Cercetare sindromul Parkinson

MATERIAL SI METODE DE CERCETARE

Cercetarea a fost efectuata in cadrul Clinicii de Neurologie din cadrul Spitalului de Neuropsihiatrie Craiova, in colaborare cu Centrul de Imagistica Prima Medical Craiova si Centrul Medical Camen Craiova, in perioada ianuarie 2004- noiembrie 2008.

1 LOTUL STUDIAT

Studiul a cuprins un numar de 98 pacienti diagnosticati cu sindrom parkinsonian si un lot martor de 85 subiecti, internati in Clinica de Neurologie a Spitalului de Neuropsihiatrie Craiova, fiind monitorizati clinic, neurofiziologic si imagistic pe durata studiului, dar care nu au avut BP sau PV. Evaluarea neurofiziologica si imagistica s-a realizat in doua etape: la initierea si la sfarsitul studiului.

1.1 REPARTITIA PE SEXE A PACIENTILOR

Lotul pacientilor cu sindrom parkinsonian, a fost format din 55 barbati (512%) si 43 femei (43.87%); sexul masculin predomina fata de sexul feminin, asa cum este prezentat in tabelul I si figura 1; lotul martor a cuprins 85 subiecti din care 51 barbati (60%) si 34 femei (40%); datele obtinute referitoare la distributia pacientilor pe sexe corelandu-se cu cele din literatura.

Tabelul I - Repartitia pacientilor cu parkinsonism (SP) si a LM dupa sex

Fig.1

Lotul studiat, 98 pacienti, a fost alcatuit din: 83 pacienti cu BP (84.69% din total) si 15 pacienti cu PV (reprezentand 132% lotul total) (tabelul II).

Analizand distributia pacientilor pe sexe a celor doua loturi, lotul BP a fost alcatuit din 46 barbati reprezentand 54.4% si 37 femei (46%) (tabelul II), lotul PV a fost format din 9 barbati reprezentand 60% si 6 femei (40%).

Tabelul II Repartitia pacientilor pe sexe la cele doua loturi

Fig 2

Criteriile de includere pentru BP au fost prezenta a doua din urmatoarele semne: tremor, bradi-/akinezie, rigiditate; simptome cu debut unilateral, raspuns la terapia cu L-dopa.

Criteriile de excludere pentru BP au fost: simptome piramidale, cerebeloase si manifestari vegetative la debut, antecedente privind abuzul de medicamente, encefalite si/sau relatia dintre accident vascular cerebral (AVC) si debutul bolii.

Criteriile de includere pentru VP au fost: evolutia acuta sau subacuta, prezenta rigiditatii sau bradikineziei, semne focale sau simptome corespunzatoare AVC-ului, factori de risc vasculari (hipertensiunea arteriala sistemica- HTA, AVC ischemic in antecedente, boala aterosclerotica), raspuns la L-dopa minim sau absent.

Criteriile de excludere pentru VP au fost: antecedente privind traumatismele craniocerebrale, encefalite, tratament cu neuroleptice la debutul simptomatologiei, prezenta tumorilor cerebrale demonstrate TC sau RMN.

Criteriile de includere pentru lotul martor au fost: factori de risc vasculari (hipertensiunea arteriala sistemica, boala aterosclerotica, dislipidemia, diabet zaharat).

Criteriile de excludere pentru lotul martor au fost: subiecti cu conditii instabile medicale sau chirurgicale, care pot impiedica participarea sigura si completa la studiu.

Asemenea conditii pot sa includa: afectiuni cardio-vasculare, pulmonare, hepatice, renale, infectii micotice sistemice severe, boli metabolice sau afectiuni maligne.

1.2 REPARTITIA PE GRUPE DE VARSTA A PACIENTILOR

Studiind distributia pacientilor pe grupe de varsta am constatat ca, incidenta cea mai mare o are grupa de varsta 61-70 ani - 38 de cazuri (478%) pentru grupul BP si 9 cazuri (60%) pentru grupul PV, urmata de grupa de varsta 51-60 ani pentru BP - 31 cazuri (335%), evidentiind tendinta de afectare a varstei mai precoce, spre deosebire de lotul cu PV, unde pe plan principal se plaseaza grupa de varsta ≥ 71 ani - 5 cazuri (33.33%), evidentiind tendinta de afectare a varstei mai avansate (Tabel III).

La lotul martor incidenta cea mai mare o are grupa de varsta 51-60 ani ( ) urmata de de grupa de varsta 61-70 ani (Fig. 3).

Astfel se poate observa incidenta crescuta a BP la persoane de varsta medie si inaintata - 69 cazuri (83.12%), corespunzator datelor din literatura, comparativ cu PV, unde incidenta domina la persoane in exclusivitate de varsta inaintata - 14 cazuri (93.33%).

Tabel III Repartitia procentuala a pacientilor pe grupe de varsta

Fig. 3

1.3 REPARTITIA PE GRUPE DE VARSTA SI SEX A PACIENTILOR

Studiind distributia pacientilor pe grupe de varsta si sex am constatat ca, incidenta pentru sexul masculin cea mai mare este la grupa de varsta 61-70 ani pentru PV (33.33%), urmata de grupa de varsta ≥ 71 ani (20%); pentru BP incidenta cea mai mare este la grupa de varsta 61-70 ani (24%), urmata de grupa de varsta 51-60 ani (20.48%), iar pentru LM la grupa de varsta 51-60 ani (29.41%), urmata de grupa de varsta 61-70 ani (147%).

Pentru sexul feminin incidenta cea mai mare pentru PV o are grupa de varsta 61-70 ani (264%), urmata de grupa de varsta ≥ 71 ani (13.32%); pentru BP incidenta cea mai mare este pe grupa de varsta 61-70 ani (21.68%), iar pentru LM pe grupa de varsta 61-70 ani (21.17%). (tabel IV)

Tabel IV Repartitia pe grupe de varsta si sex a pacientilor

In cadrul lotului studiat, varsta medie a fost de 55±10.2 ani pentru lotul BP si de 68±11,7 ani pentru lotul PV si 61.2± 6 ani pentru lotul martor.

Fig. 4

1.4 REPARTITIA PACIENTILOR DUPA MEDIU DE PROVENIENTA

Din punct de vedere al mediului de provenienta am constatat ca 66 pacienti (634%) din pacienti provin din mediul urban si 32 pacienti (32.66%) provin din mediul rural. Pacientii cu BP sunt 60% din mediul urban si 40% din mediul rural; cei cu PV sunt 55% din mediul urban si 45% din mediul rural. Numarul mai redus de pacienti din mediul rural s-ar putea explica printr-o adresabilitate mai scazuta la medic precum si a conditiilor socioeconomice mai scazute.

Tabel V Repartitia pacientilor dupa mediu de provenienta

Fig. 5

1.5 REPARTITIA PACIENTILOR IN FUNCTIE DE DURATA BOLII

Analizand lotul din punct de vedere al duratei bolii, am observat ca durata bolii la pacientii din lotul cu PV a fost mai mica (8,5±3.9 ani), comparativ cu pacientii lotulului cu BP (11.2±6 ani).

Fig. 6

Metodele de evaluare clinica reflecta analiza primara a studiului pilot pe care l-am realizat. Scorul Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS) a fost estimat la scurt timp inainte de examinarea imagistica si neurofiziologica de catre un neurolog, facandu-se abstractie de rezultatul investigatiei imagistice si neurofiziologice, rezultatele examinarilor clinice sunt prezentate in subcapitolul "Analiza studiului".

2 METODELE DE STUDIU

Metodele de studiu utilizate in abordarea complexa a lotului de pacienti au fost:

2.1 EXAMENUL CLINIC

Examenul clinic complet a fost efectuat la toti pacientii lotului studiat; acesta a cuprins anamneza si examenul fizic pe aparate si sisteme.

2.1.1 Anamneza a evidentiat: datele civile (varsta, sex, mediu de provenienta); debutul bolii si date despre evolutia si vechimea ei; motivele internarii; antecedentele patologice personale; antecedentele heredocolaterale; tratamente urmate anterior internarii si pe parcursul evolutiei bolii, de la debut pana in momentul internarii.

La motivele internarii au fost notate atat manifestarile generale pentru care pacientul a fost internat, cat si alte manifestari ale unor pattern-uri asociate: hipertensiune, accidente vasculare cerebrale, dislipidemie, diabet zaharat (DZ).

La antecedentele personale patologice au fost consemnate date despre momentul si manifestarile de debut ale bolii, realizand astfel aprecierea asupra vechimii bolii, date despre complicatiile acesteia in evolutia sa; pattern-uri asociate. Am mentionat de asemenea, internarile anterioare spicuind si din documentele medicale puse la dispozitie de catre pacient - anumite jaloane ale evolutiei, cum ar fi : acutizari, controale, evolutia clinico-paraclinica.

La antecedentele heredocolaterale am tinut seama de prezenta, sau absenta istoricului familial.

2.1.2 Examenul obiectiv a fost complet, pe aparate si sisteme. Am analizat deficitul/excesul ponderal prin indexul de masa corporala (IMC), calculat prin impartirea greutatii la patratul inaltimii (normoponderali 18-25; subponderali<18; supraponderali 25-30; obezitate>30).

La examenul fizic am urmarit de asemenea: faciesul, evaluarea tegumentelor si mucoaselor, modificarile sistemelor: osteoarticular, muscular si conjunctivo-adipos; aparatelor: respirator, cardiovascular, digestiv, renal, endocrin si genital.

Am notat alura ventriculara (in batai/min) consemnand aritmiile cardiace intalnite. Am masurat tensiunea arteriala sistolica si diastolica la ambele brate, folosind tensiometrul aneroid (valori exprimate in mmHg).

Am calculat tensiunea arteriala diferentiala (presiunea pulsului) scazand tensiunea diastolica din tensiunea sistolica.

Examenul neurologic a cuprins metodologia obisnuita a aprecierii clinice de specialitate:

UPDRS : EXAMENUL MOTILITATII

Vorbirea

0. - normala;

1. - pierdere usoara a expresivitatii, dictiei, volumului;

2. - moderat afectata, monotona, neclara, dar inteligibila;

3. - marcat afectata, dificil de inteles;

4. - neinteligibila.

Expresia faciala (mimica)

0. - normala;

1. - usoara hipomimie (fata de jucator de "poker");

2. - usoara hipomimie, dar diminuare anormala a expresivitatii;

3. - moderata hipomimie, uneori buze indepartate;

4. - facies de masca, buze indepartate ≥ ¼ de inch (6,35 mm) si cu completa pierdere a expresiei faciale.

Tremor de repaos

fata

0. - absent;

1. - usor si rar;

2. - usor si prezent in majoritatea timpului;

3. - moderat si prezent in majoritatea timpului;

4. - marcat si prezent in majoritatea timpului.

membrele superioare (evaluarea se face pentru fiecare membru in parte

0. - absent;

1. - usor si rar;

2. - usor si prezent in majoritatea timpului;

3. - moderat si prezent in majoritatea timpului;

4. - marcat si prezent in majoritatea timpului.

◊ membrele inferioare (evaluarea se face pentru fiecare membru in parte)

0. - absent;

1. - usor si rar;

2. - usor si prezent in majoritatea timpului;

3. - moderat si prezent in majoritatea timpului;

4. - marcat si prezent in majoritatea timpului.

Tremor de actuine sau postural

0. - absent;

1. - usor, prezent in timpul actiunii;

2. - moderat, prezent in timpul actiunii;

3. - moderat, prezent in timpul actiunii si a mentinerii posturii;

4. - marcat, interfera cu alimentatia.

Rigiditate

gat

0. - absenta;

1. - usoara sau prezenta numai in timpul initierii unor miscari active;

2. - usoara/moderata;

3. - marcata si prezenta pe intreaga durata a oricarui tip de miscare;

4. - severa.

◊ membrele superioare (evaluarea se face pentru fiecare membru in parte)

0. - absenta;

1. - usoara sau prezenta numai in timpul activitatii;

2. - usoara/moderata;

3. - marcata si prezenta pe intreaga durata a oricarui tip de miscare;

4. - severa.

◊ membrele inferioare (evaluarea se face pentru fiecare membru in parte)

0. - absenta;

1. - usoara sau prezenta numai in timpul activitatii;

2. - usoara/moderata;

3. - marcata si prezenta pe intreaga durata a oricarui tip de miscare;

4. - severa.

Percutia cu degetele (se evalueaza pentru fiecare mana in parte)

0. - normala;

1. - usor incetinita, si/sau cu amplitudine redusa;

2. - moderat afectata, oboseala precoce cu opriri ocazionale;

3. - sever afectata, ezitari frecvente si opriri;

4. - se executa cu mare dificultate.

Miscarile mainii (inchiderea si deschiderea mainii in succesiune rapida) (se evalueaza pentru fiecare mana in parte)

0. - normala;

1. - usor incetinite si/sau cu amplitudine redusa;

2. - moderat afectate, oboseala precoce cu opriri ocazionale;

3. - sever afectate, ezitari frecvente si opriri;

4. - efectuate cu mare dificultate.

Miscari rapide alternative (pronatia si supinatia mainilor) (se evalueaza pentru fiecare mana in parte)

0. - normala;

1. - usor incetinite si/sau cu amplitudine redusa;

2. - moderat afectate, oboseala precoce cu opriri ocazionale;

3. - sever afectate, ezitari frecvente si opriri;

4. - efectuate cu mare dificultate.

