Depresii somatizate. aspecte clinice si evolutive

DEPRESII SOMATIZATE. ASPECTE CLINICE SI EVOLUTIVE

Summary

Somatized depresiions. Clinico-evolutive aspects

Clinical symptoms of depressions as affective disturbances and those somatized in particular are described in the worc. The data are based on the clinical observations of 90 patients with depresiions of various etiology.

Rezumat

In lucrare sunt expuse simptomele clinice ale depresiilor ca componenta a tulburarii afective si a celor somatizate in particular. Datele se bazeaza pe observatii clinice asupra a circa 90 bolnavi cu depresii de etiologie diversa.

Actualitatea temei

In cadrul tulburarilor psihice depresiile au o frecventa in crestere pe parcursul ultimului deceniu. Se preconizeaza ca acestea catre anul 2020 vor fi pe locul doi ca prevalenta printre maladii, cedind locul intii doar bolilor cardiovasculare. Manifestindu-se ca o tulburare afectiva acestea, ca regula provoaca suferinte psihologice, emotionale si fizice care scad evident calitatea vietii bolnavului si nivelul de adaptare sociala. Putini din medici cunosc ca depresiile ca cauza a invaliditatii se situaza pe locul intii printre maladii pe glob.Totodata e constatat ca doar 1/3 din bolnavii cu depresie se adreseaza initial la medicul psihiatru, iar 2/3 din ei ajung la alti specialisti, care constata incorect starea bolnavului , motiv pentru care doar fiecare al 4-lea bolnav face un tratament adecvat. Pierderile materiale directe, legate de depresii si cele indirecte constituie in Statele Unite 60 mlrd dolari anual. Luind in consideratie ca in populatie riscul de a face un episod depresiv se ridica la 20%, iar in aproximativ 2/3 din cazuri au loc recaderi, putem sa ne pronuntam asupra rolului important al cunoasterii manifestarilor depresive de catre medici de diverse specialitati. S-a constatat ca doar in 10% cazuri depresiile evolueaza tipic, pe cind covarsitoarea majoritate a acestor stari evolueaza atipic si cu continut somatizat. Aceste modificari ale tabloului clinic confirma odata in plus necesitatea cunoasterii manifestarilor depresive la toate etapele de asistenta medicala.

Obiectivele lucrarii:

Lucrarea are ca obiectiv depresiile, indeosebi cele somatizate, care constituie in practica medicala un fenomen frecvent constatat.S-a preconizat expunerea si sensibilizarea cadrelor medicale de diferit profil asupra importantei problemei si specificului de diagnostic.

Material si metode

Lucrarea este bazata pe experienta proprie, bazata pe observatia asupra 90 cazuri cu diagnosticul de depresie cu diverse manifestari clinice si datele bibliografice de specialitate. Au fost utilizate scale de diagnostic auto - si heteroevaluare Hamilton, Zung, Spielberger. Toti pacientii au fost consultati suplimentar de medici de diferit profil, in functie de simptomele somatice sau neurologice prezente.

