portiuni: bazala si emisferica. Portiunea bazala (sfenoidiana) continua directia arterei carotide interne, trece peste trigonul olfactiv spre valea sylviana, dorsal de lobul temporal, imediat inaintea regiunii insulare. Portiunea emisferica traverseaza valea sylviana dupa un traiect sinuos si se termina la nivelul extremitatii posterioare a scizurii lui Sylvius.

Teritoriul de irigatie al arterei cerebrale medii este asigurat de ramuri corticale si ramuri centrale.

Teritoriul cortical cuprinde:

pe fata inferioara a encefalului, zona externa a lobului orbitar, polul temporal si partea cea mai anterioara si externa a celei de-a treia circumvolutii temporale;

pe fata externa a encefalului, circumvolutiile frontale, lobul parietal, partea anterioara a lobului occipital, polul temporal, circumvolutiile temporale 1 si 2;

Teritoriul profund este deservit de ramurile centrale (striate) si reprezentat de putamen, partea laterala a palidului, corpul si o parte a capului nucleului caudat, marea parte a capsulei interne, regiunea sublenticulara, claustrul, capsula externa si lobul insulei.

Deci, artera cerebrala medie iriga zone de importanta foarte mare, incluzand marile arii functionale senzitive si motorii, centrii praxiei si gnoziei, centrii intelegerii si ai exprimarii, limbajului scris si rostit, precum si numeroase arii de asociatie.

3. A. coroidiana anterioara ia nastere imediat inaintea arterei cerebrale medii, uneori fiind o ramura a acesteia, sau a arterei comunicante posterioare. Prezinta doua portiuni: bazala si ventriculara.

Portiunea bazala sau cisternala este orientata inapoi si usor inafara, strabate cisterna optochiasmatica si patrunde in fanta lui Bichat, intre circumvolutiunea hipocampica (gir parahipocampal) lateral si pedunculul cerebral medial.

Portiunea ventriculara: in dreptul corpului geniculat lateral, artera coroidiana anterioara se indreapta in jos si inafara si patrunde prin fisura coroidiana, in prelungirea sfenoidala, inferioara, a ventriculului lateral, merge de-a lungul plexului coroidian, pentru ca la nivelul raspantiei ventriculare sa se anastomozeze cu terminatiile arterei coroidiene posterioare, ramura a arterei cerebrale posterioare.

Teritoriul de irigare al arterei coroidiene posterioare este reprezentat de globul palid, zona retrolenticulara a capsulei interne, radiatiile optice Gratiolet, bandeleta optica si corpul geniculat lateral.

4. Artera comunicanta posterioara este ramura proximala a arterei carotide interne, luand nastere imediat dupa iesirea acesteia din sinusul cavernos. Odata cu dezvoltarea sistemului vertebro-bazilar, rolul acestei artere scade in ontogeneza. Ea leaga artera carotida interna de artera cerebrala posterioara; are lungimea de 15 mm si calibrul de 2-3 mm. Calibrul variaza in raport cu dimensiunile arterei cerebrale posterioare: daca aceasta este voluminoasa, calibrul arterei comunicante posterioare este mai redus. Emite ramuri perforante si tuberale:

Ramurile perforante patrund in hipotalamusul anterior, la nucleii anteriori.

Ramurile tuberale, in numar de 5-12 arteriole, iriga ariile mediane si laterale ale hipotalamusului anterior.

Sistemul arterial vertebro-bazilar

Artera bazilara, vas nepereche, se formeaza din unirea celor doua artere vertebrale, la nivelul santului bulbo-pontin. Ea se afla pe fata anterioara a puntii Varolio, intr-un sant longitudinal median si traverseaza cisterna pontina acoperita de arahnoida. Artera este rectiline la 25% din oameni, in rest este sinuoasa, dublu curbata sau plexiforma. Are lungimea de 3,3 cm si calibrul de 4,5 mm. Uneori este impartita printr-un sept median in doua jumatati longitudinale, dar si fara sept sangele din cele doua artere vertebrale nu se amesteca in artera bazilara. La capatul proximal, artera vine in raport cu nervul VI, iar la capatul distal cu nervul III. Ramurile arterei bazilare sunt: ramuri pontine, a. cerebeloasa anterioara inferioara si a. cerebeloasa superioara.

Ramurile pontine, cunoscute si sub numele de a. paramediane, strabat puntea pana spre planseul ventriculului al IV-lea. Ele iriga teritoriul pontin median si paramedian. Sunt ramuri arteriale de tip terminal, teritoriul irigat de ele fiind o 'zona de hipoxie potentiala'.