Abilitatea picioarelor (batutul pasului pe loc, amplitudinea trebuie sa fie de trei intre 3x2,54 cm) (se evalueaza pentru fiecare picior in parte)

0. - normal;

1. - usor incetinite si/sau cu amplitudine redusa;

2. - moderat afectate, oboseala precoce cu opriri ocazionale;

3. - sever afectate, ezitari frecvente si opriri;

4. - efectuate cu mare dificultate.

Ridicarea de pe scaun (pacientul avand bratele incrucisate peste piept)

0. - normal;

1. - lenta, poate necesita mai mult decat o incercare;

2. - ridicarea se face folosind ca sprijin impingerea in maini sau de spatar;

3. - tendinta de a cadea pe spate, necesita multiple incercari, dar se poate ridica fara ajutor;

4. - nu se poate ridica fara ajutor.

Postura

0. - normala, dreapta;

1. - usor aplecata, dar poate fi normala pentru o persoana varstnica;

2. - anormala, moderat aplecata, poate fi inclinata spre o parte;

3. - sever aplecata (anteflectata) cu cifoza;

4. - flexie marcata cu anormalitati extreme ale posturii.

Mers

0. - normal;

1. - incetinit, cu pasi mici, fara accelerari sau propulsii;

2. - cu dificultate, cu/fara mic ajutor, uneori accelerari, pasi mici sau propulsii;

3. - sever perturbat, necesita frecvent ajutor;

4. - nu poate merge.

Stabilitatea posturala (testul de retropulsie)

0. - normala;

1. - se redreseaza fara ajutor;

2. - cade daca nu este prins;

3. - cade spontan;

4. - incapabil de a pastra atitudinea ortostatica.

Bradikinezia/hipokinezia

0. - absenta;

1. - lentoare minima, poate fi normala ca o trasatura a pacientului;

2. - lentoare usoara cu saracirea miscarilor si scaderea amplitudinii acestora;

3. - lentoare medie, saracirea miscarilor si scaderea amplitudinii acestora;

4. - lentoare marcata, saracirea si scaderea miscarilor amplitudinii acestora.

UPDRS V: STADIILE HOEHN SI YAHR

St. 0 - lipsa semnelor maladiei;

St. 1 - semne si simptome unilaterale, handicap functional minim sau nul;

St. 1 - semne unilaterale cu afectare axiala;

St. 2 - simptome bilaterale, afectarea mersului si posturii;

St. 2 - afectare bilaterala usoara cu recuperarea echilibrului la testele de derobare;

St.3 - simptome bilaterale cu o anumita instabilitate posturala, bolnavul ramane totusi independent;

St.4 - handicap sever cu pierderea partiala a autonomiei;

St.5 - bolnavul in scaun rulant sau la pat, fara autonomie.

2.2 EXPLORAREA BIOLOGICA Sl BIOCHIMICA

2.2.1 Probele de laborator uzuale urmarite la toti pacientii din lotul studiat, au fost: hemoleucograma completa (HLG), VSH, glicemia, urea, creatinina, transaminazele, examen sumar de urina.

Pentru hemoleucograrna s-a folosit analizor COULTER BECKMANN; Hemograma completa a fost efectuata pentru a stabili eventual tipul si gradul anemiei, gradul leucopeniei/leucocitozei, si trombocitopeniei. Am apreciat hemoglobina (Hb) normala = 14-16 g%, cu hematocrit (Ht) = 42-44%., leucocitele normale intre 4.000- 9000/mm³, iar trombocitele normale intre 150 000-450 000 /mm³.

Glicemia am urmarit-o in idea depistarii unui DZ asociat sau monitorizarii pacientilor cu DZ (valoarea normala a glicemiei fiind intre 60-110 mg%).

Redam mai jos valorile normale ale celorlalte probe de laborator uzuale pe care le-am analizat in studiul nostru:

- Uree plasmatica = 20- 40 mg%;

- Creatinina = 0,2-1,1 mg%;

- TGP = 5-15 ui;

- TGO = 3-12 ui.

- Colesterol total < 190 mg%

- LDL-C < 100mg%

- HDL-C >40 mg% (barbati); >50 mg% (femei)

- Trigliceride < 150 mg%

- examen sumar urina: - densitate = 1.012-1.030; pH = 5,66-6,4;

-urobilinogen, glucoza, albumina, oxalat, urat = absente;

- leucocite rare, fara cilindri si celule.

2.3 ELECTROCARDIOGRAMA SI TENSIUNEA ARTERIALA

Electrocardiograma (ECG) in 12 derivatii (standard si precordiale) s-a efectuat la toti pacientii lotului, cu un aparat marca Siemens Megacart, la internare. Am notat prezenta /absenta ritmului sinusal, prezenta aritmiilor cardiace, a tulburarilor de conducere (blocurilor), a modificarilor ischemice, prezenta undei Q si a modificarilor de tip hipertrofie ventriculara stanga (HVS)

S-a determinat tensiunea arteriala sistolica si diastolica la toate loturile, folosind un tensiometru cu mercur.

2.4 TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA (TC)

Marea raspandire a TC deriva tocmai din particularitatile ei ca metoda si anume: caracterul neinvaziv si putin iradiant, bogatia de date pe care o ofera, operativitatea si rapiditatea cu care atinge etapa concluziilor diagnostice, lipsa contraindicatiilor specifice si a pregatirii prealabile.

TC este, in ordine cronologica, inaintea imagisticii prin rezonanta magnetica (RMN), penultima metoda imagistica intrata in uzul clinic curent. Valoarea metodei consta in posibilitatea de a diferentia prin sectiuni axiale, de grosime reglabila, tesuturi cu densitati diferite, situate in contact unele cu altele. Reconstituind sintetic aceste densitati, se obtin imagini conventionale ce reprezinta sectiuni anatomice la un nivel prestabilit, la alegerea operatorului.

Desi nu este o metoda utilizata in monitorizarea pacientilor cu parkinsonism, ea s-a dovedit in unele cazuri foarte utila in orientarea diagnosticului inca de la internare si in realizarea unui diagnostic diferential corect (de exemplu, in examenul TC de rutina efectuat la internare, a evidentiat prezenta unor leziuni sugestive pentru alte afectiuni).

Tehnica de examinare standard:

Pregatirea pacientului in general nu este necesara. In cazul utilizarii substantelor de contrast iodate la pacienti cu risc, se vor lua masuri corespunzatoare.

Examenul TC axial s-a efectuat cu:

pacientul in decubit dorsal cu membrele superioare pe langa corp, capul fixat pe tetiera standard, barbia in pozitie indiferenta;

centrarea luminoasa pe linia interpupilara, in axul de simetrie al regiunii;

alegerea planului de referinta:

cel mai frecvent planul orbito-meatal (OM);

inclinarea planului de referinta in sens cranial (cu 15°-30°) - pentru studiul fosei posterioare si structurilor bazei craniului;

inclinarea planului de referinta in sens caudal (cu 15°-20°)-pentru studierea cailor optice;

imaginea digitala a capului - laterala: stabileste limitele anatomice ale examenului

alegerea sectiunilor TC - grosime, interval:

supratentorial: sectiuni cu grosimea de 8 mm (5 mm, daca leziunea este de dimensiuni mici);

subtentorial: sectiuni cu grosimea de 3-5 mm.

Protocoale utilizate:

1. HeadSeq

-Indicatii:

Examinare cerebrala de rutina - de exemplu: accidente vasculare cerebrale, tumori, afectiuni degenerative, patologie traumatica, atrofie cerebrala, hidrocefalie, patologie inflamatorie etc.

- Protocol:

Fig. 7 Protocol HeadSeq

2. Head FastSeq

- Indicatii:

Modul secvential rapid este util pentru examinare cerebrala de rutina - de exemplu: accidente vasculare, tumori cerebrale, patologie traumatica, atrofie cerebrala, afectiuni degenerative, hidrocefalie, patologie inflamatorie etc.

- Protocol:

Fig. 8 Protocol Head FastSeq

c. HeadSpi:

- Indicatii:

Modul spiral pentru studiile cerebrale de rutina - de exemplu: accidente vasculare, tumori cerebrale, patologie traumatica, atrofie cerebrala, afectiuni degenerative, hidrocefalie, patologie inflamatorie etc.

Sunt predefinite 2 arii de examinare: pentru fosa posterioara - cu sectiuni fine, de 4 mm grosime si pentru regiunea supratentoriala - sectiuni cu o grosime de 8 mm.

- Protocol:

Fig. 9 Protocol HeadSpi

d.     HeadCombi

- Indicatii:

Modul combi pentru studii cerebrale - de exemplu: accidente vasculare, tumori cerebrale, patologie traumatica, atrofie cerebrala, patologie degenerativa, hidrocefalie, patologie inflamatorie etc.

Acest protocol utilizeaza o colimare de 4 x 1 mm, iar reconstructia imaginilor se face in mod diferit: pentru fosa posterioara grosimea sectiunii este de 5 mm, iar supratentorial este de 8 mm.

O arie de examinare de 110 mm va fi acoperita in 40 s.

Fig. 10 Protocol Head HeadCombi

- Protocol:

2.5 IMAGISTICA PRIN REZONANTA MAGNETICA (RMN)

RMN este metoda imagistica de electie, neinvaziva, de cartografiere a structurii interne a sistemului nervos central.

Este modalitatea imagistica utila in sustinerea diagnosticului si corelarea buna clinico-imagistica a parkinsonismului vascular. Principiul metodei a fost descris in capitolul 2.2.

Sensibilitate, specificitate:

De obicei investigatia imagistica RMN nu se recomanda in scopul diagnosticului pozitiv de boala Parkinson idiopatica (deoarece imageria este negativa in acest caz), ci pentru excluderea unor cauze simptomatice de sindrom parkinsonian: ischemie, tumori, leziuni post-intoxicatii sau posthipoxice.

In unele cazuri de boala Parkinson, RMN poate evidentia o concentratie crescuta de fier in nucleii bazali. In mod obisnuit "pars compacta" si "pars reticulata" se deosebesc prin semnalul lor: in secventele T2-ponderate spin eco (SE) pars reticulata (situata ventro-medial) apare cu hiposemnal fata de pars compacta (situata dorso-lateral), datorita continutului sau mai mare de fier. La pacientii cu boala Parkinson, pars compacta are un semnal T2 mai hipointens comparativ cu subiectii sanatosi, datorita depozitelor crescute de fier, astfel incit diferenta de semnal dintre cele doua portiuni ale substantei nigra se reduce, devenind chiar nedistincta. Depozite crescute de fier se gasesc si in putamen, care apare cu hiposemnal T2 mai accentuat.

Pregatirea pacientului pentru explorarea RMN:

Ca si alte explorari imagistice, examenul RMN este frecvent "impresionant" pentru bolnav, cu atat mai mult cu cat va fi pozitionat intr-un tunel de o lungime ce nu este neglijabila. Pentru ca explorarea sa se desfasoare in bune conditii, se impune luarea anumitor precautii in prealabil.

Asigurare si informare, inainte de toate.

Explicatiile legate de desfasurarea examenului si de functionarea aparatului, chiar daca sunt scurte, vor facilita cooperarea ulterioara a pacientului in timpul secventelor si in consecinta vor avea un efect favorabil si asupra mentinerii imobilitatii sale. Acest aspect psihologic de preluare a pacientului nu trebuie niciodata neglijat, mai ales la cei anxiosi sau cei ce se pretind claustrofobi (in realitate putini bolnavi sunt claustrofobi).

La cerere, bolanavii pot fi insotiti in sala de examinare de apartinatori (mai ales in cazul copiilor), cu conditia ca si acestia sa respecte aceleasi reguli ca si bolnavul.

Retragerea din posesia pacientului a tuturor obiectelor ce ar putea prejudicia calitatea examenului sau care ar putea fi atrase de magnet (efect-racheta al obiectelor feromagnetice: chei, monede, ace de par, fermoare, agrafe etc.). Inlaturarea obiectelor ce risca sa fie deterioarate (ceas, card magnetic). Dezbracarea completa a pacientului nu este de necesitate absoluta, daca toate obiectele precizate mai sus au fost inlaturate.

In sfarsit trebuie acordata atentia cuvenita si contraindicatiilor examenului, element esential pentru securitatea bolnavilor.

Acestea sunt legate in mod esential de prezenta campului magnetic static Bo, de efectele undei de RF (incalzire la frecvente ridicate) si de gradienti (termic si electric) in cazul aparatelor cu campuri inalte.

Contraindicatie absoluta stimulatorul cardiac.

Functionarea sa poate fi perturbata si de un camp magnetic de 10 Gauss (sau mai mult), iar in electrozi pot aparea curenti suplimentari indusi de campul magnetic.

Contraindicatii relative:

- Implante metalice mai mult sau mai putin feromagnetice; importante sunt sediul si natura implantului.

Anumite tipuri de clipsuri chirurgicale se pot deplasa cand se afla situate in structuri moi (clipsuri de anevrisme intracerebrale), in functie de compozitia acestora. Cu toate acestea, se considera a fi compatibile cu explorarea RMN urmatoarele: clipsuri superficiale bine fixate, protezele ortopedice, valvele de derivatie, protezele dentare fixe. Acestea vor fi totusi la originea artefactelor care pot, intr-o anumita masura, sa fie diminuate prin utilizarea secventelor echo de spin.

