CONVERSII SI REINTERVENTII IN COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA

CONVERSII SI REINTERVENTII IN COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA

Introducere

Colecistectomia laparoscopica a devenit o interventie curenta in numeroase servicii de chirurgie din intreaga tara.

Acumularea progresiva a experientei a determinat cresterea abilitatii operatorilor de a finaliza laparoscopic marea majoritate a colecistectomiilor abordate in acest mod. Cu toate acestea probabilitatea de a face apel la conversia in chirurgia deschisa nu poate fi inlaturata din strategia operatorie.

Cunoasterea cauzelor care determina cel mai des convertirea colecistectomiei laparoscopice catre tehnica deschisa, ca si complicatiilor ce pot impune reinterventia, poate fi utila atat in evaluarea preoperatorie a pacientilor si alegerea tehnicii operatorii cat si pentru stabilirea deciziei de conversie la operatiile incepute laparoscopic, intr-un interval de timp rezonabil.

Am socotit ca atare necesara o analiza retrospectiva a cauzelor de conversie si de reinterventie la colecistectomiile laparoscopice efectuate in Clinica de Chirurgie Generala a Spitalului Clinic "Sfantul Ioan".

Material si metoda

Studiul se intinde pe o perioada de 34 de luni: de la inceputul chirurgiei laparoscopice in Clinica, 4 mai 1994 pana la 31 martie 1997.

Marea majoritate a interventiilor au fost efectuate de un grup omogen de 6 chirurgi care practica constant chirurgie laparoscopica, iar in total au fost implicati pentru colecistectomie - 15 operatori al caror numar de interventii este foarte diferit.

S-a incercat colecistectomia laparoscopica la toti pacientii care au fost acceptati de anestezisti, fara a selectiona cazurile pentru laparoscopie in raport cu criterii clinice sau echografice.

Au fost analizate protocoale operatorii ale tuturor pacientilor la care s-a tentat colecistectomie laparoscopica dar s-a ajuns la conversie in chirurgie deschisa, sau la reinterventie grupand situatiile respective astfel:

conversie intraoperatorie deliberata, atunci cand s-a apreciat fie de la bun inceput, fie dupa inceputul disectiei, ca operatia nu poate fi continuata laparoscopic fara riscuri semnificative.

conversie intraoperatorie de necesitate, cand s-au produs incidente sau accidente a caror rezolvare laparoscopica a fost apreciata ca imposibila sau excesiv de riscanta.

reinterventie impusa de manifestarile clinice ale unor complicatii secundare colecistectomiei laparoscopice.

Au fost analizate si grupate: diagnosticul complet referitor la patologia veziculei biliare, motivatia conversiilor si reinterventiilor, calea de abord utilizata, modul de solutionare a situatiei care a dus la stabilirea deciziei de conversie sau reinterventie, precum si starea pacientilor la externare. Deasemeni au fost determinate: proportia colecistectomiilor laparoscopice fata de totalul colecistectomiilor efectuate in Clinica, proportia colecistectomiilor laparoscopice fata de totalul colecistectomiilor efectuate de fiecare operator, proportia conversiilor si reinterventiilor fata de totalul colecistectomiilor laparoscopice dar si gruparea lor proportionala pentru fiecare operator.

Rezultate

In perioada 01.05.1994 - 30.04.1997 au fost efectuate in Clinica de Chirurgie Generala, Spitalul Clinic "Sfantul Ioan" un numar de 1845 colecistectomii dintre care 738 (40%) laparoscopic. Dinamica colecistectomiilor laparoscopice in timp a fost urmatoarea:

1994: 01.05 - 31.12. - 452 colecistectomii dintre care 105 (23, 23%) laparoscopic

1995 - 500 colecistectomii dintre care 178 (35,60%) laparoscopic

1996 - 651 colecistectomii dintre care 325 (49,92%) laparoscopic

1997: 01.01. - 30.04. - 242 colecistectomii dintre care 130 (53,72%) laparoscopic.

Pe masura acumularii experientei procentul colecistectomiilor laparoscopice a crescut.

In primul an acesta a reprezentat aproape un sfert din totalul colecistectomiilor iar in ultimul an a depasit jumatatea lor.