Artera cerebeloasa anterioara inferioara ia nastere din 1/3 proximala a arterei bazilare. Se imparte in doua ramuri terminale: r. laterala, ce iriga floculus si r. mediala ce iriga lobul biventer, pedunculii cerebelosi inferiori si mijlocii, precum si zona pontina adiacenta acestora. Uneori da artera auditiva interna (a. labirintica). Ea patrunde in conductul auditiv intern, medial fata de nervii VII, VII bis si VIII, pe care il iriga, si se termina in urechea interna. Nu da ramuri pentru trunchiul cerebral.

Artera cerebeloasa superioara ia nastere inaintea bifurcatiei terminale. Iriga zona postero-laterala a puntii in 1/3 superioara a acesteia, zonele adiacente din pedunculul cerebral, glanda pineala, coliculii cvadrigemeni inferiori, pedunculii cerebelosi superiori si o parte din cei mijlocii, fata superioara a cerebelului, ½ superioara a vermisului, partea superioara a nucleului dintat si nucleii fastigiali.

Ramurile terminale ale arterei bazilare sunt arterele cerebrale posterioare, care emit trei tipuri de ramuri: corticale, centrale si coroidiene. Ele iriga un teritoriu vast, ce cuprinde zone ale trunchiului cerebral, zone subcorticale si zone corticale. In trunchiul cerebral iriga mezencefalul in intregime. In zonele subcorticale iriga nucleii posteriori si ventrali ai talamusului, hipotalamusul posterior, partea posterioara a corpului calos, fornixul, segmentul mezencefalic al nucleului rosu, locus niger, regiunea subtalamica, corpul pineal si plexurile coroide ale ventriculilor laterali si al III-lea. In zonele corticale iriga lobul occipital aproape in intregime, mare parte din lobul temporal, uncusul si o parte din hipocamp, precum si o parte din lobul parietal.

CIRCULATIA VENOASA

Circulatia venoasa formeaza retele care ulterior se deschid in sinusurile venoase, direct sau prin poligonul venos. Din punct de vedere al dispozitiei topografice, se disting vene superficiale, profunde, poligonul lui Trolard, vene anastomotice si sinusurile cerebrale.

Venele superficiale sunt situate pe fetele externe, interne si inferioare ale emisferelor. Venele fetei externe converg spre sinusul venos longitudinal superior, sinusul lateral si sinusul pietros superior. Venele fetei interne sunt tributare sinusului longitudinal superior, inferior si marei vene Galien. Venele fetei inferioare se indreapta spre sinusul cavernos, pietros superior, venele bazilare si venele Galien.

Venele profunde, sub forma a doua trunchiuri venoase numite venele lui Galien, aduna sangele de la nivelul nucleilor cenusii centrali peretii ventriculari si plexurile coroide. Se formeaza din unirea venelor cerebrale interne si trec deasupra epifizei, urca inconjurand spleniumul corpului calos, deschizandu-se in sinus rectus. Venele cerebrale interne se formeaza deasupra foramen interventriculare, din unirea venei talamostriate, ce trece anterior intre talamus si nucleul caudat, precum si din vene mai mici ce trec pe septul pelucid.

Poligonul lui Trolard se formeaza din venele bazilare, formate din unirea venei cerebrale anterioare cu vena insulei, anterior de spatiul perforat anterior. Venele cerebrale anterioare sunt unite prin vena comunicanta anterioara. Venele bazilare sunt unite prin vena comunicanta posterioara.

Venele anastomotice asigura legatura intre sistemele venoase ale celor doua emisfere:

marea vena anastomotica - vena lui Trolard face legatura intre sinusul longitudinal superior si sinusul cavernos;

vena anastomotica Sabbe face legatura intre sinusul longitudinal superior si sinusul lateral;

venele comunicante ale poligonului Trolard;

venele anastomotice intre sistemul venos superficial si profund

Sinusurile cerebrale se formeaza intre foitele durei mater, captusite cu endoteliu. Ele sunt urmatoarele: sinusul longitudinal superior, sinusul longitudinal inferior, sinusul drept, sinusul lateral, sinusul pietros superior, sinusul pietros inferior, sinusul cavernos si sinusul sfenoparietal.

Sangele venos din aceste sinusuri si din venele cerebrale se colecteaza in golful jugular si, prin foramen jugulare, paraseste cutia craniana prin vena jugulara interna.

Sinusul transvers drept are originea in dreptul protuberantei occipitale interne, la nivelul confluentului sinusal, ca o continuare a sinusului sagital superior; cel stang are originea ca o continuare a sinusului drept. De forma triunghiulara, este continut in marginea posterioara a cortului cerebelos. Se continua cu sinusul sigmoid, la nivelul unde primeste sinusul pietros superior. In el se deschid venele cerebrala inferioara, cerebeloasa inferioara, diploice si sinusul petroscuamos, atunci cand exista.

Sinusul petroscuamos (inconstant) este situat la jonctiunea solzului cu stanca temporalului. Extremitatea lui anterioara se continua prin intermediul unei vene emisare cu vena retromandibulara.