Aceleasi considerente se pot face si pentru valvele cardiace (contraindicatii pentru valvele Starr, dinainte de 1975), filtrele de vena cava, pompele implantabile, implantele cohleare, natura materialului fiind determinanta.

Pentru orice material implantat, decizia de a efectua sau nu explorarea se ia de la caz, pe urmarirea eventuala a filmelor radiografice. La persistenta celui mai mic dubiu, examenul RMN trebuie considerat ca fiind contraindicat.

- Corpi straini metalici: si aici trebuie tinut cont de topografia si natura obiectului (gloante, schije metalice etc). Corpii straini intraoculari reprezinta un veritabil pericol, deoarece se afla situati intr-o structura moale. Anumite profesii sunt foarte expuse in acest sens (de exemplu strungarii), o anamneza minutioasa fiind binevenita. O radiografie prealabila se poate si ea dovedi utila.

Alte contraindicatii:

Claustrofobia (rara) contraindica examenul. La acestia este indicata inlocuirea examinarii RMN cu cea TC sau, daca RMN este necesara, sedarea este de ajutor. Din nefericire, un somn normal poate sa nu fie suficient, deoarece zgomotul puternic din timpul achizitionarii imaginilor trezeste pacientul. Dopurile pentru urechi sunt folositoare si trebuie utilizate de rutina.

Agentii de contrast (gadolinium) necesita, teoretic, luarea acelorasi precautii ca si in cazul produsilor de contrast iodati.

Modele si indicatii pentru o standardizare RMN in sindroamele parkinsoniene

De la prima descriere si pana in prezent, sindroamele parkinsoniene reprezinta o provocare pentru cercetarea stiintifica medicala. Cu toate ca morbiditatea prin sindroamele parkinsoniene nu este foarte mare, aceasta boala ramane o cauza importanta de invaliditate.

Desi nu este absolut necesara in diagnosticul clinic de sindrom parkinsonian, examinarea RMN s-a dovedit foarte utila in a ne ajuta sa formulam acest diagnostic.

Protocoale utilizate:

a. Puterea campului magnetic:

- Este recomandat ca, oricand este posibil, examinarile cerebrale sa fie efectuate cu un magnet de 1.0 Tesla sau mai mult, deoarece imaginile obtinute astfel au o calitate net superioara, iar timpul de examinare este mai scurt; cu toate acestea, datele din literatura nu releva intr-un mod concludent faptul ca acuratetea diagnosticului ar fi mai slaba in cazul examinari lor efectuate la un scanner cu o putere mai mica (Filippi M., et. al. 1997; Lee DH et. al. 1995; Schima W., et. al. 1993). Magnetele deschise (ce opereaza cu campurii magnetice joase) pot fi benefice in cazul pacientior claustrofobi.

- In studiul meu examinarile au fost efectuate cu un aparat AIRIS Mate, Hitachi, cu puterea campului magnetic de 0.2T, prelucrarea imaginilor RMN realizandu-se in statii specializate de tip Easy Vision Philips, iar stocarea s-a efectuat pe suport de film, cu o imprimare laser Agfa Drystar 3000 sau suport magnetic.

b. Parametrii secventelor:

- Pentru examinarea RMN, cerebrala, este recomandat ca sectiunile obtinute sa aiba o grosime < 3 mm si sa fie contigue, fara spatii goale intre ele (Rovaris M., et al. 1998; Filippi M., et. al. 1997).

- Parametrii secventelor utilizate in acest studiu au fost (Tabel X):

c. Orientarea sectiunilor:

- Studiile efectuate de-a lungul timpului, in mod particular studiile RMN cerebrale, recomanda orientarea axiala a sectiunilor.

- Linia subcalosala, plasata pe imaginea medio-sagitala a localizarii, este linia de referinta recomandata.

Pentru efectuarea sectiunilor de localizare, in afara de obisnuita localizare simultana in trei planuri, am folosit, pentru o mai buna orientare a cupelor, localizarea pentru fiecare plan de referinta (axial, coronal, sagital).

Astfel, parametrii pentru acest tip de localizare sunt (TabelXI):

Fig. 11 Orientarea sectiunilor RMN

Utilizarea de Gadolinium

- Utilizarea de Gadolinium (Gd) pentru a identifica leziunile care incarca (atunci cand se presupune existenta unui proces patologic ce poate determina perturbarea barierei hematoencefalice (BHE): tumora, inflamatie, demielinizare activa), nu este ceruta de rutina.

Doza recomandata pentru studiile clinice de rutina este de 0,1 mmol/kg, cu un minim delay de 5 minute inainte de achizitia imaginilor T1 post - contrast.

- In studiul meu examinarea T1 postGd nu a fost obligatoirie, ea realizandu-se numai in situatiile cand examinarea nativa a fost neconcludenta, cu achizitia de imagini T1 post-contrast in cele trei planuri spatiale.

2.6 ECOGRAFlA DOPPLER VASCULARA

Toti pacientii introdusi in studiu, atat cei cu sindrom parkinsonian, cat si subiectii lotului martor au fost examinati ecografic vascular; pentru aceasta s-a folosit ecograful ALOKA PRO-SOUND 4000 SSD Doppler color Power si spectral, prevazut cu sonda lineara pentru vase, de 7,5 MHz; aparatul are incorporate un PC pe care se citesc parametrii velocimetriei D si se evidentiaza imaginea curbei D a arterei explorate.

Astfel, prin examinarea D vasculara am studiat:

- artera cerebrala medie (ACM) segmentul M2;

- artera vertebrala in portiunea V2 (A V);

Examinarea a urmarit in principal, trei etape: obtinerea semnalului sonor D, inregistrarea acestuia si apoi calcularea unor parametrii pe curba D.

Semnalul sonor consta din doua parti: prima parte reprezinta un semnal sonor amplu, ascutit si scurt, care reflecta miscarea fluxului sanguin in sistola, iar a doua parte reprezinta un semnal sonor mai putin intens, de frecventa mai joasa, dar mai lung si asociat cu diastola, fiind generat de reculul fluxului sanguin in diastola. Componentele curbei D. denumita si complex velocimetric de baza, au fost aratate in capitolul anterior.

Examinarea a fost efectuata bilateral: dreapta si stanga, pentru fiecare artera. Pentru masuratorile vasculare efectuate am folosit metodele: 2D, D continuu si D pulsat, completate cu D color si Power Angio. Incidentele folosite au fost diferite in functie de artera investigata.

Pe curbele D am apreciat urmatorii parametri:

Viteza sistolica -Vsist (cm/s);

Viteza diastolica -Vdiast (cm/s);

Indexul de pulsatilitate - IP (Goslin);

Viteza de flux medie -VFM (cm/s);

Variatia pulsatilitatii efective (effective pulsatility range= EPR): EPR= VFM­ - (Vsist -Vdiast).

Grosimea intima- medie (GIM).

2.1 Examinarea arterelor carotide s-a efectuat cu pacientul culcat in decubit dorsal, cu capul rotat spre partea opusa arterei de examinat. Sectiunile transversale anterolaterale incep la nivelul claviculei, iar transductorul aluneca in sus, de-alungul arterei carotide comune (ACC) pana la bifurcarea carotidei. (figura 12). Bifurcarea ACC se recunoaste prin: calibrul ACC care creste brusc si prin forma ACC care din rotunda devine ovala (figura 13).

Fig. 12 ACC - sectiune transversala, in Power - Angio - LM

Fig. 13 ACC - sectiune transversala la bifurcatie, in Power - Angio -LM

Apoi se identifica ramurile ACC: artera carotida interna (ACI) are un calibru mai mare si este situata lateral; in timp ce artera carotida externa (ACE) are calibru mai mic si este situata medial. Apoi se urmaresc cranial cele doua artere carotide: ACI cat mai cranial posibil, iar ACE pana cand calibrul lumenului se reduce mult.

Pentru evaluarea hemodinamica a fluxului sanguin si caracterizarea completa a modificarilor peretilor arterelor carotide - s-a practicat apoi examinarea carotidiana pe sectiuni longitudinale (figura 14); astfel: sectiunile longitudinale sunt obtinute initial prin abord postero-lateral (pacientul are capul mult rotat spre partea opusa celei de examinat). Se incepe cat mai aproape de clavicula si apoi se examineaza ACC cranial pe toata lungimea sa, pana la nivelul bifurcatiei; se confirma prezenta arterei prin inregistrarea semnalului D in lumenul vascular, aplicand si corectia unghiului de abord.

FIG.14 ACC - sectiune longitudinala, la D color - LM

Se noteaza apoi modificarile de perete si calibru; se apreciaza modificarile de flux cauzate de eventualele placi de perete; se identifica ACI si ACE prin inregistrarea semnalului D intravascular, apoi se urmaresc ACI si ACE cat mai cranial posibil. Examinarea ecografica 2D evidentiaza aspectul peretilor vasculari, localizarea, extinderea, ecogenitatea cat si caracterul regulat/neregulat al suprafetei unei placi ateromatoase depistate la explorarea D vasculara. Apoi, D pulsat apreciaza caracterul fluxului sanguin si modificarile acestuia; si se realizeaza curba spectrala.

D color completeaza informatiile privind modificarile de flux.

Arterele carotide normale ecografic, prezinta la examinarea 2D, urmatoarele caractere:

- peretele carotidian cu aspect stratificat (figura 14), alcatuit din urmatoarele ecouri paralele: un strat extern ecogen (adventiceal), un strat mijlociu hipoecogen (media) si un strat intern ecogen (intimal); (se apreciaza ca normal: grosimea maxima a ecoului intimal, adica GIM, sa nu depaseasca 1 mm);

- diametrul carotidian este uniform pana la bifurcatie, unde ACC se dilata (devine ovala pe sectiuni transversale), dilatarea reprezinta ACI;

- carotidele prezinta pulsatii transversale, perpendiculare pe axul longitudinal al vasului. La ecografia D pulsat, carotidele se examineaza la un unghi de 30-60°.

Fig. 15 ACC - sectiune longitudinala, la eco- 2D - LM

ACC la lotul martor are caracteristic urmatoarele: fluxul este de tip rezistenta joasa, linia spectrala sistolica este foarte subtire, sub componenta sistolica a curbei exista o fereastra clara, in diastola exista flux antegrad holodiastolic cu viteza moderata, pe durata intregii diastole exista largire spectrala (normala), aspect simetric stanga-dreapta (figura 15).

FIG. 16 Aspectul curbei D color si spectral la ACC- LM

ACI la personae sanatoase, are caracteristic flux de tip rezistenta joasa; componenta sistolica a curbei prezinta accelerare mai lenta in comparatie cu ACE (figura 17).

FIG. 17 Aspectul curbei D color si spectral la ACI- LM

La D color - fluxul laminar normal al arterelor carotide este identificat prin prezenta unei variatii a tonalitatii de culoare: la periferia vasului apar nuante mai inchise (flux lent), iar in centru nuante mai deschise (flux rapid), asa cum se poate observa si in figurile de mai sus.

ACC si ACI, fluxul este continuu, sistolico-diastolic, iar culoarea persista pe durata intregului ciclu cardiac si sufera modificari doar de tonalitate (culoarea "onduleaza"). In ACE, fluxul diastolic scade mult sau dispare; deci culoarea se stinge - aspect de culoare care "clipeste" (aspect de "aprins-stins").

2.2 Examinarea arterelor vertebrale (AV) s-a efectuat cu pacientul asezat in aceeasi pozitie ca la examinarea ACC. Astfel, am urmarit in examinarea AV, urmatoarele obiective: masurarea diametrului, modificarile de perete vascular (GIM), determinarea directiei de flux si masurarea vitezei fluxului.

Examinarea longitudinala a arterelor vertebrale intre procesele transverse (segmental V2) a cuprins urmatoarele etape:

- dupa identitficarea ACC la jumatatea distantei dintre gonionul mandibulei si clavicula, am translatat planul de ultrasunete lateral de carotida, observand atent momentul aparitiei conurilor de umbra produse de catre procesele transverse ale vertebrelor cervicale;

- in spatiul dintre doua procese transverse, profound fata de planul acestora am identificat imaginea tubulara a AV;

- directia fluxului in artera am determinat-o prin tehnica D pulsat, sau D color. In mod normal, fluxul este orientat cranial, avand aceeasi culoare ca si fluxul din ACC;

- analiza spectrala am efectuat-o in urma inregistrarii semnalului D in centrul vasului, determinand apoi, Vmax S si Vmin D;

- diametrul arterei a fost masurat in sistola.

FIG. 18 Aspectul curbei D color si spectral la AV- LM

Examinarea AV a fost efectuata bilateral; diametrul mediu normal al AV a fost considerat 3 -4 mm. Am considerat normala si asimetria diametrului AV, stanga - dreapta (Nistorescu A., 1994). Ultrasonografia D pulsat ne-a permis sa apreciem morfologia fluxului. La normali, fluxul AV are caractere de tip rezistenta joasa; unda sistolica este larga, cu acceleratie redusa; si in diastola se evidentiaza fluxul antegrad continuu, amplu. Forma curbei D este simetrica stanga - dreapta (figura 18).

D color ne-a permis sa completam cu date despre morfologia si directia fluxului in AV, culoarea fiind identica celei din ACC invecinata si avand aspect ondulant, fluxul fiind de tip rezistenta joasa (Bluth E.I., Merrit C.R.B., 1992).