La cele 738 colecistectomii laparoscopice au fost necesare 41 de conversii (5 %) si 11 reinterventii (1,49%).

Din totalul de 41 conversii 28 au fost deliberate si 13 de necesitate. Cazurile respective au fost 33 femei si 8 barbati cu o varsta medie de 53 ani cuprinsa intre 20 si 75 ani.

Diagnosticul patologiei biliare la acesti pacienti a fost:

colecistita acuta litiazica 17

colecistita scleroatrofica litiazica 13

colecistita cronica litiazica 9

colecistita cronica alitiazica 1

suspiciune anomalie C.B.E.H  1

Calea de abord pentru conversie a fost subcostala la 33 pacienti si mediana la 8.

Am inregistrat un singur deces; prin insuficienta hepatica, la un pacient de 71 ani cu ciroza hepatica si colecistita scleroatrofica

Conversia deliberata a fost necesara la 28 pacienti: 22 femei si 6 barbati cu varsta medie 55 ani, variind de la 20 la 75 ani.

In raport cu natura procesului patologic biliar acesti pacienti pot fi grupati astfel:

colecistita acuta litiazica: 12;

procesul inflamator a fost etichetat de 2 ori cataral, de 2 ori flegmonos si de 8 ori gangrenos.

Dintre cazurile cu gangrena veziculara 3 prezentau plastron vezicular abcedat iar intr-un caz s-a produs necroza hemoragica a peretelui vezicular, cu hemoperitoneu secundar subhepatic.

colecistita litiazica scleroatrofica: 12;

Unul din acesti pacienti avea si ciroza hepatica, aceasta constituind motivatia optiunii pentru conversie.

colecistita cronica litiazica: 5;

La patru dintre acesti pacienti conversia deliberata a fost motivata de periviscerita subhepatica si colecistica secundara in doua cazuri unor episoade inflamatorii anterioare iar in altele doua antecedentelor chirurgicale supramezocolice (rezectie gastrica). La cel de al cinci-lea caz conversia s-a produs in contextul unei obezitati morbide cu ficat rasturnat dorsal, prehensiunea si manipularea colecistului fiind imposibile laparoscopic.

Ultimul caz de conversie deliberata a fost motivat de banuiala unor anomalii anatomice ale cailor biliare extrahepatice, la o pacienta de 20 de ani, la care nici dupa conversie anatomia locala nu a putut fi interpretata cu claritate.

S-a efectuat o colecistectomie incompleta cu pastrarea infundibulului si drenaj extern al acestuia. Controlul radiologic ulterior a demonstrat o anatomie normala, mascata probabil de remanieri inflamatorii locale.

Sintetizand cauzele conversiilor deliberate constatam ca marea majoritate (25 din 28) au fost determinate de dificultatea disectiei aderentelor subhepatice si periveziculare (23 cazuri) sau in zona triunghiului Calot (2 cazuri). In alte doua situatii motivul conversiei a fost imposibilitatea prehensiunii si manipularii convenabile a colecistului: datorita obezitatii morbide la un pacient iar la celalalt datorita unui colecist scleroatrofic mulat pe un calcul voluminos.

Ultimul caz de conversie deliberata a fost determinat de constatarea la explorarea initiala a unui hemoperitoneu subhepatic datorat gangrenei hemoragice a colecistului.

Conversiile deliberate au fost realizate de 4 ori pe incizie mediana si de 24 ori pe subcostala, tocmai datorita dificultatilor operatorii - cel mai des datorita aderentelor subhepatice si periveziculare.

Am inregistrat la conversiile deliberate singurul deces din toate cele 41 de conversii in total, La un pacient de 71 ani cu colecistita litiazica scleroatrofica si ciroza hepatica s-a luat imediat dupa explorarea initiala decizia de conversie si s-a efectuat apoi colecistectomia "deschisa" fara dificultati sau incidente.

Evolutia postoperatorie a fost nefavorabila, cu insuficienta hepatica agravata progresiv si apoi cu deces datorita unei sangerari digestive difuze.

Conversiile de necesitate s-au produs la 13 pacienti: 11 femei si 2 barbati, cu varsta medie 52 ani, variind intre 37 si 72 ani.