Rezultate si discutii

S-a constatat ca tabloul clinic al manifestarilor somatizate in depresii se prezinta prin simptome diverse, dar cu unele particularitati comune. Bolnavii cu depresii somatizate sunt axati asupra simptomelor expuse si solicita atentie crescuta. Adeseori senzatiile somatice implica un comportament hipocondrizat, axat pe investigatii suplimentare si diagnostice somatice putin argumentate.Prezinta importanta in diagnosticare evidentierea factorilor psihogeni, care au declansat starea de boala.Din alt punct de vedere, este semnificativ faptul ca bolnavii cu depresii mascate somatizate nu constientizeaza si evident isi expun dezacordul in cazul in care sunt tratati doar ca bolnavi cu tulburari psihice. Se invoca, de altfel si cu argumentare subiectiva, de pilda cazurile de dureri psihogene, inacceptate de pacient in calitate de tulburare psihica. Se constata o oarecare dependenta a gradului manifestarilor somatice de profunzimea manifestarilor afective, cu ameliorarea starii spre seara. Aceste oscilatii pot avea si anumite particularitati in conditii de spital, simptomele revenind odata cu plecarea medicului din sectie sau in zilele de odihna in lipsa medicului. In plus, exista o neconcordanta evidenta a senzatiilor prezentate cu investigatiile facute.Deci, se constata dominatia factorului subiectiv asupra celui obiectiv. Este evidenta noncorcondanta simptomelor obiective si subiective, axarea pacientului asupra simptomelor si patologiei presupus somatice si schimbari simptomatice in functie de oscilatia tulburarilor afective, cu " vindecari" spontane. Vocabularul pacientilor este bogat cu terminologie medicala, la fel si cantitatea examinarilor paraclinice, iar senzatiile sunt specifice: " inima trista", " inima tremuranda", etc. Adeseori senzatiile nu se limiteaza doar la un oarecare organ sau sistem poliorganic. Depresiile monosimptomatice sunt rar constatate.Este tipica simptomatologia polimorfa, fapt la care se refera si cunoasterea buna de catre pacienti a simptomelor din bolile somatice. Acesti pacienti se prezinta la medic bine "pregatiti" din punct de vedere simptomatologic si terminologic.In plus, unele senzatii psihice, ca de exemplu durerea psihogena, este perceputa mai puternic decat cea organica. Ca rezultat apar probleme de diagnostic si tratament. O trasatura specifica este sugestibilitatea crescuta a acestor bolnavi, fapt care "molipseste" pacientii cu simptome adiacente, citite, sugerate sau auzite de la alti bolnavi. Utilizarea de catre pacienti timp indelungat a medicamentelor cauzeaza o stare de dependenta " psihologica". Pacientul este in posesia permanenta a medicamentului si prezinta anxietate in cazul cand din intamplare nu il are la indemana. In unele cazuri se formeaza scheme proprii de tratament, motiv pentru care se abandoneaza tratamentul prescris de medic. Adresabilitatile la diferiti specialisti creeaza componenta hipocondriaca a starii depresive, iar aprecierea conform careia "Hipocondriacul este persoana care nu se simte bine, daca nu se simte rau" defineste comportamentul bolnavului. Fiind in permanenta cautare asupra maladiilor avute, se consulta diferiti specialisti, fac si insista pentru noi investigatii, iar cunoasterea simptomelor avute " confirmate " si din sursele medicale sau populare, le permite a sistematiza simptomele in directia incadrarii acestora intr-un tablou clinic nozologic definit. Adeseori continutul suferintei este prezentat reiesind din specialitatea medicului consultant. Bolnavii de multe ori "izbavindu-se" de o suferinta, in timp rapid isi creaza una noua. Luand in consideratie multitudinea de simptome somatoforme in depresii, vom prezenta succint aceste manifestari pentru fiecare sistem separat (10):

Din partea sistemului respirator (in lipsa tabloului clinic si paraclinic al maladiei) sunt frecvente: dispneea, senzatia de apnee, tusea psihogena.Unele simptome sunt chinuitoare pentru bolnav, indeosebi dispneea si apneea. Asociat se acuza senzatia de uscaciune a mucoaselor, prurit, comprimare, senzatia unui corp stain in gat. Sunt tipice crizele de tuse continue, fara eliminari de sputa. Simptomele pot aparea la oscilatii ale tensiunii atmosferice sau sub influenta unor mirosuri puternice. Starea de apnoe apare in starile de tensionare afectiva, la unii bolnavi doar in concordanta cu ritmurile circadiene: la trezire, la adormire sau in timpul noptii. Dificultatile respiratorii sub forma de dispnee inspiratorii sunt considerate ca o manifestare a depresiei mascate.Alte forme posibile sunt tahipneea cu o frecventa de pina la 40-50 respiratii pe minut sau invers, dradipneea.