Sinusul sigmoid este continuarea directa a sinusului transvers, de la locul unde acesta paraseste cortul cerebelului pana la orificiul jugular. Are un traiect initial inferomedial, anterior de antru si celulele mastoidiene, de care este separat printr-o lama subtire osoasa. Apoi se indreapta anterior si devine bulbul superior al venei jugulare interne in segmentul posterior al orificiului jugular. Comunica cu venele superficiale ale capului, prin venele emisare mastoidiene si ale foselor condiliene, precum si cele care trec prin canalul nervului hipoglos spre venele vertebrale si cervicala profunda.

Confluenta sinusurilor reprezinta locul de intalnire, in dreptul protuberantei occipitale interne, al sinusurilor sagital superior, transvers, drept si occipital. Trimite o vena emisara spre vena occipitala, care este conectata cu sinusul transvers prin vena emisara mastoidiana.

Sinusul occipital este un sinus mic, in grosimea marginii posterioare a coasei cerebelului. Uneori dublu, incepe prin cateva canale venoase in dreptul orificiului mare occipital, devine ascendent si se varsa in confluenta sinusurilor. Comunica cu plexurile venoase vertebrale si cu sinusul sigmoid.

Plexul bazilar este o retea de canale intinsa de-a lungul portiunii bazilare a osului occipital, intre sinusurile pietros superior si pietros inferior. Are legaturi cu sinusul cavernos si plexul venos al canalului vertebral.

Sinusul sagital superior, situat in marginea convexa a coasei creierului se intinde de la foramen caecum pana la protuberanta occipitala interna, unde, usor deviat spre dreapta, se termina in sinusul transvers drept. El creste in diametru cu cat devine mai posterior. Primeste venele cerebrale superficiale superioare, comunica cu venele superficiale ale capului, in special cu vena temporala superficiala, printr-o vena emisara parietala si cu lacunele venoase laterale, situate in grosimea durei mater. Sunt trei lacune, in ordinea marimii: parietala, occipitala si frontala. In lumenul lor se vad granulatiile arahnoidiene. In lacune se varsa vene diploice, meningeale si niciodata vene cerebrale. Sinusul are legaturi cu venele frontala si nazala, prin intermediul venelor diploice frontale sau venelor ce strabat foramen caecum.

Sinusul sagital inferior, situat in cele doua treimi dorsale ale marginii libere a coasei creierului, creste ca dimensiuni in sens posterior. Se termina in sinusul drept.

Sinusul drept, situat la linia de jonctiune a coasei creierului cu cortul cerebelului, este in continuarea sinusului sagital inferior. Se termina in sinus transvers opus celui in care se termina sinusul sagital superior, comunicand si cu confluenta sinusurilor. Primeste cateva vene cerebrale superficiale, cerebrale superioare si marea vena cerebrala.

Sinusul pietros inferior, situat pe marginea posterioara a stancii temporalului, face legatura intre sinusul cavernos si bulbul superior al venei jugulare interne. Primeste cateva vene labirintice.

Sinusul pietros superior, situat in santul de pe marginea superioara a stancii temporalului, in grosimea marginii de insertie a cortului cerebelului, face legatura intre sinusul cavernos si sinusul transvers. Primeste ca tributare vene timpanice, cateva vene cerebrale si cerebeloase.

Sinusul cavernos este situat pe fata laterala a corpului osului sfenoid si contine in lumenul sau o serie de trabecule care-i dau aspectul cavernos. Se intinde de la fisura orbitala superioara pana la varful stancii osului temporal. Invelite in endoteliu, in plin sinus se gasesc artera carotida interna cu plexul simpatic pericarotidian si nervul abducens. In peretele lateral contine nervii oculomotori, trohlear, oftalmic si maxilar. Tributarele sinusului cavernos sunt vena oftalmica, vena cerebrala mijlocie superficiala, vena cerebrala inferioara si sinusul sfenoparietal; uneori se mai deschid in el vena centrala a retinei si ramura frontala a venei meningeale mijlocii. Are conexiuni cu sinusul transvers, vena jugulara interna, plexul pterigoidian si faringian, prin vene subtiri care trec prin orificiile oval, spinos, rotund, carotidian si jugular, cu vena faciala, prin intermediul venei oftalmice. Sinusul cavernos drept comunica cu cel stang prin sinusul intercavernos anterior si posterior. Curentul sanguin poate circula in orice directie, iar iesirea sangelui din sinus este datorata in parte pulsatiilor arterelor carotide. Se pot produce comunicari arteriovenoase intre sinusul cavernos si artera carotida interna, care dau nastere la o tumefiere pulsatila in orbita. In acest caz se face ligatura arterei carotide interne. Uneori supuratii ale cavitatii nazale si ale sinusurilor paranazale pot duce la tromboze ale sinusului cavernos si, consecutiv, meningita.