2.7 EXPLORARI ELECTROENCEFALOGRAFICE

Toti pacientii lotului cu sindrom parkinsonian, cat si subiectii lotului martor au fost examinati electroencefalografic; pentru aceasta s-a folosit sistemul GALILEO NT, care spre deosebire de multe alte echipamente, poseda o facilitate in plus de analiza si afisare care, este reprezentata de posibilitatea ca redarea, afisarea imagistica prin mapping, a rezultatului analizei frecventelor componente ale EEG prin FFT (de fapt exprimarea puterilor energiilor fiecarei benzi - domeniul, de frecventa), sa se faca nu numai standard, pentru cele patru benzi (domenii) clasice de frecventa, respective δ (0,5-3,5 Hz), θ (3,5-8 Hz), α (8-13 Hz) si ß(13-25 sau 35 Hz), asa cum fac toate aparatele, ci, pe domenii de frecventa mai mici, "fractionate", chiar din Hz in Hz, realizand astfel o analiza detaliata de frecventa si in final o exprimare spatiala - prin mapping - a repartitiei energiilor acestor benzi de frecvente, inguste, alese de noi. Se poate de exemplu arata ca intr-o zona occipitala predomina ritmul alfa de 8 Hz, iar in alta predomina cel de 10 Hz s.a.m.d.

In plus, fata de celelate realizari de profil, atunci cand operatorul alege o fractiune dintr-o banda de frecventa clasica, valorile energiilor afisate sunt scalate la valoarea maxima intalnita in acel meniu de frecvente, intr-o anumita zona de pe scalp si nu depinde de scalarea raportata la alte benzi de frecventa, din afara benzii afisate ca mapping FFT (Fast Fourier Transform). Se evita astfel o problema constanta, prezenta la toate aparatele, in sensul ca scalarea, pentru cele patru benzi de frecventa EEG clasice (delta, teta, alfa, beta) este facuta intre limita energiei maxime si a celei minime, intalnite in general pe toate cele patru benzi clasice.

GALILEO NT utilizeaza software pe baza sistemului de operare Windows, realizand comunicatia intre aplicatiile software de tip baze de date si editare de text, ca si transferal de date catre si dinspre programele ce lucreaza in mediul Windows: Excel, Acces, Word, PowerPoint.

Se pot obtine harti cu intregul scalp vazut de sus, sau eventual si din profil, drept sau stang, sistemul prezentand posibilitatea transferului de imagini si de analize EEG prin Internet.

Sistemul, de asemenea asigura o interconexiune permanenta intre diferitele tipuri de prelucrari, gratie unui instrument flexibil si foarte performant - cursorul de analiza cu baza de timp reglabila - care permite selectarea unor epoci EEG, pentru diverse analize.

Acest sistem permite totodata tiparirea in culori, cu maxima acuratete, pe hartie standard (hartie obisnuita de imprimanta), a traseelor, spectrelor, mapping-urilor, curbelor in timp, reprezentarilor in spatiul fazelor, alese pentru a fi reproduce pe hartie.

Aparatul este extrem de mic, consuma cativa wati si este modular - un modul continand 16 sau 32 de canale.

Prin sumarea mai multor module se pot realiza aparate de EEG cu 32, 64, 128 sau 256 de canale, doar casca trebuind sa fie schimbata, in aceste cazuri, deoarece numarul de electrozi pusi pe scalp trebuie sa fie cel putin egal cu numarul de canale al aparatului.

Sistemul de culegere a biocurentilor cerebrali este compus din electrozi si conductori electrici care fac legatura cu sistemul de amplificare.

Electrozii au o forma adaptata modului de utilizare - de placute, tub sau ac. Sunt confectionati din sticla sau metal. Pentru a preintampina fenomenul de polarizare se confectioneaza de obicei din argint. Sunt amplasati dupa scheme precise realizand sisteme de derivatii conectate la cate un canal sau lant de amplificare.

Sunt doua sisteme de culegere - monopolar si bipolar.

Sistemul monopolar (referential) se poate face cu:

a. electrod de referinta directa -de preferinta Cz , dar poate fi asezat si in alte zone ca lobul urechii baza nasului, menton, faringe sau la nivelul vertebrei C7; modalitate care:

reda traseele EEG, cele mai ample fata de toate celelalte sisteme referentiale;

permite citirea directa a traseelor EEG;

dar poate fi usor contaminata de artefacte sau de descarcari EEG reale, foarte ample, de pe/sub electrod, atunci cand ambele, (artefacte sau descarcari) sunt prezente in zone sau pe electrozi de pe scalp din stricta vecinatate a electrodului referential (Cz, A1, A2, M1, M2 etc).

In aceasta situatie, uneori, poate masca existenta reala a unui focar patologic prezent pe (sub) un electrod din apropierea electrodului referential direct.

Culegere cu electrod de referinta directa, unde formula este: Ei=Pi-Pr; Ej=Pj-Pr,

Pi Pj, Pr (referinta) sunt potentialele in electrozi, Ei si Ej reprezentand diferentele de potential fata de referinta care sunt efectiv masurate.

b. cu electrod referential mediu (average) care prin calcul rezulta ca ar fi ipotetic (virtual) plasat in centrul cutiei craniene, si care:

elimina semnalele comune, ample, care in modalitatea anterioara contaminau referinta directa si astfel apareau, ca mod comun, pe toate canalele. Contaminarea venind atunci de pe electrozi (zone) din stricta vecinatate a electrodului referential direct Cz sau A. Average elimina astfel influenta semnalelor ample de pe un oarecare, oricare electrod, deoarece facand o medie a activitatii simultane de pe toti cei 16 electrozi, descarcarea ampla de pe un electrod fiind impartita la 16, scade mult in amplitudine si nu mai apare nicaieri. De aceea, in general, traseele EEG obtinute cu referinta average sunt mai putin ample decat prin referinta directa;

tensiunea de pe fiecare canal (electrod) este referita la electrodul virtual mediu (media tuturor electrozilor);

se obtine un semnal real, in plus, pe electrodul de referinta, deci un canal EEG in plus;

dar un artefact sau descarcare EEG extrem de ampla de pe oricare dintre electrozii de pe scalp (mai ampla decat in cazul precedent cand aparea pe un electrod contaminant din apropierea electrodului referential direct) poate contamina electrodul referential virtual si poate astfel sa apara ca un mod comun pe toate traseele; prin aceasta, electrodul referential, mediu, comun (average), este superior celui direct, deoarece, prin medierea activitatii electrice simultane de pe toti electrozii, reduce mult amplitudinea aspectelor electrice ample, perturbatoare (fie artefacte, fie descarcari ample reale), de pe oricare electrod de pe scalp, dar si in general a tuturor traseelor EEG.

In concluzie average diminua suficient de mult, pentru a le face practic insesizabile net pe trasee, potentialele relative ample (artefacte sau reale, ale creierului) ce contaminau sever electrodul referential direct (dar numai daca proveneau din apropierea acestuia). Daca insa aceste potentiale sunt mult mai ample (exceptionale), average nu le mai poate diminua suficient de mult pentru ale face sa nu se mai vada pe traseu.

c. culegere cu "referinte" multiple sau derivatie sursa de curent care are urmatoarele caracteristici:

elimina ca si average contaminarea comuna in electrodul de referinta directa (Cz, Fz, A1, A2, M1, M2, nasion sau vertebra cervicala) prin mediere locala;

spre deosebire insa de average, care printr-un potential extrem de amplu, perturbator, de pe oricare dintre cei 16 electrozi de pe scalp, contamina electrodul virtual mediu si astfel perturbatia aparea pe toate canalele, in aceasta, nu poate fi contaminat decat electrodul mediu realizat din cei 4 electrozi plasati in cruce in jurul electrodului activ, legati intre ei (average localizat). In consecinta aceasta perturbatie nu va aparea decat pe electrodul activ din mijlocul celor inactivi si nu pe toate cele 16 trasee (electrozi). Montajul cu "referinte" multiple imbina (sumeaza) deci, avantajele metodelor referentiale, atat directe cat si average;

poate diminua insa ceva mai putin eficace morfoelementul electric amplu, deoarece medierea este poate mai mica (electrodul mediu comun, localizat din jurul celui activ fiind format din doar 4 electrozi conectati intre ei si nu din 16 ca la average).

in montajul cu "referinte" multiple nu avem o referinta unica, ci cate o referinta cu valori momentane diferite, pentru fiecare electrod, din care cauza valorile potentialelor inregistrate pe cei 16 electrozi nu sunt in mod absolute perfect comparabile intre ele, ca amplitudine. Datorita acestui fapt nu avem o relatie matematica directa intre diversele potentiale de pe diversii electrozi;

Sistemul bipolar culege diferenta de potential dintre doua arii electrice de la care se inregistreaza suma algebrica a activitatii lor.

Montajele bipolare:

- elimina semnalele comune aparute prin contaminarea referintei;

- pot detecta foarte precis locul aparitiei unor unde patologice pe electrodul comun la doua derivatii succesive, aparand in opozitie de faza;

- nu permite mapping-ul cerebral.

Deci si montajul bipolar isi are calitatile sale, din care cauza aparatul poate calcula si reda orice montaje in bipolar (longitudinal, transversal, circular).

2.8 MAPPING-UL

Mapping-ul (cartarea sau cartografierea) sub forma de harti ale activitatii EEG: este o exprimare sintetica a distributiei spatiale pe scalp, pe un anumit interval de timp, al EEG analizate (harti de energie, putere, amplitudine, frecventa, in spectrul global sau fractionat, la alegere, sau in componentele energetice ale undelor delta, teta, alfa, beta, analizate secvential cu FFT, sau de durata; indici % de unda) sub forma cea mai intuitiva, de harti in culori, cu diverse standarde de culori, la alegere.

2.9 ANALIZA SPECTRALA DE INTERVAL

Analiza spectrala de interval, sau de perioada, realizeaza descompunerea spectrala a semnalului, unda cu unda, fara sa tina seama de amplitudinea undelor. Astfel se realizeaza o histograma a numarului de unde pentru fiecare durata (respectiv frecventa).

2.10 METODE DE ANALIZA STATISTICA

Pentru analiza statistica a datelor am folosit Programele Epi Info2000 si SPSS, specializate in calcule statistice stiintifice.

Inregistrarea si prelucrarea datelor pacientilor s-a efectuat cu ajutorul programului EXCEL, modulul Data Analysis.

Am utilizat modulul Analyse Data al programului Epi Info2000, specializat in executarea de teste statistice, grafice si tabele.

Compararea mediilor s-a efectuat cu ajutorul testelor ANOVA, Student, Wilcoxon sau Kruskal-Wallis.

Daca parametrul analizat provine dintr-o distributie normala, am utilizat testul t-Student, pentru compararea a doua loturi. Daca loturile de analizat nu au avut o distributie normala, am folosit pentru comparare testul Kruskal-Wallis, in special daca loturile au fost mici.

La testele de comparare a mediilor ANOVA, Student, Wilcoxon, Kruskal-Wallis, am considerat interpretarea valorilor lui p astfel:

p<0.05 - diferenta intre cele doua medii este semnificativa

p<0.01 - diferenta intre cele doua medii este inalt semnificativa

p<0.001- diferenta intre cele doua medii este foarte inalt semnificativa

p>0.05 - diferenta intre cele doua medii este nesemnificativa.

La testele de dependenta a factorilor Student, Wilcoxon, Kruskal-Wallis, am considerat interpretarea valorilor lui p astfel:

p<0.05 - dependenta intre cei doi factori este semnificativa

p<0.01 - dependenta intre cei doi factori este inalt semnificativa

p<0.001- dependenta intre cei doi factori este foarte inalt semnificativa

p>0.05 - dependenta intre cei doi factori este nesemnificativa.

Indicatori statistici pentru o serie de valori notata cu X1, X2, ..Xn, care are in componenta sa n valori, masurate la n pacienti:

Media - este indicatorul ce arata tendinta centrala a valorilor parametrului pentru care se calculeaza media

¯x = (x1 +x2 +. . .+xn)/n.

Dispersia - este o masura a tendintei de dispersie a valorilor parametrului la care se refera (dispersia este abaterea standard la patrat)

[(x1 − ¯x)² +(x2 − ¯x)² +. . .+(xn − ¯x) ²]/(n-1).

Abaterea standard (deviatia standard) - este cea mai folosita masura a tendintei de dispersie a valorilor parametrului la care se refera (este radical din dispersie).

Coeficientul de variatie - masoara procentual tendinta de dispersie a valorilor unui parametru.

Coeficientul de corelatie Pearson (r) pentru doua serii date

x1, x2, . . . , xn si y1, y2, . . . , yn:

r =[(x1 − ¯x)(y1 − ¯y)+. . .+(xn − ¯x)(yn − ¯y)]/ [(n − 1)sx · sy]

unde sx si sy reprezinta abaterile standard ale celor 2 serii de date.

REZULTATE

1REZULTATE REFERITOARE LA PARTICULARITATILE  CLINICE MOTORII ALE LOTULUI STUDIAT

Fiecare simptom cardinal motor (tremorul, rigiditatea, bradikinezia, instabilitatea posturala) a fost supus unei analize detaliate in conformitate cu parametrii destinati pentru evaluarea BP (UPDRS, 1984).