Diagnosticele patologiei biliare la pacientii respectivi au fost grupate astfel:

colecistita cronica litiazica 4

colecistita cronica alitiazica 1

colecistita acuta litiazica 5

colecistita scleroatrofica litiazica 3;

unul din aceste cazuri preznta si un mic chist ovarian eclatat cu hemoperitoneu secundar.

Gruparea cauzelor care au determinat conversia de necesitate se prezinta astfel:

Sangerare: 5 cazuri, cu urmatoarele caracteristici:

a.     de doua ori s-a produs o sangerare in jet abundent din artera cistica (o colecistita cronica litiazica si o colesteroloza). La unul din cazuri conversia s-a efectuat cu pensa hemostatica mentinuta pe artera cistica.

b.     de doua ori sangerare difuza in cursul interventiei pentru colecistita acuta asociata cu ciroza hepatica. A unul din cazuri s-a realizat conversie initiala impusa de sangerare la disectia colecistului, in final s-a efectuat mesajul hemostatic al patului hepatic. La cel de al doilea caz conversia a fost decisa in finalul operatiei si s-a soldat cu hemostaza prin fire in X in patul hepatic.

c.     a cincea conversie din acest grup a fost impusa de sangerarea difuza si necontrolabila in cursul disectiei unei colecistite acute.

disectie dificila asociata cu spargerea colecistului: 3 cazuri.

Situatiile respective au fost:

a.     un piocolecist spart in cursul disectiei

b.     disectie dificila a unei colecistite acute, cu spargerea colecistului si cu suspiciune (neconfirmata ulterior) de litiaza a caii biliare principale

c.     disectie dificila a unei colecistite sclroatrofice, cu ruperea colecistului, la o femeie care avea concomitent si hemoperitoneu secundar unui chist ovarian eclatat.

leziune de canal cistic 2 cazuri:

Unul din cazuri apartine primelor colecistectomii laparoscopice; in cursul disectiei s-a produs o perforare a cisticului langa infundibulul vezical, aparitia bilei in campul operator impunand datorita prudentei si lipsei de experienta, conversia. La celalalt caz, in cursul disectiei a fost sectionat complet cisticul. Dupa conversie a fost gasit un bont cistic lung de 8 mm, ligaturat cu usurinta.

Sectiunea caii biliare principale La o femeie tanara cu colecistita cronica litiazica si cistic scurt implantat in jonctiunea canalelor hepatice, calea biliara principala a fost confundata cu canalul cistic si sectionata intre clipuri.

Leziunea a fost recunoscuta imediat si a fost reparata prin sutura terminoterminala a caii biliare principale, protezata pe tub Kehr, cu rezultat imediat bun.

Imposibilitatea reinstalarii unui drenaj transcistic la un pacient cu microlitiaza veziculara si icter mecanic in antecedente. Dupa montarea drenului transcistic o manevra neatenta a dus la extragerea acestuia iar tentativele de reinstalare au esuat, operatorul a apreciat ca obligatoriu drenajul transcistic si a decis conversia.

Imposibilitatea realizarii si mentinerii pneumoperitoneului la doi pacienti, fara a putea depista cauza acestui incident.

Ca modalitate de abord deschis la cele 13 conversii de necesitate, s-a utilizat de 9 ori incizia subcostala si de 4 ori cea mediana. Corelarea diagnosticelor cu motivatia conversiei se prezinta astfel:

a.     la cele 5 cazuri de colecistita acuta, conversia a fost impusa de 3 ori datorita sangerarii si de 2 ori datorita dificultatii disectiei soldata cu spargerea colecistului.

b.     la cele 3 cazuri de colecistita scleroatrofica, s-a apreciat ca necesara conversia de doua ori pentru leziune de canal cistic si in al treilea caz datorita disectiei dificile soldate cu spargerea colecistului in conditiile in care se asocia si un hemoperitoneu prin chist ovarian eclatat.

c.     la cele patru colecistite cronice litiazice cauzele conversiei de necesitate au fost:

o sectiune a caii biliare principale

o sangerare in jet abundent din artera cistica

o situatie de imposibilitate a reinstalarii drenajului transcistic laparoscopic

ntr-un caz de colecistita cronica alitiazica s-a produs o leziune de artera cistica, cu sangerare abundenta, care a impus conversia mentinand pe artera pensa hemostatica.