Sinusul sfenoparietal este localizat inferior de aripile mici ale osului sfenoid, langa marginea lor posterioara. Primeste vene mici da la dura mater vecina si, uneori, trunchiul frontal al venei meningee mijlocii. Se termina in sinusul cavernos.

CIRCULATIA LICHIDULUI CEREBROSPINAL

LIQUOR CEREBROSPINALIS

Lichidul cerebrospinal (cefalorahidian repezinta compartimentul fluid specific sistemului nervos central. In medie, volumul sau este de numai 135 ml, dintre care 80 ml umplu vertriculii cerebrali.  Ca si lichidul interstitial, el deriva ontogenetic din compartimentul sanguin, cu care este conectat morfofunctional. Compozitia chimica a celor doua compartimente fluide (cerebrospinal si interstitial) este relativ asemanatoare cu cea a plasmei sanguine, cel putin in ceea ce priveste raportul mult supraunitar dintre ionii de sodiu si potasiu.

Lichidul cerebrospinal provine din sange, fiind secretat de plexurile coroide, intr-un debit de 300 ml pe zi. Raportand la volumul total, putem spune ca se primeneste in mai putin de 24 ore. Dupa ce umple ventriculii cerebrali si strabate spatiile subarahnoidiene, revine in fluxul sanguin prin granulatiile arahnoidale. El joaca un rol important in mecanica encefalului (statica si protectia dinamica la socuri), precum si in drenajul lichidului interstitial (supleind intracranial sistemul limfatic, pana la nodurile limfatice cervicale), cu toate rolurile corespunzatoare acestuia.

Vom studia structurile in dinamica fluxului cerebrospinal, de la plexurile coroide, prin ventriculii cerebrali si spatiile subarahnoidiene, pana la granulatiile arahnoidale.

PLEXURILE COROIDE (PLEXUS CHOROIDEUS

Sunt localizate in toti cele patru ventriculi cerebrali.

Ontogenetic, se dezvolta initial dintr-o invaginare a mezenchimului in zona subtire a tavanului mielencefalului dintr-a 6-a saptamana de viata intrauterina. 1-2 saptamani mai tarziu, se dezvolta plexul coroid telencefalic dintr-o stroma mezenchimala subtire, acoperita de un strat de celule ependimare. Stroma se dezvolta mai bine in a doua jumatate a sarcinii, prin asocierea celulelor leptomeningeale cu tesut conjunctiv si vase sanguine.

In primii trei ventriculi, plexurile coroide sunt parti integrante ale panzelor coroide (tela choroidea), care se dezvolta ca un miez meningeal invaginat linear pe fata mediala a emisferelor cerebrale, fara de tesut nervos. Astfel, pia mater este in contact direct cu ependimul ventricular, cu care formeaza plexul coroid, alcatuit din mici vase sanguine si fibre nervoase.

In ventriculii laterali, plexurile coroide se extind anterior, de la foramenul interventricular, spre posterior, urmand curbura fetei superioare a talamusului, dar mai ales pe cea exterioara (convexa) a nucleului caudat, pana la piciorul hipocampului. Plexul coroid este, astfel, prezent numai in portiunea centrala si in cornul inferior; cornul anterior si cel posterior contin, dar nu secreta lichid cerebrospinal.

Plexul coroid al ventriculului III alcatuieste o unitate anatomica si ontogenetica au cele din ventriculii laterali, care sunt expansiuni ale sale. El contribuie la formarea tavanului acestui ventricul, cu o forma triunghiulara. Varful este orientat anterior si inferior, spre acelasi foramen interventricular, cele doua plexuri coroide laterale continandu-se cu cel al ventriculului III. Baza este in raport cu spleniul corpului calos (superior) si epifiza (inferior).

Tavanul ventriculului IV este alcatuit doar partial din panza coroidiana si anume versantul inferior, situat intre cerebel si bulbul rahidian. Plexul sau coroidian este dispus simetric, vertical si orizontal: partea verticala urmeaza linia mediana si adera la marginea caudala a aperturii mediane a ventriculului, adesea prelungindu-se catre fata ventrala a vermisului, la care poate sa adere; partea orizontala este continua, prelungindu-se in recesurile laterale si chiar iesind prin aperturile laterale, acoperite de totusi ependim. Plexul coroid al ventricului IV are deci forma literei "T", bratul vertical fiind, de obicei, dublu, dar variantele sunt destul de frecvente.