1.1 TREMORUL

Tremorul a fost simptomul motor-cheie in BP, fiind prezent la 78 pacienti (93,9%) din grupul BP comparativ cu grupul PV, unde tremorul s-a manifestat doar la 8 pacienti (53.3%) (p<0,01). Caracterul tremorului in BP a fost de repaus si asimetric, spre deosebire de PV, unde caracterul de repaus al tremorului a fost exceptional, acesta fiind exprimat in majoritatea cazurilor prin tremor postural simetric.

1.1.1 Parametrul de localizare al tremorului a evidentiat urmatoarele:

Localizarea tremorului la un singur membru a fost la 11 pacienti (13.25%) din lotul BP si la un pacient (66%) din lotul VP; hemicorp - 24 pacienti (28.9%) din lotul BP si la un pacient (66%) din lotul PV; la ambele maini - 11 pacienti (13.25%) si 5 pacienti (33.3 %) din loturile BP si PV respectiv; tremorul generalizat - la 32 pacienti (38.55%) si 2 pacienti (13.33%) cu BP si PV, respectiv. (tabel I; fig. 1)

Localizarea tremorului la nivelul capului si/sau barbiei (in contextul tremorului generalizat) a fost observat la 9 pacienti (10.8%) din lotul BP comparativ cu lotul PV, unde nu s-a inregistrat la nici un pacient.

Tabel I Repartitia procentuala a tremorului in functie de localizare

Fig. 1

Parametrul de localizare a tremorului a scos in evidenta 2 criterii distincte de diferentiere a grupelor cercetate:

- localizarea tremorului in hemicorp a fost caracteristica BP la o anumita etapa in evolutia bolii, spre deosebire de PV, pentru care o hemilocalizare in evolutia bolii a fost exclusa;

- generalizarea procesului tremorigen a fost caracteristica preponderenta a BP.

1.1.2 Intensitatea tremorului este persistenta si marcata in amplitudine la 28 pacienti cu BP (33.73%), moderata ca amplitudine si intermitenta la 47 pacienti cu BP (43.37%), comparativ cu lotul PV la care este absent la 60% din pacienti, moderat ca amplitudine si intermitent la 20% din pacienti (fig. 2 si tabelul II).

Intensitatea tremorului atinge semnificatie statistica intre grupele cercetate (p<0,01).

Tabel II Intensitatea tremorului in grupele cercetate

Fig. 2

1.1.3.Influenta tremorului in activitatea cotidiana Lipsa influentei tremorului in activitatea cotidiana sau influenta usoara a fost remarcata la 28.91% din pacientii lotului BP si la 20% din pacientii lotului PV; influenta moderata, alterand anumite activitati a fost mentionata la 48.19% din pacientii lotului BP comparativ cu 20% din pacientii lotului PV; influenta marcata in activitatea cotidiana a pacientilor, jenand majoritatea activitatilor a fost raportata la 22.89% din pacienti lotului BP si la nici un pacient din lotul PV. (tabel III; fig. 3)

Influenta tremorului in activitatea cotidiana a pacientilor din grupele cercetate a atins semnificatie statistica (p<0 ).

Tabel III Influenta tremorului in activitatea cotidiana

Fig. 3

1.2 RIGIDITATEA

Rigiditatea a fost elementul proeminent in varietatea dereglarilor motorii, fiind prezenta la toti pacientii din lotul PV si la 78 pacienti din grupa BP (94.3%). (figura 4)

Fig. 4

Localizarea rigiditatii intr-un singur membru si/sau in hemicorp a fost prezenta la 23 pacienti (28%) din lotul BP, dar la nici un pacient din lotul PV (p<0,01); distribuirea rigiditatii in ambele picioare, preponderent nu s-a determinat la nici un pacient din lotul BP fata de 3 pacienti (20%) din lotul PV care au prezentat rigiditate (p<0,01); o generalizare a rigiditatii a fost evidentiata la 55 pacienti cu BP (71%) si 12 pacienti cu PV (80%). (Tabel IV; fig.5)

Localizarea rigiditatii poate servi drept criteriu de diferentiere a loturilor cercetate, considerand localizarea rigiditatii intr-un membru si/sau in hemicorp caracteristica pacientilor din grupul BP, iar localizarea rigiditatii preponderent in membrele inferioare - caracteristica pacientilor din grupul PV.

Pentru majoritatea pacientilor rigiditatea a fost in stadiul de generalizare.

Tabel IV Localizarea rigiditatii la cele doua loturi

Fig. 5

BRADIKINEZIA

Bradikinezia la loturile studiate a fost prezenta la toti bolnavii, fara diferente semnificative statistic relevante intre cele doua grupe, conform parametrilor cercetati. (figura 6)

Fig. 6

1.4 INSTABILITATEA POSTURALA

Instabilitatea posturala a fost caracteristica stadiilor avansate de boala pentru pacientii din lotul BP comparativ cu pacientii din lotul PV, unde aceasta s-a manifestat in stadiile precoce ale bolii. In studiul de fata modificari ale parametrilor stabilitatii posturale au fost la raportate la 36 pacienti (43.3%) din lotul BP si 10 pacienti (666%) din lotul PV (p<0,01). Severitatea instabilitatii posturale este prezentata in tabelul V; fig.

Tabelul V Severitatea instabilitatii posturale la grupele cercetate

Fig. 7

Din tabel reiese ca, instabilitatea posturala este mai severa in lotul PV de pacienti, fiind exprimata prin o lipsa a raspunsului postural si o tendinta de pierdere a echilibrului spontan mai frecvent decat la pacientii din lotul BP.

Gravitatea simptomatologiei motorii in ambele grupe cercetate a fost exprimata prin intermediul indicilor prezentati in tabelul VI.

Tabelul VI Valorile UPDRS in grupele cercetate

Fig.8

Valorile prezentate in tabelul VI releva severitate practic similara a bolii in ambele grupe cercetate.

Severitatea sindromului parkinsonian a fost apreciata in conformitate cu stadiile Hoehn si Yahr.

Tabelul VII Valorile medii a stadiilor Hoehn si Yahr in grupele cercetate

Conform stadializarii severitatii bolii dupa Hoehn si Yahr pacientii cu BP (valoarea medie a stadiului - 1 ), au prezentat un scor mai mic comparativ cu cel al pacientilor cu PV (valoarea medie a stadiului fiind de - 2,24).

Fig. 9

Tabelul VIII Stadializarea Hoehn si Yahr a pacientilor din grupele cercetate

Fig. 10

Analizand lotul din punct de vedere al severitatii utilizand stadializarea Hoehn si Yahr am observat ca majoritatea pacientilor lotulului cu BP s-au incadrat in stadiile 0-2.5 (71%) in timp ce pacientii lotului cu PV s-au incadrat in stadiile 0-2.5 (40%) si stadiul 3 (40%).

2 REZULTATE REFERITOARE LA MANIFESTARILE CARDIO-VASCULARE LA LOTUL STUDIAT

2.1 INCIDENTA HTA LA LOTURILE STUDIATE

HTA reprezinta un factor de risc cu valoare predictiva importanta pentru bolile cerebrovasculare si pentru bolile coronariene, relatia dintre tensiunea arteriala si riscul de accident vascular cerebral fiind aproape exponentiala. HTA favorizeaza aparitia ateromatozei vaselor mari si a lipohialinozei la nivelul vaselor mici. Atat tensiunea arteriala sistolica cat si cea diastolica se coreleaza cu incidenta AVC, iar controlul pe termen lung al HTA scade riscul de infarct aterotrombotic.

Analizand incidenta HTA la pacientii din lotul studiat, am constatat incidenta mai mare la 12 pacienti lotul PV (80%) comparativ cu 46 pacienti din lotul BP (542%) si 35 subiecti din lotul martor (41%). Valorile medii ale TAS au fost de 163 mmHg iar ale TAD de 93 mmHg. Am remarcat prezenta HTA la lotul BP- predominant la grupa de varsta 61-70 ani (54.39%) si 51-60 ani (30.4%) comparativ cu lotul PV la care HTA predomina la grupa de varsta >71 ani si 61-70 ani. (tabel IX)

HTA a fost prezenta in procente diferite la toate cele 3 loturi studiate, datele obtinute corelandu-se cu cele din literatura, unde frecventa HTA la PV a fost crescuta, acest fapt determinand cresterea riscului de evenimente cardiovasculare (Gomes da Silva E. Et al. 2006).

Tabel IX Repartitia procentuala a pacientilor pe grupe de varsta in functie de HTA

Fig. 11

2.2 INCIDENTA AVC LA LOTURILE STUDIATE

Analizand frecventa AVC-ului la pacientii din lotul studiat, am constatat un procent de 90% pentru grupul PV, comparativ cu pacientii grupului BP (10.8%); in lotul martor AVC-ul reprezentad 6%. (figura 12)

Prezenta factorilor de risc cardiovasculari joaca un rol important in aparitia cat si in agravarea leziunilor, atat de la nivelul arterelor mari cat si la nivelul arterelor mici.

Fig. 12

3 REZULTATE REFERITOARE LA PARAMETRII IMAGISTICI RMN LA LOTUL STUDIAT

Analiza imagistica a reprezentat elementul cheie la lotul PV, aproape toti pacientii acestui lot prezentand modificari la examenul RMN, comparativ cu pacientii lotului BP, care au prezentat modificari doar in proportie de 10% din cazuri. Lotul martor a prezentat modificari la examenul RMN in proportie de 7%. (figura 13)

Fig. 13

Parametrii RMN cercetati a inclus totalul modificarilor imagistice la nivelul substantei albe periventriculare, substantei albe subcorticale si la nivelul ganglionilor bazali.

3.1 DISTRIBUTIA PACIENTILOR DUPA LOCALIZAREA MODIFICARILOR VASCULARE DEMONSTRATE RMN

Analiza cantitativa a modificarilor RMN la loturile studiate dupa localizare, a aratat diferente semnificativ statistice intre pacientii lotului cu PV si restul loturilor studiate.

La pacientii lotului cu PV majoritatea leziunilor au fost dispuse la nivelul, substantei albe subcorticale si la nivelul ganglionilor bazali, in schimb la pacientii lotului cu BP si subiectii lotului martor au fost dispuse atat la nivelul substantei albe periventriculare cat si subcorticale. (tabel X si fig. 14)

Tabel X Distributia pacientilor dupa localizarea modificarilor vasculare demonstrate RMN

PVWM, periventricular white matter; SCWM, subcortical white matter; BN, basal nucleus

Fig. 14

Fig. 15 N.F, 72 ani, barbat, diagnosticat cu PV, examenul RMN evidentiaza pe secventele T2 si FLAIR modificari degenerative strionigrale.

3.2 DISTRIBUTIA PACIENTILOR IN FUNCTIE DE NUMARUL SI LOCALIZAREA LEZIUNILOR

Analiza modificarilor RMN la loturile studiate dupa numarul de leziuni, a evidentiat diferente semnificativ statistice intre pacientii lotului cu PV si restul loturilor studiate. In schimb acest parametru nu a atins semnificatie statistica la subiectii lotului martor si cu BP.

Evaluarea imagistica evidentiaza la pacientii cu PV multiple infarcte lacunare comparativ cu pacientii lotului cu BP si subiectii lotului martor.

Tabel XI Distributia pacientilor cu PV in functie de numarul si localizarea leziunilor

PVWM, periventricular white matter; SCWM, subcortical white matter; BN, basal nucleus

fara leziuni; (+) 1-2 leziuni; (++) 3-5 leziuni; (+++) > 5 leziuni

Tabel XII Distributia pacientilor cu BP in functie de numarul si localizarea leziunilor

Tabel XIII Distributia subiectilor LM in functie de numarul si localizarea leziunilor

PVWM, periventricular white matter; SCWM, subcortical white matter; BN, basal nucleus

fara leziuni; (+) 1-2 leziuni; (++) 3-5 leziuni; (+++) > 5 leziuni

Fig. 16 G.N., 69 ani, barbat, diagnosticat cu PV. Clinic: pierderea balansului fiziologic, status akineto-rigid, facies inexpresiv, mers ezitant; examenul RMN evidentiaza pe secventele T1, T2 si FLAIR modificari la nivelul ganglionilor bazali.

Tabel XIV Relatia intre leziunile evidentiate la intrarea in studiu si cele evidentiate la ultima prezentare la pacientii cu PV.

Din analiza tabelului XIV am remarcat ca leziunile RMN la pacientii cu PV evolueaza cu cat vechimea bolii este mai mare si cu cat varsta lor este mai mare.

Indexul de corelatie Pearson la pacientii lotului cu PV este de r=0.81, dovedind astfel o corelatie puternica intre numarul de leziuni la prima si ultima prezentare.

Fig.17

Tabel XV Relatia intre leziunile evidentiate la intrarea in studiu si cele evidentiate la ultima prezentare la pacientii cu BP.

Indexul de corelatie Pearson la pacientii lotului cu BP este de r=0.78, dovedind astfel o corelatie buna intre numarul de leziuni la prima si ultima prezentare. (tabel XV si fig. 18)

Fig.18

Tabel XVI Relatia intre leziunile evidentiate la intrarea in studiu si cele evidentiate la ultima prezentare la subiectii lotului martor.

Indexul de corelatie Pearson la subiectii lotului martor este de r=0.59, dovedind astfel o corelatie medie intre numarul de leziuni la prima si ultima prezentare.