Tulburarile gastrointestinale pot avea urmatoarele manifestari clinice: inapetenta, bulimie, algii abdominale, sindromul stomacului si colonului iritabil. Inapetenta si pierderea satisfactiei din urma alimentarii, a sensatiilor gustative sunt foarte frecvente in tabloul clinic al depresiilor. Se poate evolua pana la starea de anorexie totala, care periodic se intercaleaza cu stari de apetit normal sau hiperbulie. Sunt frecvente greturile si voma. Greturile nu sunt cauzate de schimbarea regimului alimentar, nu dispar dupa voma, sunt asociate cu senzatia de sete si aerofagie. Voma apare cu preponderenta dimineata, nu depinde de calitatea si cantitatea hranei administrate si coreleaza cu oscilatiile de dispozitie. Depresivii sufera frecvent de diaree si constipatii. Este constatat ca starea de constipatie declarata de bolnav reprezinta ca atare dereglari imaginativ-subiective cu referinta la dereglarea tranzitului intestinal, fapt care cauzeaza si comportament adecvat, inclusiv administrare de purgative. Forma inversa a manifestarilor gastrointestinale sunt diareele psihogene, cu o ferecventa 5-10 in zi, cu durata de luni sau ani de zile. In reteaua medicinei de familie acesti pacienti sunt tratati initial pentru dizenterie sau enterita cronica si nu cedeaza la tratament.

Din cadrul simptomelor abdominale in depresii se evidentiaza si algiile, care prezinta polimorfism simptomatologic: glossalgii, dureri in zona esofagului, dureri stomacale. Algiile abdominale in cadrul depresiilor sunt instabile si tranzitorii, iar tabloul clinic prezinta simptome ciudate si nespecifice: senzatia de arsuri, rece, compresie, etc.). In general, depresivii acuza tensiune musculara, tensiune cefalica, tensiune musculara lombara sau cervicala ( 2,7,1).S-a demonstarat ca atat durerea cronica cat si depresia au la baza tulburari ale sistemului serotoninic (1,4).Durerea cronica poate fi usurata prin administrarea inhibitorilor de recaptare a serotoninei (8), iar raspunsul pozitiv la antidepresive este un motiv de justificare a legaturii durerii cu patologia depresiva.

Distoniile musculare interne reprezinta alta categorie a tulburarilor gastrointestinale si poate avea urmatorul tablou clinic: spasme esofagiene cu dificultati de glutitie, sindromul stomacului iritat; hipotonie stomacala, sindromul de colon iritat, diskinezii biliare.

Tulburarile cardiovasculare sunt manifeste preponderent sub forma de cardialgii, localizate ca regula, in partea stinga a toracelui, cu senzatia de compresie, apnee, fapt care genereaza inspiratii profunde si se prezinta paroxistic. Se constata oscilatii diurne ale simptomelor si care sunt mai manifeste dimineata.

Alte tipuri de tulburari cardiace tin de dereglari de ritm cardiac. Se acuza senzatia lipsei de zgomote cardiace, " disparitie de puls", crize de tahicardie sau extrasistole paroxistice. Toate tulburarile cardiace sunt asociate cu stari de anxietate. Deasemeni, ca si in alte tulburari somatizate, lipsa factorilor organici, a tulburarilor de ritm, alte simptome patologice electrocardiografice nu influenteaza disparitia tulburarilor afective. Frica, sensatiile si sentimentele biruie ratiunea. Sensatiile patologice genereaza fobii de repetare, fapt care cauzeaza respiratie "protectoare" ca ritm sau amplituda. Este posibila anxietatea trenanta sau stari de panica repetitive, care pot provoca excitatie motorie. Este semnificativ faptul ca asemenea excitatie nu este tipica bolnavilor cu stenocardie. Fobiile sunt frecvent cauza a tulburarilor de somn in depresii, deoarece pacientii sunt " atenti" asupra activitatii cordului, iar instalarea somnului ar putea sa-i faca " neprotejati" si "nepregatiti".De altfel standardele ocrotitoare ale vietii sale se rasfrang si asupra raportului cu cei apropiati. Se solicita atentie crescuta si atitudini protective cu solicitarea unor examene medicale repetate.

Tulburarile sistemului urogenital se manifesta sub forma de algii locale, poliurie, oligurie, dizurie.Cistalgiile sunt relativ frecvent constatate ca simptom functional al tulburarii depresive. Au loc mictiuni frecvente si dureroase in lipsa piuriei si a examenelor pozitive de laborator. In practica medicala este utilizata in asemenea cazuri notiunea de vezica urinara "excitata" sau "nervoasa".