Vascularizatia plexurilor coroide ale ventriculilor laterali si a celui de-al treilea este asigurata de ramura coroidiana anterioara a carotidei interne si de ramurile coroidiene ale arterei cerebrale posterioare. Cele doua tipuri de surse se anastomozeaza, iar capilarele comunica cu un plex venos ce dreneaza intr-o vena coroidiana, ce porneste din unghiul posterolateral al panzei coroidiene si dreneaza, la randul ei in vena cerebrala interna de aceeasi parte. Pentru plexul coroid al ventriculului IV, aportul sanguin provine din arterele cerebeloase inferioare.

Structura plexurilor este de tip vilozitar, cu o stroma alcatuita din celule de origine piala inconjurate de fibre de colagen si capilare sanguine, ultimele avand pereti subtiri, uneori chiar fenestrate. Epiteliul este de origine ependimara; celule cubice cu microvili adera la membrana bazala si se solidarizeaza intre ele prin zonulae occludentes. La varstnici, colagenul stromal se poate calcifica, rezultand corpii psamomatosi, vizibili la examenul radiologic.

SISTEMUL VENTRICULAR (VENTRICULI ENCEPHALI)

In encefal exista un sistem de cavitati care sunt ordonate simetric: o pereche in interiorul emisferelor cerebrale (ventriculii laterali, cu numerele de ordine I si II) si inca doua mediane, una la nivelul diencefalului (ventriculul III) si alta la nivel rombencefalic (ventriculul IV). Aceste cavitati comunica intre ele: primele trei prin foramen interventriculare (MONRO), ultimele doua prin aqueductus cerebri (SYLVIUS). Totodata, ele comunica cu spatiul subarahnoidian, ceea ce asigura continuitatea fluxului cerebrospinal secretat de plexurile coroide (aflate, cum am vazut mai sus, in ventriculi) spre granulatiile arahnoidale, unde este reabsorbit in fluxul sanguin.

Ventriculii III si IV, impreuna cu apeductul ce le uneste, se dezvolta din lumenul tubului neural. Ventriculii laterali isi au originea in veziculele cerebrale.

Ventriculii laterali, dispusi cu aproximatie in plane paramediane, au forma literei "c" minuscul caligrafic. Rezulta o portiune centrala, situata in interiorul lobului parietal, din care pornesc trei prelungiri in interiorul celorlalti lobi: cornul superior, in lobul frontal, cornul inferior, in lobul temporal si cornul posterior, in lobul occipital. Aceeasi dispunere in forma literei "c", mai putin "codita" occipitala, o prezinta atat nucleul caudat, cat si fornixul, structuri cu care ventriculii laterali au raporturi apropiate. Este consecinta dezvoltarii lobilor frontali, parietali si occipitali in creierul primatelor si omului, cu deplasarea lobului temporal inferior si anterior. "Centrul" in jurul caruia se "infasoara" cele trei structuri (cavitara - ventricul, substanta cenusie - nucleul caudat si, respectiv, substanta alba - fornix) este talamusul.

Cornul anterior se intinde de la orificiul interventricular, in interiorul lobului frontal, urmarind prin tavan partea anterioara a corpului calos, pana la genunchiul acestuia. Podeaua si, in mare parte, peretele lateral urmaresc capul nucleului caudat, in timp ce partea mediala a podelei este alcatuita, partial, de rostrul ("ciocul") corpului calos. Peretele medial este reprezentat de septum pellucidum, cu coloanele fornixului la marginea sa posterioara.

Portiunea centrala este cuprinsa intre orificiul interventricular si splenium corpului calos. Ca si cornul anterior, lumenul sau pastreaza pe sectiune frontala forma triunghiulara, impusa de raportul cu nucleul caudat si, in plus, de talamus, care ii este situat inferior si lateral. Astfel apar doua santuri: unul superior si lateral, ocupat de stria terminalis si vena talamostriata, ce separa nucleul caudat de talamus; altul inferior si medial, numit fisura coroidiana, deoarece contine plexul coroid, ce separa talamusul de fornix.

Cornul posterior pierde raporturile cu structurile mentionate, forma pe sectiune a lumenului sau fiind determinata de raporturile cu tapetum, care il separa lateral si superior de radiatia optica, precum si cu splenium corpului calos, care trimite forcepsul mare medial de cornul posterior. Aici, o proeminenta cu aspect de pinten (calcar avis) reprezinta inflexiunea santului calcarin de pe fata mediala a lobului occipital.

Cornul inferior este cea mai larga portiune a ventriculului lateral. El patrunde in interiorul lobului temporal, incurbandu-se in jurul fetei posterioare a talamusului (pulvinar) si ajungand pana la 2,5 cm de polul temporal, langa uncus. Tavanul este format indeosebi de tapetum corpului calos, dar si din coada nucleului caudat, precum si de stria terminalis. Podeaua este alcatuita din eminenta colaterala (lateral) si hipocamp (medial), fimbria hipocampului, ce se continua cu alveus si apoi, posterosuperior, cu crus fornicis. Intre fimbrie si stria terminala este portiunea inferioara a fisurii coroidiene, ce contine prelungirea inferioara a plexului coroid, acoperind suprafata exterioara a hipocampului.