Fig.19

3.3 EVALUAREA MODIFICARILOR RMN IN FUNCTIE DE FACTORII DE RISC

3.3.1 Evaluarea relatiei dintre modificarile RMN si HTA Analizand relatia dintre modificarile constatate RMN si HTA la pacientii cu PV am constatat o stransa legatura, astfel P(T t) one-tail= 0.00018 0.05 se poate spune ca testul este semnificativ, acelasi lucru evidentiind si P(T t) two-tail=0.0002

Media tensiunii arteriale sistolice a fost de TAS=152 mmHg , media numarului de leziuni evidentiate RMN fiind de 2.

La pacientii lotului cu BP, analizand relatia dintre modificarile constatate RMN si HTA am observat: probabililitatea P(T t) one-tail= 1.68, deoarece p> 0.05 se poate trage concluzia ca testul one- tail este nesemnificativ statistic.

TP(Testul two- tail (t=2.01)Teste nesemnificativ, se poate spune ca media aritmetica a pacientilor care au prezentat modificari RMN este nesemnificativ diferita de cea a pacientilor care nu au prezentat modificari RMN. <La pacientii cu BP media aritmetica a TAS a fost de 1314 mmHg,o pacientii prezentand modificari RMN iar la cei care nu au prezentat modificari RMN, TAS a fost de 1279. Variatia TAS pentru cei care au prezentat modificari RMN a fost 1028 mmHg iar pentru cei care nu au prezentat modificari RMN a fost de 90.47 mmHg.

La subiectii lotului martor, analizand relatia dintre modificarile constatate RMN si HTA am observat la analiza testului one-tail, t= 2.01, cat si la testul two- tail, t=2.57, diferente nesemnificative statistic.

Media TAS a fost de 158 mmHg pentru subiectii lotului martor care au prezentat modificari RMN si 133.8 mmHg pentru cei care nu au prezentat modificari. Variatia TAS pentru cei care au prezentat modificari RMN a fost 170 iar pentru cei care nu au prezentat modificari RMN a fost de 74.64.

Tabel XVII Caracteristicile loturilor cu HTA in functie de modificarile RMN

Tabel XVIII Caracteristicile lotului PV cu HTA pe grupe de varsta in functie de modificarile RMN

La lotul PV, din punct de vedere al prezentei modificarilor RMN pe grupe de varsta in corelatie cu prezenta HTA am remarcat ponderea lor la grupele de varsta 61-70 ani si respectiv ≥ 71 ani. Aceasta s-ar explica pe de o parte prin agravarea unor leziuni cerebrale cu varsta, iar pe de alta parte si a evolutiei aterosclerozei.

Tabel XIX Caracteristicile lotului BP cu HTA pe grupe de varsta in functie de modificarile RMN

Analizand distributia lotului BP din punct de vedere al prezentei modificarilor RMN pe grupe de varsta in raport cu prezenta HTA, am constatat o pondere mai mare pe segmentul de varsta 61-70 ani si 51-60 ani, mai putine insa ca in cazul lotului PV.

Fig.20

Tabel XX Caracteristicile lotului martor cu HTA pe grupe de varsta in functie de modificarile RMN

Analizand distributia lotului BP din punct de vedere al prezentei modificarilor RMN pe grupe de varsta in raport cu prezenta HTA, diferentele au fost nesemnificative statistic.

Fig.21

Analizand relatia dintre modificarile cantitative constatate RMN (nr. leziunilor) si valorile TA (TA>160/100 mmHg), am constatat o corelatie semnificativa (r=0.85) intre aceasta si severitatea modificarilor RMN.

3.3.2 Evaluarea relatiei dintre modificarile RMN si dislipidemie Analizand relatia dintre modificarile constatate RMN si dislipidemie, am constatat o corelatie medie intre aceasta si severitatea modificarilor RMN la pacientii lotului cu PV (r=0.65) si subiectii lotului martor (r=0.57); in cadrul lotului cu BP aceasta corelatie fiind slaba.

Incidenta dislipidemiei la pacientii lotului cu BP a fost scazuta, mai ales la pacientii aflati in tratament cu L-dopa.

Analizand aceasta relatie pe grupe de varsta am observat diferente semnificative statistic la pacientii lotului cu PV la grupa de varsta ≥ 71 ani; la lotul martor la grupa de varsta 51-60 ani.

Fig.22

Fig.23 E.F., femeie, diagnosticata cu PV, examenul RMN evidentiaza largirea spatiului perivascular in nucleii bazali si pedunculii cerebrali ca in leziunile ischemice din substanta alba periventriculara si subcorticala

4 REZULTATE REFERITOARE LA PARAMETRII VELOCIMETRICI DOPPLER CEREBRALI

Ecografia D vasculara a fost efectuata la toti pacientii cu sindrom parkinsonian cat si la subiectii lotului martor. Au fost explorate arterele: ACM (segmentul M1), AV; bilateral, dreapta-stanga. Am apreciat aspectul morfologic al curbelor D (modificarile acestora), am calculat si prelucrat statistic parametrii D: VS, VD, VFM, IP, ERP, GIM, (pentru arterele cerebrale medii), GIM (nu s-a determinat pentru AV).

4.1 REZULTATE REFERITOARE LA PARAMETRII VELOCIMETRICI D. LA ACM LA INITIEREA STUDIULUI

Studiile clinice subliniaza importanta coafectarii irigatiei cerebrale ca factor major de risc de gravitate la pacientii cu parkinsonism vascular. Determinarea la pacientii cu sindrom parkinsonian a parametrilor velocimetrici D a permis calcularea valorilor medii ale acestora.

Tabel XXI Parametrii D ai ACM la subiectii lotului martor

4.1.1 Caracteristicile lotului cu PV din punct de vedere al modificarilor parametrilor velocimetrici pe ACM la initierea studiului

Tabel XXII Parametrii D ai ACM la pacientii lotului cu PV

Studiind aspectul morfologic si parametrii D, la arterele care iriga extremitatea cefalica, am remarcat urmatoarele aspecte la pacientii lotului cu PV comparativ cu lotul martor:

- reducerea VS cu 15%, respectiv 13.3%, dreapta-stanga (p=0.011, inalt semnificativ statistic), precum si a VD cu 18%, respectiv 11% (p=0.036), dreapta-stanga pe ACM; valori care atrag atentia asupra reducerii irigatiei in teritoriul cerebral. (tabel XXI; XXI; XXIII)

-valorile VFM ale pacientilor cu PV s-au corelat in mare parte cu modificarile parametrilor VS, VD, raportate la cele ale subiectilor lotului martor.

VFM nu este influentata numai de dimensiunea lumenului vascular, ci si de rezistenta in circulatia sanguina datorata modificarilor la nivelul peretilor vasculari, ca o consecinta a proceselor aterosclerotice.

reducerea ERP cu 22%, respectiv cu 20%, dreapta-stanga pe ACM reflecta o crestere a rezistentelor in circulatie , determinate de modificarile peretilor vasculari in cadrul leziunilor aterosclerotice.

- cresteri ale GIM cu 17% - respectiv 14%, dreapta-stanga, la ACM, fata de valorile lotului martor, explica ingustarea lumenului vascular si cresterea rezistentei in circulatie, cat si modificarile fluxului D, prezenta fluxului in mozaic.

Tabel XXIII Caracteristicile lotului de pacienti cu PV in raport cu subiectii LM din punct de vedere al relatiei dintre modificarile parametrilor velocimetrici

Fig. 24 M.I., 71 ani, diagnosticat cu PV, ACM dreapta-

sectiune longitudinala, eco-2D si D color.

Fig. 25 M.I., 71 ani, diagnosticat cu PV, ACM dreapta-

aspectul curbei D color

Fig. 26 M.I., 71 ani, diagnosticat cu PV, ACM stanga-

aspectul curbei D color

4.1.2 Caracteristicile lotului cu BP din punct de vedere al modificarilor parametrilor velocimetrici pe ACM la initierea studiului

Tabel XXIV Parametrii D ai ACM la pacientii lotului cu BP

Analizand rezultatele parametrilor velocimetrici la pacientii lotului cu BP raportate la valorile lotului martor am remarcat:

reducerea VS cu 9.5%, respectiv 9.7%, dreapta-stanga (p=0.0638), precum si a VD cu 12%, respectiv 11.5% (p=0,0505), dreapta-stanga pe ACM. (tabel XXIV; XXV)

- cresteri ale GIM cu 10% - respectiv 8%, dreapta-stanga, la ACM comparativ cu cele ale lotului martor, determina o ingustare a lumenului vascular si in consecinta, o crestere a rezistentei in circulatia cerebrala.

Valorile parametrilor obtinuti releva o reducere a circulatiei cerebrale, avand un grad de semnificatie mai redusa, comparativ cu rezultatele obtinute la pacientii cu PV.

Tabel XXV Caracteristicile lotului de pacienti cu BP in raport cu subiectii LM din punct de vedere al relatiei dintre modificarile parametrilor velocimetrici

Fig. 27 G.I., 66 ani, diagnosticat cu BP, ACM stanga-

aspectul curbei D color

Fig. 28 G.I., 66 ani, diagnosticat cu BP, ACM stanga-

aspectul curbei D color

Fig.29

4.2 REZULTATE REFERITOARE LA PARAMETRII VELOCIMETRICI D. LA TERMINAREA STUDIULUI

Caracteristicile lotului cu PV din punct de vedere al modificarilor parametrilor velocimetrici ai ACM la terminarea studiului

Tabel XXVI Parametrii D ai ACM la pacientii lotului cu PV

Analizand rezultatele parametrilor velocimetrici la pacientIi lotului cu PV la terminarea studiului fata de valorile lotului martor am remarcat:

-reducerea VS cu 19.1%, respectiv 19%, dreapta-stanga (p=0.0031, inalt semnificativ statistic), precum si a VD cu 22%, respectiv 17% (p=0.0024), dreapta-stanga pe ACM; valori care atrag atentia asupra reducerii irigatiei in teritoriul cerebral, mai accentuat cu evolutia bolii si agravarea proceselor de ateroscleroza, fapt confirmat si de cresterea GIM cu 28% respectiv 37%, dreapta-stanga.

Fig. 30 B.N., 69 ani, diagnosticat cu PV, ACM dreapta-

aspectul curbei D color

Fig. 31 B.N., 69 ani, diagnosticat cu PV, ACM dreapta-

aspectul curbei D color

4.2.2 Caracteristicile lotului cu BP din punct de vedere al modificarilor parametrilor velocimetrici ai ACM la terminarea studiului

Tabel XXVII Parametrii D ai ACM la pacientii lotului cu BP

Analizand rezultatele parametrilor velocimetrici la pacientii lotului cu BP la terminarea studiului de fata de valorile lotului martor am remarcat:

-reducerea VS cu 12%, respectiv 11%, dreapta-stanga (p=0.0246, inalt semnificativ statistic), precum si a VD cu 13.1%, respectiv 12.5% (p=0.0312), dreapta-stanga pe ACM;

- valorile VFM ale pacientilor cu BP s-au redus in medie cu 14%, respectiv 12.1%, dreapta-stanga (p=0,0517);

- cresterea GIM cu 25%, respectiv 18% pe ACM dreapta- respectiv stanga, semnifica o ingustare a lumenului vascular, prin ingrosarea peretilor vasului.

Fig.32

Fig.33 T.R., 64 ani, diagnosticat cu BP, ACM stanga-

aspectul curbei D color

4.3 REZULTATE SI DISCUTII REFERITOARE LA PARAMETRII VELOCIMETRICI AV LA INITIEREA STUDIULUI

Tabel XXVIII Parametrii D ai AV la subiectii lotului martor

4.3.1 Caracteristicile lotului cu PV din punct de vedere al modificarilor parametrilor velocimetrici la initierea studiului Studiind aspectul morfologic si parametrii D, la arterele vertebrale care iriga extremitatea cefalica, am remarcat urmatoarele aspecte la pacientii lotului cu PV comparativ cu lotul martor:

- reducerea VS cu 17%, respectiv 14%, dreapta-stanga (p=0.0028, inalt semnificativ statistic), precum si a VD cu 10%, respectiv 9.1% (p=0.0397), dreapta-stanga pe AV; valori care atrag atentia asupra reducerii irigatiei in teritoriul cerebral.

-valorile VFM ale pacientilor cu PV s-au corelat in mare parte cu modificarile parametrilor VS, raportate la cele ale subiectilor lotului martor.

- IP a fost redus cu 3.1%, respectiv 3% fata de valorile LM.

Tabel XXIX Parametrii D ai AV la pacientii cu PV

4.3.2 Caracteristicile lotului cu BP din punct de vedere al modificarilor parametrilor velocimetrici la initierea studiului la AV Analizand rezultatele parametrilor velocimetrici ai AV la pacientii lotului cu BP la initierea studiului fata de valorile LM am remarcat:

-reducerea VS cu 10%, respectiv 9%, dreapta-stanga (p=0.054, semnificativ statistic), precum si a VD cu 9.2%, respectiv 8% (p=0.0632), dreapta-stanga pe AV; valori care atrag atentia asupra reducerii irigatiei in teritoriul cerebral.

- reducerea ERP cu 15%, respectiv cu 13%, dreapta-stanga pe AV;

- reducerea IP cu 3.1%, respectiv cu 2.2%, dreapta-stanga.