Reinterventiile dupa colecistectomia laparoscopica au fost necesare la 11 pacienti, 8 femei si 3 barbati, cu varsta medie de 48 ani, variind de la 17 la 63 ani.

Diagnosticul acestor pacienti a fost:

colecistita cronica litiazica: 6 cazuri;

dintre care unul prezenta si litiaza a caii biliare principale

colecistita acuta litiazica: 5 cazuri,

cauzele de reinterventie grupate in raport cu diagnosticul se prezinta astfel:

la cele 6 colecistite cronice litiazice s-au produs:

a.     o hemoragie intraperitoneala masiva exteriorizata pe tubul de dren, cu reinterventie la 24 ore.

b.     5 cazuri de coleperitoneu tardiv:

trei dupa extragerea drenajului transcistic montat laparoscopic

unul dupa extragerea drenajului Kehr montat laparoscopic

unul prin detasarea tardiva a unei escare de coagulare din peretele caii biliare principale

la cele 5 colecistite acute litiazice s-au produs:

3 situatii de coleperitoneu precoce: prin sectionarea cisticului de catre agrafele suprapuse, prin deraparea agrafelor de pe cisticul inflamat si in al treilea caz prin biliragie dintr-un canal Luschka in patul hepatic.

o hemoragie exteriorizata pe tubul de dren, la care la reinterventie s-a gasit un hematom subhepatic moderat

un icter mecanic precoce la care s-a banuit leziune de cale biliara principala, fiind vorba de fapt de litiaza nerecunoscuta a acesteia.

Reintervetia precoce a fost necesara de 6 ori, in urmatoarele situatii:

1. 3 cazuri de coleperitoneu precoce postoperator:

a.     sectiunea cisticului de catre agrafele partial suprapuse; stare toxicoseptica. Reinterventie pe incizie subcostala, cu toaleta peritoneala si drenaj kehr al caii biliare principale. Evolutie nefavorabila cu exitus - singurul deces intre reinterventiile dupa colecistectomie laparoscopica.

b.     deraparea agrafelor de pe cisticul inflamat dupa colecistectomie pentru colecistita flegmonoasa. Reintervetie pe incizie subcostala. Toaleta peritoneala si drenaj transcistic al caii biliare principale. Evolutie simpla.

c.     canal Luschka in patul hepatic, neobservat la o colecistectomie pentru colecistita acuta. Reinterventie pe linia mediana, control colangiografic al cailor biliare, sutura directa a canalului biliar secundar cu realizarea biliostazei. Evolutie simpla.

2 cazuri de hemoragie postoperatorie exteriorizata pe tubul de dren impunand reinterventie la 24 ore. Unul din cazuri, cu sangerare ampla, a fost abordat pe incizie subcostala si a fost rezolvat prin toaleta si drenaj peritoneal fara a gasi o sursa evidenta de sangerare. La celalalt caz, abordat tot pe incizie subcostala, s-a gasit un mic hematom subhepatic iar evolutia a fost simpla dupa toaleta si drenaj peritoneal.

Intr-un caz s-a produs icter mecanic precoce dupa colecistectomie laparoscopica pentru colecistita acuta. S-a reintervenit pe incizie subcostala si s-a constatat o litiaza obstructiva, nerecunoscuta, a caii biliare principale. Dupa coledocolitotomie si drenaj Kehr al caii biliare principale evolutia a fost simpla.

Ca modalitate de abord, cele 6 reinterventii precoce au fost realizate de 5 ori pe cale subcostala si o data pe linia mediana.