Ventriculul III este de fapt o fanta ingusta dispusa median intre cei doi corpi talamici, de la lamina terminalis (anterior) pana la epifiza (posterior), continuandu-se inferior spre hipotalamus, ca intr-o punga. Se dezvolta din vezicula primitiva a creierului anterior.

Peretii sunt majoritatea subtiri, cu exceptia celor laterali.

Peretele anterior incepe conventional de la chiasma optica, urcand sub forma laminei terminalis, care este de fapt extremitatea rostrala (anterioara) a tubului neural. Deasupra sa, peretele este intarit de cele doua columne fornicale divergente, impreuna cu comisura anterioara ce le incruciseaza rostral.

Peretele superior (tavanul) este un strat subtire ependimar, ce se intinde de la peretii laterali ai ventriculului, catre plexul coroid, ce atarna vertical, intre acesti pereti. Deasupra sa este corpul fornixului, care sustine ca o grinda (in latina = fornix) trunchiul corpului calos.

Peretele posterior este cel mai putin intins: contine de sus in jos epifiza cu prelungirile sale, precum si comisura posterioara.

Peretele inferior (podeaua) are structura si orientare complexe. Incepe rostral de la chiasma optica, urmata de structuri hipotalamice: infundibulul, tuber cinereum si corpii mamilari. Posterior, podeaua se continua cu substanta perforata posterioara si tegmentul mezencefalic.

Lateral, ventriculul III este marginit de fetele mediale ale celor doua mase talamice (doua treimi anterioare ale acestora), de hipotalamus (inferior) si subtalamus (posterior). Santul hipotalamic separa asa zisa parte dorsala a diencefalului (talamusul si epitalamusul), situata superior, de partea ventrala a diencefalului (hipotalamusul si subtalamusul), situata inferior santului. Limita superioara (dorsala) a peretelui lateral este reprezentata de stria medullaris thalami. Adeseori, cei doi pereti laterali sunt uniti printr-o punte de substanta cenusie numita adhesio interthalamica.

Prelungirile ventriculului III sunt recesuri, prezente pe podeaua si pe peretele sau posterior. Recesul optic este situat posterior de chiasma optica, iar recesul infundibular se prelungeste in infundibulul hipofizar. Ele reprezinta zone declive ale ventriculului, a carui podea coboara mai adanc spre anterior. Posterior sunt recesurile pineal si suprapineal, despartite de comisura habenulara.

Comunicarile sunt dispuse in doua unghiuri opuse ale ventricului: foramen interventriculare, descris de Monro, este situat in unghiul superoanterior si aquaeductus cerebri, descris de Sylvius, la unghiul posteroinferior. Foramenul interventricular realizeaza comunicarea cu ventriculii laterali. El reprezinta locul de dezvoltarea spre lateral a veziculelor telencefalice ce vor forma emisferele cerebrale. Larg, aproape circular la embrionul uman, el se ingusteaza la adult, ca o fanta intre coloanele fornixului (anterior) si nucleii anteriori talamici (posterior). Apeductul cerebral este un canal relativ lung si ingust ce strabate mezencefalul (singura structura encefalica neprevazuta cu ventriculi), dirijand lichidul cerebrospinal spre cel de-al patrulea ventricul, aflat la distanta de primele, in rombencefal.

Ventriculul IV are o forma complexa: de pe o podea rombica se desprinde un tavan in doua pante (in latina fastigium). Este, deci, triunghiular pe sectiune mediana. Varful ventricului patrunde adanc in fata inferioara a cerebelului. Cand indepartam cerebelul (prin sectionarea pedunculilor cerebelosi), ramane fossa rhomboidea, ce continua caudal apeductul cerebral si pare a se continua cu canalul ependimar medular, care este de fapt obstruat la adult. Astfel, extremitatea inferioara a ventricului este infundata spre maduva (obex).

Ontogenetic, ventriculul are trei portiuni: superior apartine istmului rombencefalic, mijlociu este pontin (metencefalic), iar inferior bulbar (mielencefalic).

Peretiilor le descriem un tavan, o podea si patru muchii laterale. Acestea pornesc inferior divergent dintre cei doi tuberculi gracili, ocolesc si tuberculii cuneati, urca de-a lungul pedunculilor cerebelosi inferiori pana la aperturile laterale. De la aceste extremitati laterale ale ventriculului, muchiile superioare urmeaza pedunculii cerebelosi superiori pe masura ce converg ascedent spre apeduct.

Podeaua este cunoscuta de la descrierea fetei posterioare a trunchiului cerebral drept fosa romboida (fossa rhomboidea) si ei i se datoreaza numele de rombencefal, atribuit bulbului, puntii si cerebelului. Cum descrierea configuratiei externe a encefalului este prezentata in caietul de lucrari practice (Dragoi si col., 1981; Mocanu si col., 1999), nu consideram necesar sa mai insistam asupra ei.