La alt capitol care tine de starile depresive se refera simptomele pseudoneurologice: hiperestezie, cefalee, vertije, nevralgii, sindromul pseudoradicular, sindromul picioarelor nelinistite, diskinezii. Localizarea specifica a hiperesteziilor este pielea capului, cu amplituda maxima si teribile conform cu expresiile pacientilor. Hipoesteziile la fel sunt tipice si pot evolua pana la starea de anestezie locala. Unii pacienti acuza hiperestezia acustica sau invers, hipoacuzie. Sunt posibile simptome de scadere a acuitatii vizuale.

Cefaleele au deasemeni anumite particularitati: sub forma unor hemicranii tip migrena sau coif, relatata ca o compresie totala a capului. Tot la acest capitol se refera notiunile "cefalee depresiva", "distimie frontala" sau "frica frontala" (W.Griesinger), perceputa de bolnavi ca chinuitoare si care creeaza dificultati asociative.

Nevralgiile depresive pot avea aspectul unor mialgii, algii intercostale, trigeminale, etc. Specific este tipul flotant si migrant al algiilor, noncordant cu zona de inervatie. Sindromul pseudoradicular se manifesta cu algii vertebrale sau paravertebrale, ischialgii, lumbago. Durerile se intensifica sau scad in intensitate in functie de oscilatiile afective. Predominant algiile vertebrale sunt localizate in zona cervicala. Simptomele algice diverse ii motiveaza pe acesti pacienti pentru adresabilitati repetate la neurologi, reumatologi si traumatologi.

Alt sindrom constatat in cadrul depresiilor somatoforme este cel al picioarelor nelinistite. Se manifesta prin parestezii ale gambelor, care dispar la miscarea acestora. Simptomele apar in lipsa afectiunii organice. Bolnavii au senzatii asemanatoare cu cele aparute dupa un mers indelungat,prezinta algii concomitente sau separate in ambele membre inferioare, avand necesitatea de a se misca in permanenta. Sunt specifice si senzatiile de "framantare, fierbere, intepaturi sau atingere". Ca rezultat se motiveaza necesitatea de a misca din picioare incontinuu, de a merge prin camera ore in sir, masare , dusuri cu apa rece. Starea provoaca insomnii rebele, fatigabilitate si disperare. Este semnificativ faptul ca senzatiile patologice enumerate cedeaza la medicatia antidepresiva.

Concluzii

1. In diagnosticarea depresiilor somatizate este necesar de a se lua in consideratie factorul declansator si prezenta altor componente depresive.
2. Tabloul clinic in depresiile somatizate difera de la caz la caz si in mare masura depinde de nivelul intelectual si bagajul notional medical al pacientului.
3. Cunoasterea tabloului clinic din depresiile somatizate permite evitarea explorarilor medicale inutile.

Bibliografie

1. Department of Health. The National Service Framework for Mental Health. London: DoH, 1999.

Dube S., Andersen S., Paul S. et al. Onset of action of olanzapine / fluoxetine combination versus fluoxetine.Presented at 15 th European College of Neuropsychopharmacology, October 5-9, 2002, Barcelona, Spain.

Feighner J.P., Robins E., Guse S.B. si colab. - Diagnostic criteria for use in psychiatric research, Arch.gen. Psychiat., 1972, 26, 57-63.

4. Gainotti G., Antonucci G., Marra C. Et al. Relation between depression after stroke, antidepressant therapy and functional recovery. Journal of Neurology and Neurosurgical Psychiatry 2001; 71: 258-261

5. ICD-10, Clasificarea tulburarilor mentale si de comportament, Ed. ALL., 1998; trad. din engleza

6. Nations for Mental Health : An Action Program of WHO

Ostroff RB, Nelson JC. Risperidone augmentation of selective serotonin reutake inhibitors in major depression. Journal of Clinical Psychiatry 1999; 60; 256-259.

Sternbach H. The serotonin syndrome. American Journal of Psychiatry 1999; 148: 705-713

World Bank & WHO, 1996