Cele 5 reinterventii tardive dupa colecistectomie laparoscopica s-au produs astfel:

1. patru cazuri de coleperitoneu tardiv postoperator la extragerea drenajului de cale biliara principala montat laparoscopic

a.     la trei cazuri de coleperitoneu tardiv determinat de extragerea drenului transcistic, s-a tentat rezolvarea prin reinterventie laparoscopica.

b.     de doua ori nu s-a reusit rezolvarea laparoscopica si s-a procedat la conversie pe cale subcostala, cu ligatura cisticului asociata cu toaleta si drenaj peritoneal, urmate de evolutie simpla.

c.     la cel de al treilea caz s-a reusit prin reinterventie laparoscopica montarea unui tub Kehr, cu evolutie ulterioara simpla.

dupa un drenaj Kehr montat laparoscopic pentru dezinsertie de cistic in cursul colecistectomiei s-a produs coleperitoneu tardiv la extragerea tubului Kehr. S-a reintervenit pe cale subcostala drenand iarasi calea biliara principala cu tub Kehr, evolutia ulterioara a fost simpla.

un pacient a prezentat, dupa o colecistectomie laparoscopica facila urmata de evolutia imediata simpla, coleperitoneu tardiv la 3 saptamani datorita detasarii unei escare punctiforme din peretele caii biliare principale, produsa probabil cu convexitatea carligului electric in cursul disectiei canalului cistic.

S-a reintervenit pe linia mediana si s-a montat un drenaj Kehr al caii biliare principale. Smulgerea accidentala, dupa cateva zile, a tubului Kehr s-a soldat cu o fistula biliara externa care s-a inchis rapid dupa papilosfincterotomie endoscopica.

Cele 5 reinterventii tardive au fost efectuate de trei ori pe cale subcostala, odata prin incizie mediana si odata laparoscopic.

In cadrul reinterventiilor dupa colecistectomie laparoscopica am inregistrat un singur deces: la o femeie de 45 ani, cu coleperitoneu precoce si stare toxicoseptica datorita sectiunii cisticului de catre agrafele suprapuse. Evolutia inselatoare clinic a coleperitoneului a condus la temporizarea nefericita a interventiei si bolnava nu a mai putut fi recuperata.

Drenajul laparoscopic al caii biliare principale, asociat colecistectomiei laparoscopice, a fost realizat la 13 pacienti: 11 drenaje transcistice si 2 drenaje Kehr - unul pentru dezinsertie de cistic si altul pentru litiaza a caii biliare principale care nu a putut fi rezolvata laparoscopic. Acest din urma caz a fost rezolvat prin papilosfincterotomie endoscopica la cateva zile dupa operatia laparoscopica.

Au fost finalizate laparoscopic si au avut apoi evolutie simpla opt cazuri: 7 cu drenaj transcistic si unul cu drenaj Kehr (cel cu litiaza de cale biliara principala).

La un caz cu microlitiaza veziculara si icter mecanic in antecedente la care s-a apreciat ca este necesar un drenaj transcistic, dupa instalarea acestuia, o manevra neatenta a smuls drenul din canalul cistic

Imposibilitatea reinstalarii laparoscopice a drenajului transcistic a impus conversie pe linia mediana, ulterior evolutie simpla.

Cele patru reinterventii pentru coleperitoneu tardiv, dupa extragerea drenului montat laparoscopic in calea biliara principala, au fost analizate intr-un subcapitol precedent. Aparitia acestui tip de complicatie tardiva poate fi eventual explicata prin lipsa formarii aderentelor subhepatice dupa colecistectomia laparoscopica, datorita particularitatilor acestei tehnici si datorita utilizarii unor tuburi de dren siliconate

Experienta in colecistectomia laparoscopica acumulata pe parcursul primilor trei ani in Clinica de Chirurgie Generala Spitalul Clinic "Sfantul Ioan" a demonstrat ca metoda este sigura si pe deplin acceptabila, procentele de 5 % pentru conversii si 1,49% pentru reinterventii fiind pe deplin superpozabile altor experiente initiale communicate de autori din diverse tari.

Absolut toti autorii care au publicat statistici care denota o experienta semnificativa in colecistectomia laparoscopica, apreciaza ca in fata oricaror dificultati majore trebuie facut apel la conversie, intrucat beneficiul pacientului trebuie sa primeze asupra incapatanarii operatorului de a finaliza cu orice pret interventia pe cale laparoscopica.

Experienta proprie, asociata informatiilor culese din literatura, pledeaza pentru abordarea initiala laparoscopica a tuturor pacientilor cu indicatie de colecistectomie, considerand alternativa conversiei la operatie deschisa ca manevra terapeutica adecvata pacientului respectiv si nu ca un esec al metodei laparoscopice.