Tabel XXX Parametrii D ai AV la pacientii cu BP

Fig.34

4.4 REZULTATE REFERITOARE LA PARAMETRII VELOCIMETRICI AV LA TERMINAREA STUDIULUI

4.4.1 Caracteristicile lotului cu PV din punct de vedere al modificarilor parametrilor velocimetrici la terminarea studiului Analizand rezultatele parametrilor velocimetrici la pacientii lotului cu PV la terminarea studiului fata de valorile lotului martor am remarcat:

- reducerea VS cu 19%, respectiv 23%, dreapta-stanga (p=0.0045, inalt semnificativ statistic), precum si a VD cu 15%, respectiv 14.2% (p=0.0043), dreapta-stanga

- reducerea ERP cu 25%, respectiv cu 22%, dreapta-stanga pe AV, semnificand o reducere importanta a irigatiei cerebrale si o crestere a rezistentei in circulatia cerebrala.

- reducerea IP cu 8.3%, respectiv cu 8.6%, dreapta-stanga.

Tabel XXXI Parametrii D ai AV la pacientii lotului cu PV

4.4.2 Caracteristicile lotului cu BP din punct de vedere al modificarilor parametrilor velocimetrici ai AV la terminarea studiului

Tabel XXXII Parametrii D ai AV la pacientii lotului cu BP

Analizand rezultatele parametrilor velocimetrici ai AV la pacientii lotului cu BP la terminarea studiului fata de valorile lotului martor am remarcat:

- reducerea VS cu 15%, respectiv 13.9%, dreapta-stanga (p=0.0358, semnificativ statistic), precum si a VD cu 11%, respectiv 10.8% (p=0.0583), dreapta-stanga

- reducerea IP cu 8.4%, respectiv cu 4%, dreapta-stanga. Aceste modificari sunt mai putin pregnante ca la lotul PV.

Fig.35

5 REZULTATE REFERITOARE LA PARAMETRII EEG

Electoencefalograma a fost efectuata la toti pacientii cu sindrom parkinsonian si la subiectii lotului martor. Analiza traseului EEG prin metoda clasica a inspectiei vizuale, a evidentiat urmatoarele modificari:

- la subiectii lotului martor, prezenta ritmului alfa in derivatiile posterioare de 100%, precum si absenta undelor lente;

- frecventa ritmului alfa in derivatiile posterioare a fost de 90% la pacientii lotului cu BP, scazand cu aproximativ 10% la terminarea studiului; in schimb am observat o diferenta semnificativa la pacientii lotului cu PV, ritmul alfa avand la finele studiului o incidenta de 30%;

- cresterea frecventei teta/delta in derivatiile posterioare la pacientii lotului cu PV de 20%, respectiv 40%, la initierea- terminarea studiului, reflectand activitatea lenta din aceasta regiune;

Tabel XXXIII Procentul pacientilor cu modificari EEG evidentiate prin metoda interpretarii clasice.

l- la intrare in studiu; ll- la terminarea studiului;

Evaluarea EEG cantitativa

Analiza EEG cantitativa permite exprimarea automata a puterii spectrale dupa transformarea prealabila logaritmica.

Tabel XXXIV Puterea relativa spectrala, frecventa medie (FM) si variabilitatea frecventei medii (VFM).

Valorile sunt exprimate ca medii (deviatie standard). l- la intrare in studiu; ll- la terminarea studiului;

Analizand puterea relativa spectrala am constatat ca amplitudinea in banda delta a fost mai inalta la pacientii lotului cu PV, comparativ cu cea obtinuta la celelalte loturi.

Puterea spectrala relativa in banda pre-alfa a inregistrat amplitudinea cea mai inalta la pacientii lotului cu PV la sfarsitul studiului, avand semnificatie inalta statistic (p<005) comparativ cu rezultatele obtinute la celelalte loturi.

Puterea spectrala EEG este reprezentata la nivelul scalpului sub forma de harti exprimand amplitudinea fiecarei benzi, masurata pe durata de 180 de secunde de analiza, analiza FM, indicand media frecventei pe 90 epoci; VFM reprezinta modificarile frecventei medii pe durata a 90 epoci.

FM a inregistrat valori scazute la pacientii lotului cu PV (p<0.05) comparativ cu celelalte loturi, VFM prezentand cea mai mare variabilitate.

Fig. 36 A.R. 72 ani. din lotul cu PV - mapping-ul evidentiaza in derivatiile posterioare: in banda teta freventa medie a fost de 8 Hz, amplitudinea de 9.3 µV, PR=4.8%. In banda delta FM-1.1Hz, Amp-18 µV, PR=23%.

Fig. 37 A.R. 72 ani, diagnosticat cu PV prezinta in derivatiile O2-T4: in banda teta freventa medie a fost de 13 Hz, amplitudinea de 3.63 µV, PR= 16%. In banda delta FM-1.4Hz, Amp-8 µV, PR=49%.

Fig. 38 P.I. 74 ani, diagnosticata cu PV - mapping-ul evidentiaza in derivatiile posterioare: in banda teta freventa medie a fost de 8 Hz, amplitudinea de 10.1 µV, PR=4.7%. In banda delta FM-0.9Hz, Amp-13 µV, PR=18.5%.

Fig. 39 P.I. 74 ani, diagnosticata cu PV prezinta in derivatiile P2-T4: in banda teta freventa medie a fost de 18 Hz, amplitudinea de 1.94 µV, PR= 57%. In banda delta FM-0.8 Hz, Amp-3.43 µV, PR=28.3%.

Fig. 40 P.I. 74 ani, diagnosticata cu PV prezinta in derivatiile O2-T4: in banda teta freventa medie a fost de 11 Hz, amplitudinea de 2.9 µV, PR= 14%. In banda delta FM-0.84 Hz, Amp-94 µV, PR=40.7%.

Fig. 41 D.E. 70 ani, diagnosticat cu PV - mapping-ul evidentiaza in derivatiile posterioare: in banda teta freventa medie a fost de 9 Hz, amplitudinea de 9.4 µV, PR=4%. In banda delta FM-0.8 Hz, Amp-14 µV, PR=18.1%.

Fig. 42 D.E. 74 ani, diagnosticata cu PV prezinta in derivatiile O2-T4: in banda teta freventa medie a fost de 93 Hz, amplitudinea de 3.13 µV, PR= 4.37%. In banda delta FM-0.77 Hz, Amp-84 µV, PR=21.6%.

Fig. 43 D.E. 74 ani, diagnosticata cu PV prezinta in derivatiile O1-T3: in banda teta freventa medie a fost de 62 Hz, amplitudinea de 2.84 µV, PR= 2.68%. In banda delta FM-0.67 Hz, Amp-81 µV, PR=49.1%

6 REZULTATE REFERITOARE LA EXPLORARILE BIOLOGICE SI BIOCHIMICE

Colesterolul seric crescut este direct implicat in dezvoltarea aterosclerozei si a placilor de aterom. Desi hipercolesterolemia este un factor de risc pentru bolile cerebrovasculare, relatia dintre nivelul colesterolului seric si AVC este mai putin clara decat in cazul bolilor coronariene.

In lotul studiat, in urma examenelor de laborator am constatat prezenta dislipidemiei la 10 pacienti din lotul cu PV (65%), la 7 pacienti din lotul BP (8%) si 39 subiecti din lotul martor (45%). Am remarcat prezenta dislipidemiei la lotul BP- predominant la grupa de varsta 61-70 ani, comparativ cu lotul PV la care dislipidemia predomina la grupa de varsta >71 ani. La nivelul lotului martor am remarcat predominanta dislipidemiei la grupa de varsta 61-70 ani.

Tabel XXXV Caracteristicile loturilor in functie de dislipidemie

Fig. 44

Tabel XXXVI Repartitia procentuala a pacientilor pe grupe de varsta in functie de prezenta dislipidemiei

Fig. 45

Analizand tipul dislipidemiei la loturile studiate am remarcat ca la pacientii din lotul cu PV, 6 pacienti au prezentat hipercolesterolemie (60%), 1 pacient a prezentat hipertrigliceridemie (10%) si 3 pacienti au prezentat dislipidemie mixta (30%). La lotul cu BP am remarcat prezenta hipercolesterolemiei la 4 pacienti (57%), hipertrigliceridemia la 2 pacienti (28%), iar dislipidemia mixta la 1 pacient (15%). La lotul martor, 24 pacienti au prezentat hipercolesterolemie (61%), 9 pacienti au prezentat hipertrigliceridemie (23%) si 6 pacienti au prezentat dislipidemie mixta (16%).

Tabel XXXVII Repartitia procentuala a pacientilor in functie de tipul dislipidemiei

Fig. 46

Analizand valorile glicemice a jeun la loturile studiate, am observat prezenta valorilor glicemice crescute (glicemie ≥ 100 mg/dl si <126 mg/dl, reprezentand alterarea glicemiei a jeun) la 13 pacienti, din care 11 pacienti apartin LM iar 2 pacienti apartin lotului cu PV. De asemenea, precizez ca 29 pacienti erau cunoscuti cu Diabet zaharat tip 2 (2 pacienti apartin lotului cu PV, 1 pacient apartine lotului cu BP iar 26 pacienti apartin LM), dintre acestia 3 fiind insulinonecesitanti, apartinand LM.

Fig. 47

DISCUTII

1DISCUTII REFERITOARE LA PARTICULARITATILE CLINICE MOTORII LA LOTURILE DE PACIENTI

Simptomele clinice motorii, majore in sindromul parkinsonian: tremorul, rigiditatea, bradikinezia si instabilitatea posturala au fost analizate amanuntit ca localizare, intensitate, gravitate si influenta lor in activitatea cotidiana.

Am remarcat ca majoritatea pacientilor din lotul BP au prezentat tremor, avand intensitate marcata si persistenta, jenand majoritatea activitatilor cotidiane, comparativ cu lotul PV unde influenta tremorului a fost usoara si nu a afectat activitatile zilnice; aceste constatari concorda cu cele din literatura (Koller WC. Watts RL. 2004).

Un alt element definitoriu important il constituie prezenta rigiditatii la un membru si/sau hemicorp la lotul BP si preponderent la membrele inferioare la lotul PV, pentru majoritatea pacientilor fiind in stadiul de generalizare.

Instabilitatea posturala adesea este cea mai invalidanta manifestare a bolii, cel mai putin influentata de tratament, si reprezinta factorul major in progresia bolii de la stadiul moderat bilateral (stadiul 2 Hoehn & Yahr) la stadiul invalidant (stadiul 5 Hoehn & Yahr). Pentru instabilitatea posturala si tulburarile de mers nu este responsabil doar un singur factor, ci mai degraba combinatia unor factori, incluzand schimbarile in adaptarea posturala, pierderea reflexelor posturale, rigiditatea si akinezia (Klawans HL., 1986).

Instabilitatea posturala a fost caracteristica stadiilor avansate pentru pacientii din lotul BP fiind prezenta la 43.3% din pacienti, comparativ cu lotul PV, unde aceasta s-a manifestat in stadiile precoce ale bolii, fiind prezenta 666% din pacientii.

In ceea ce priveste UPDRS- activitatea cotidiana, diferentele au fost nesemnificative statistic intre cele doua loturi, in schimb am constatat la evaluarea UPDRS-ului motor si total diferente semnificative statistic.

Din analiza severitatii sindromului parkinsonian, utilizand stadiile Hoehn si Yahr, pacientii lotului cu BP au prezentat un scor mai mic (1.65±0,2) comparativ cu cel al pacientilor cu PV (2.24±0,30). Analizand severitatea sindromului parkinsonian pe grupe de varsta, am remarcat ca majoritatea pacientilor cu BP corespund stadiilor 0 - 2.5, in schimb pacientii lotului cu PV s-au incadrat in stadiul 3, urmat de stadiile 0 - 3.

Stadiul 3 se deosebeste de stadiul 2 prin aparitia instabilitatii posturale. Pacientii din stadiul 3 raman pe deplin independenti, nu acelasi lucru putand spune si despre pacientii din stadiul 4, unde asistenta este imperios necesara (Martinez M. Et al. 1994).

2 DISCUTII REFERITOARE LA PARAMETRII IMAGISTICI RMN

Din analiza parametrilor RMN la loturile studiate am remarcat prezenta leziunilor evidentiate la examenul RMN (la nivelul substantei albe, subcortical, ganglioni bazali), la majoritatea pacientilor lotului PV comparativ cu lotul BP care au prezentat modificari doar in proportie de 10% din cazuri (leziuni la nivelul substantei albe periventricular si subcortical).

Imagistica a reprezentat elementul cheie al PV, aproape toti pacientii acestui lot prezentand modificari comparativ cu pacientii lotului BP, care au prezentat modificari doar in proportie de 10%.

Gomes da Silva E. si colaboratorii (2005) au evidentiat in studiile lor, prezenta modificarilor RMN la toti pacientii cu PV si intr-o mai mica masura la pacientii cu BP.

Analizand datele obtinute din punct de vedere al numarului si localizarii leziunilor evidentiate RMN, am constatat ca majoritatea pacientilor cu PV au prezentat in medie 3 leziuni localizate la nivelul substantei albe, subcortical, ganglioni bazali, in schimb pacientii lotului cu BP au prezentat in medie 1-2 leziuni localizate in majoritatea cazurilor la nivelul substantei albe periventriculare si subcorticale. La subiectii LM leziunile RMN au fost prezente in numar mult mai redus comparativ cu cele doua loturi, distributia fiind relativ uniforma.