Tavanul (fastigium) are, cum am mentionat mai sus, doi versanti: superior (cranial) si inferior (caudal). Versantul superior este alcatuit, fireste, tot din ependim, dar este dublat de tesut nervos, asa zisul val medular superior, care uneste cei doi pedunculi cerebelosi superiori, pe masura ce acestia diverg ventral. Versantul inferior isi merita numele de val medular inferior, deoarece este lipsit de tesut nervos, fiind alcatuit numai din ependim si pia mater. Reamintim dispunerea particulara a plexului coroid la acest nivel, dupa cum a fost prezentata mai sus.

Comunicarile cu spatiul subarahnoidian sunt, astfel, inevitabile. Ele se fac printr-un orificiu median (apertura mediana descrisa de MAGENDIE) si doua laterale (aperturae laterales descrise de LUSCHKA). Acestea sunt principalele cai strabatute de lichidul cerebrospinal dinspre sistemul ventricular spre spatiul subarahnoidian.

SPATIUL SUBARAHNOIDIAN (SPATIUM SUBARACHNOIDEUM; SPATIUM LEPTOMENINGEUM

Din studiul practic al menigelor spinale si encefalice, retinem ca intre arahnoida (care adera la fata interna a durei mater) si pia mater (care adera intim la suprafata structurilor nervoase) se afla un spatiu ce contine lichid cerebrospinal. Acesta este spatiul subarahnoidian, in care arahnoida trimite totusi trabecule fine, "in panza de paianjen" de unde si numele (in latina arachnis = paianjen). Toate aceste structuri tapetate de celule leptomeningeale, de cel mai multe ori dispuse intr-un singur strat.

Spatiul subarahnoidian encefalic

Deoarece intre configuratia interna a durei mater (care este captusita de arahnoida) si suprafata structurilor sistemului nervos central (care sunt acoperite de pia mater) nu exista o potrivire perfecta, in unele zone arahnoida si pia mater se departeaza, spatiul subarahnoidian se largeste si lichidul cerebrospinal se acumuleaza aici formandu-se cisternele subarahnoidiene (cisternae subarachnoideae). Cum spatiul subarahnoidian este continuu, aceste cisterne comunica intre ele. La nivelul lor, trabeculele sunt fie absente, fie lungi si filamentoase, dirijand fluxul lichidului cerebrospinal prin adevarate "canale functionale".

Cisterna cerebelomedulara posterioara (cisterna cerebellomedullaris posterior, cisterna magna) este formata sub puntea pe care arahnoida o formeaza trecand de pe fata posterioara a maduvei spinarii cervicale direct spre fata inferioara a cerebelului. Rezulta un spatiu triunghiular pe sectiune mediana, ce se continua cu spatiul subarahnoidian al maduvei spinarii si comunica cu ventriculul IV prin apertura mediala. Aceasta cisterna se extinde lateral, terminologia anatomica recunoscandu-le sub numele de cisternae cerebellomedullaris laterales, care vor comunica, de asemenea cu ventriculul IV, fireste prin aperturile laterale.

Cisterna pontina (cisterna pontocerebelaris) inchide ventral inelul subarahnoidian dintre cerebel si maduva spinarii. Ea se continua inferior cu spatiul subarahnoidian spinal si dorsolateral cu cisternele cerebelomedulare laterale.

Cranial, lichidul cerebrospinal urmeaza traiectul arterei bazilare spre cisterna interpedunculara (cisterna interpeduncularis) unde umple fosa interpedunculara, ce contine si cercul arterial al creierului descris de Willis. Ca si fosa interpedunculara are un tavan rombic si este delimitata de cei doi pedunculi cerebrali posterior si de tracturile optice anterior. Cisterna este insa mai larga, fiind marginita lateral de lobii temporali ai emisferelor cerebrale.

Strecurandu-se rostral sub chiasma optica, lichidul cerebrospinal patrunde anterior in cisterna prechiasmatica (cisterna chiasmatica), unii autori descriind si o cisterna postchiasmatica, de fapt o prelungire rostrala a aceleiasi cisterne interpedunculare. Alte cisterne mai mici se formeaza in aceeasi zona dintre rostrul corpului calos si structurile limbice precaloase: cisterna ambiens si cisterna laminae terminalis. De la aceasta, lichidul cerebrospinal urca pe convexitatea corpului calos prin cisterna supracalosala (cisterna pericallosa). Arterele cerebrale anterioare isi urmeaza traiectul si prin aceasta cisterna.

La extremitatea sa caudala, aparent izolata, dar de fapt comunicand jur imprejur prin spatiul subarahnoidian, este cisterna superioara (cisterna quadrigeminalis; cisterna venae magnae cerebri). Ea este situata intre spleniul corpului calos si fata superioara a cerebelului. Coliculii cvadrigemeni ii alcatuiesc podeaua ventral, iar epifiza patrunde in interiorul ei dinspre cranial. Vena mare a creierului o strabate in acelasi sens, in drumul ei spre sinusul drept. Aceste raporturi complexe explica si denumirile diferite sub care este citata in literatura, inclusiv in Terminologia Anatomica.

Tot de la cisterna interpedunculara, de data aceasta urmand pe dreapta si pe stanga traiectul arterei cerebrale mijlocii respective, prin prelungirea anterioara a santului lateral se ajunge in cisterna laterala (cisterna fossae lateralis cerebri), unde arahnoida sare ca o punte de pe lobul temporal direct pe lobii frontal si parietal supraiacenti.

Deci, spatiul subarahnoidian primeste lichidul cerebrospinal din ventriculii cerebrali prin trei orificii (unul median si doua laterale), toate apatinand ventriculului IV. In mod normal, nu exista comunicari ale spatiului subarahnoidian cu cel subdural, deoarece legaturile stranse (zonulae occludentes) dintre celule preintampina deversarea lichidului cerebrospinal in acest spatiu "virtual", important insa in patologie si, mai ales, in traumatologie. Spatiul subarahnoidian se continua insa de-a lungul nervului optic pana la jonctiunea dintre dura mater si sclerotica bulbara. Relatia cu endolimfa, prin sacul si ductul endolimfatic este inca un subiect discutabil.

Spatiul subarahnoidian spinal este de fapt o continuare in canalul vertebral a spatiului subarahnoidian encefalic si este mult mai simplu organizat. Diferenta dintre configuratia interna a arahnoidei si suprafata acoperita cu pia mater a maduvei spinarii este relativ constanta pe toata lungimea sa. Se constata, totusi, o dilatare a spatiului in zona lombosacrala, cu formarea unei cisterne corespunzatoare (cisterna lumbalis). Aceasta este principala zona in care putem punctiona spatiul subarahnoidian, cu posibilitatea de recoltare a lichidului cerebrospinal sau de introducere a unor substante in scop anestezic, teraputic sau de explorare radiologica, dupa cum vom vedea in studiul anatomoclinic si topografic. Transversal, exista o dilatare a spatiului spre lateral; la locul de in care nervii spinali patrund in foramenele intervertebrale se formeaza unghiuri subarahnoidiene. Aici leptomeningele se continua cu perinervul, iar epinervul cu dura mater. Astfel, spatiul subarahnoidian este bine izolat, singura sa comunicare posibila morfofunctional fiind exclusiv cu spatiul subarahnoidian encefalic. Spatiul este strabatut de nervii spinali, de vase sanguine si de ligamentele denticulate.

GRANULATIILE ARAHNOIDALE (GRANULATIONES ARACHNOIDEAE)

Reprezinta calea clasica de recuperare a lichidului cerebrospinal, din spatiul subarahnoididan in sistemul vascular sanguin. Ele sunt localizate mai ales de-a lungul fisurii longitudinale, de unde patrund in sinusul sagital superior prin recesurile sale laterale. De fapt, sunt adevarate expansiuni ale arahnoidei si spatiului subarahnoidian prin peretele dural al sinusului, pentru a veni in contact direct cu endoteliului venos, in vederea transferului de lichid.

Ontogenetic, li se constata microscopic prezenta inca din perioada perinatala. Macroscopic insa sunt vizibile incepand cu varsta de 18 luni, mai intai in zona parietooccipitala a sinusului sagital superior, pana la 3 ani ajungand in sinusurile transverse si confluenta sinusurilor (fosa posterioara). Structura lor devine tot mai lobulata si complexa odata cu inaintarea in varsta: prin perforatia durei mater patrunde arahnoida cu trabecule de colagen si canale spongioase. Capisonul de celule arahnoidale (gros de 150 μm) se ataseaza endoteliului venos pe o zona cu 300 μm in diametru.

DRENAJUL LIMFATIC AL SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

Este un subiect insuficient cercetat. Este evident ca in sistemul nervos central nu exista noduri limfatice si, aproape sigur, nici vase limfatice, deci nici limfa. Functiile acestora sunt preluate, cel putin partial, de sistemul lichidului cerebrospinal, cum am vazut mai sus.

Problema se pune in ceea ce priveste drenajul spre structurile limfatice invecinate. Experimentele pe animale de laborator arata cai de drenaj peri- si paravasculare, in care este implicat si lichidul cerebrospinal. La om, drenajul spre nodurile limfatice perinazale si cei cervicali profunzi este evident, dar modalitatea microstructurala si functionala a drenajului nu este elucidata.