Zijlmas JCM si colab. (2006) au evidentiat ca majoritatea leziunilor au fost lacunare, pacientii cu PV avand multiple leziuni comparativ cu pacientii cu BP.

Din punct de vedere al relatiei temporale dintre numarul de leziuni la initierea si terminarea studiului, am observat o corelatie puternica (r=0.81) la pacientii lotului cu PV, leziunile agravandu-se in evolutie. La pacientii lotului cu BP am observat o corelatie buna (r=0.78) iar la subiectii LM indexul de corelatie a fost de r=0.59, dovedind astfel o corelatie medie intre prima si ultima examinare.

Analizand relatia dintre modificarile RMN si prezenta HTA, am observat ca majoritatea pacientilor cu PV au prezentat leziuni RMN (90%), avand astfel semnificatie statistica (p=0.00018). Media tensiunii arteriale sistolice a fost de TAS=152 mmHg, media numarului de leziuni evidentiate RMN fiind de 2.

La pacientii lotului cu BP, analizand relatia dintre modificarile constatate RMN si prezenta HTA am observat ca doar 15% dintre pacientii cu HTA aveau si modificari RMN, p=1.68, fiind nesemnificativ statistic.

La subiectii LM care au prezentat HTA, modificarile RMN au fost prezente la 17% dintre subiecti, p=2.01, fiind nesemnificativ statistic. Media tensiunii arteriale sistolice a fost de TAS=134 mmHg pentru pacientii lotului BP care au prezentat modificari RMN si de TAS=158 mmHg pentru subiectii LM.

Analizand caracteristicile lotului PV din punct de vedere al prezentei modificarilor RMN pe grupe de varsta in raport cu prezenta HTA, am constatat o pondere mai mare pe segmentul de varsta 61-70 ani (49%) si 51-60 ani (41%), aceasta s-ar explica pe de o parte prin agravarea unor leziuni cerebrale cu varsta, iar pe de alta parte si a evolutiei aterosclerozei. La pacientii lotului cu BP am constatat o pondere mai mare pe segmentul de varsta 61-70 ani si 51-60 ani, in scimb la subiectii LM diferentele au fost practic nesemnificative statistic.

Din analiza relatiei dintre modificarile constatate RMN si dislipidemie, am observat o relatie medie intre aceasta si severitatea modificarilor RMN la pacientii lotului cu PV (r=0.61) si subiectii lotului martor (r=0.57); in cadrul lotului cu BP aceasta relatie fiind slaba.

Incidenta dislipidemiei la pacientii lotului cu BP a fost scazuta, mai ales la pacientii aflati in tratament cu L-dopa.

Scigliano G. si colab. (2008) au constatat ca pacientii cu BP in tratament cu levodopa au prezentat valori scazute ale colesterolului, trigliceridelor si lipidelor totale.

Evidentierea leziunilor RMN poate avea implicatii asupra urmaririi directe a pacientilor in practica clinica, in functie de numarul si localizarea acestora putandu-ne orienta asupra unei posibile evolutii nefavorabile.

3 DISCUTII REFERITOARE LA STUDIUL PARAMETRILOR D. CEREBRALI

Studiul morfologic si al parametrilor curbelor D. pe ACM si AV ne-a permis aprecieri cvazi cantitative ale irigatiei cerebrale, dar si calitative referitoare la elasticitatea si tonusul vasomotor. Astfel: VS, VD, VFM apreciaza irigatia cerebrala; GIM ne-a oferit posibilitatea aprecierii grosimii intima-medie si indirect al lumenului vascular; IP si ERP ofera informatii cu privire la rezistenta in circulatia cerebrala.

Studiul acestor parametri, efectuat la initierea studiului si la sfarsitul studiului (dupa 2 ani) a permis aprecieri ale evolutiei leziunilor la cele doua loturi de pacienti.

La lotul PV am remarcat la initierea studiului o reducere a irigatiei cerebrale (scaderi ale VS pe ACM de 15%, respectiv a VD de 18%) comparativ cu valorile lotului martor. La sfarsitul studiului modificarile parametrilor D s-au accentuat, astfel am remarcat o scadere importanta ale VS pe ACM de 19%, respectiv a VD de 22%, dar si o crestere a GIM cu 28%, comparativ cu valorile initiale ale lotului martor, evidentiind o agravare a situatiei in sensul reducerii si mai importante a irigatiei cerebrale.

La lotul BP, de asemenea am remarcat la initierea studiului o reducere a irigatiei cerebrale, astfel VS a scazut pe ACM cu 9.5%, respectiv VD cu 12%, o crestere a GIM cu 10%,comparativ cu valorile lotului martor, la sfarsitul studiului modificarile parametrilor D accentuanu-se comparativ cu valorile initiale ale lotului martor (VS a scazut pe ACM cu 12%, respectiv VD cu 13%, GIM inregistrand o crestere de 13%).

Reducerea ERP si a IP reflecta o crestere a rezistentelor in circulatie, determinate de modificarile peretilor vasculari in cadrul leziunilor aterosclerotice (Ries F. et. al. 1993), astfel am remarcat la lotul cu PV scaderea cu 22% a ERP la initierea studiului respectiv cu 27% la sfarsitul studiului, si scaderea IP cu 3.3% la initierea studiului si cu 5% la sfarsitul studiului. La lotul BP am remarcat valori scazute ale parametrilor ERP si IP, insa mai putin semnificative decat cele inregistrate la lotul PV.

La nivelul arterelor vertebrale, am remarcat la PV la initierea studiului o reducere a VS de 16% la initierea studiului, respectiv de18% la sfarsitul studiului si a VD de 10% respectiv la 15% sfarsitul studiului.

Valorile VFM ale pacientilor cu PV s-au corelat in mare parte cu modificarile parametrilor VS, VD, raportate la cele ale subiectilor lotului martor.

La lotul BP, de asemenea am remarcat la initierea studiului, la nivelul arterelor vertebrale o reducere a VS (10%) si VD (15%), la sfarsitul studiului remarcand o reducere a VS de 9% si a VD de 11%, evidentiind astfel o reducere a irigatiei cerebrale. Valorile parametrilor ERP si IP au inregistrat scaderi, insa mai putin semnificative decat cele inregistrate la lotul PV.

Comparand modificarile vasculare cerebrale D. mentionate in literatura cu cele gasite in acest studiu, am remarcat o crestere a GIM importanta, precoce, inca din faza de initiala a studiului in special la VP (mai putin la BP). Cresterea s-a dovedit cu atat mai importanta cu cat este mai mare vechimea si severitatea bolii. Aceste modificari importante ale irigatiei cerebrale la loturile studiate ar putea explica si unele manifestari neuropsihice, cum ar tulburarile cognitive, intalnite la aceste categorii de bolnavi.

Examinarea in dinamica TCD permite decelarea modificarilor circulatorii la pacientii cu sindrom parkinsonian precum si urmarirea eficientei medicatiei (Otis S.M., Ringelstein E.B., 2000; Baumgartner R. W., 2000).

Pacientii cu mai multi factori de risc pentru ateroscleroza cerebrala si HTA, cu durata mai mare de 5 ani, pot prezenta scaderi ale parametrilor D, semn de hipoperfuzie cerebrala (Cho S.J. et al., 1997).

4 DISCUTII REFERITOARE LA PARAMETRII EEG

Din analiza parametrilor EEG, comparativ cu literatura de specialitate (Briel et al. 1999; McKeith et al., 2005) care descrie prezenta activitatii delta intermediara, in studiul de fata am constatat o crestere a frecventei delta/teta cu 20% la pacientii lotului PV la initierea studiului si cu 40% la terminarea studiului, reflectand activitatea lenta din regiunile posterioare. La lotul de pacienti BP, frecventa a fost doar de 10% la terminarea studiului.

Analizand puterea relativa spectrala am constatat ca amplitudinea in banda delta a fost mai inalta la pacientii lotului cu PV, comparativ cu cea obtinuta la lotul cu BP.

Puterea spectrala EEG este reprezentata la nivelul scalpului sub forma de harti exprimand amplitudinea fiecarei benzi, oferind o imagine de ansamblu asupra scalpului, mult mai sensibila fiind analiza pe fiecare derivatie.

8. CONCLUZII

S-a luat in studiu un lot de 98 pacienti diagnosticati cu sindrom parkinsonian, din care 55 B (56,12%) si 43 F (43,87%) cu varste cuprinse intre 48-76 ani, dominand grupa de varsta 61-70 ani (49%) si mediul urban.

Lotul de pacienti a fost alcatuit din 83 pacienti cu BP (84,69%) si 15 pacienti cu PV (15,31%).

In lucrarea de fata s-a efectuat un studiu clinic si paraclinic utilizand metode neinvazive de actualitate neurofiziologice si de explorare vasculara cerebrala, efectuate atat la pacientii cu debut recent al bolii (sub 1 an), cat si la cei cu o durata mai mare a bolii (peste 3-5 ani).

Analizand din punct de vedere clinic, neurologic, loturile de pacienti, am remarcat ca la majoritatea pacientilor din loturilor BP au prezentat tremor cu intensitate marcata si persistenta, rigiditate la un membru sau hemicorp jenand majoritatea activitatilor cotidiene, comparativ cu lotul PV unde tremorul a fost de intensitate redusa si nu a afectat activitatile zilnice.

Instabilitatea posturala s-a manifestat in stadiu precoce de boala la lotul PV si in stadii avansate la lotul cu BP. Aceste constatari sunt asemanatoare cu datele din literatura de specialitate.

Din analiza parametrilor EEG prin metoda inspectiei clasice vizuale am remarcat o crestere a frecventei delta si teta cu 20% la pacientii lotului cu PV la initierea studiului si cu 40% la terminarea studiului, comparativ cu lotul pacientilor BP unde frecventa a fost de 10% la sfarsitul studiului si cu vechimea bolii de peste 5 ani.

Din analiza parametrilor mapping (puterea spectrala relativa, FM, VFM) valorile parametrilor obtinute au fost in concordanta cu rezultatele obtinute prin metoda inspectiei clasice vizuale, mapping-ul dovedindu-se mult mai sensibila datorita posibilitatilor de prelucrare si redare a parametrilor.

Explorarea EEG si MEPP s-a efectuat cu ajutorul unui sistem Galileo NT, fiind echipat cu un soft cu multiple posibilitati de analiza si reprezentare a datelor.

RMN s-a efectuat la toti pacientii din studiu atat la initierea cat si la sfarsitul studiului, utilizand un aparat AIRIS Mate Hitachi. Am remarcat prezenta leziunilor la nivelul ganglionilor bazali la aproape toti pacientii lotului PV, comparativ cu lotul BP cu modificari doar la 10% din cazuri si in stadii avansate de boala, rezultatele fiind in concordanta cu datele actuale din literatura de specialitate.

Din analizarea modificarilor RMN la lotul PV am remarcat prezenta HTA in proportie de 85%, predominand la grupa de varsta 61-70 ani si cu o durata a bolii mai mare, explicabil prin agravarea unor leziuni vasculare cu varsta si a evolutiei aterosclerozei.

Am remarcat o corelatie medie (r=0.65) intre severitatea leziunilor RMN si prezenta dislipidemiei la lotul cu PV si o corelatie mai slaba la lotul cu BP (r=0.57).

Am apreciat irigatia cerebrala la loturile studiate prin metoda cu ultrasunete Doppler utilizand aparatul ALOKA PRO-SOUND 4000 SSD Doppler color Power si spectral, prevazut cu sonda lineara pentru vase de 7,5 MHz; aparatul avand incorporat un PC pe care se citesc parametrii velocimetriei D si se evidentiaza imaginea curbei D a arterei explorate.

Analizand parametrii curbelor Doppler pe ACM si AV am remarcat:

- La pacientii lotului PV la initierea studiului s-a inregistrat o reducere a irigatiei cerebrale prin scaderi ale VS cu 15% comparativ cu lotul martor. De mentionat cresterea GIM cu 22% comparativ cu lotul martor, precum si scaderea ERP cu 22% ceea ce semnifica o crestere a rezistetei in circulatia cerebrala.

- La lotul BP am constatat aceleasi modificari ca mai sus, dar intr-un procent mai scazut.

- La pacientii din loturile studiate, la sfarsitul studiului, parametrii D mentionati s-au accentuat in raport cu evolutia bolii, atat la lotul PV cat si BP.

- Important de subliniat este corelatia foarte buna semnificativ statistica (r=0.89) intre modificarile parametrilor D cerebrali si leziunile evidente prin RMN.

10. TC s-a efectuat cu un aparat Hitachi la toti pacientii la initierea studiului; desi nu este o metoda utilizata in monitorizarea pacientilor cu parkinsonism, ea s-a dovedit in unele cazuri foarte utila in orientarea diagnosticului inca de la internare si in realizarea unui diagnostic diferential corect (prezenta unor leziuni sugestive pentru alte afectiuni).

Concluzia finala:

S-a efectuat un studiu complex utilizand metode neinvazive de foarte mare acuratete in explorarea irigatiei cerebrale si a activitatii nervoase.

Metoda de explorare cu ultrasunete Doppler a evidentiat importante modificari ale irigatiei cerebrale la loturile studiate in stadii incipiente de boala, acestea agravandu-se cu evolutia bolii, mai importante in cazul lotului PV.

Aceste modificari s-au corelat semnificativ cu modificarile lezionale gasite la RMN, corelatie nemaiintalnita in literatura de specialitate.

Consideram ca parametrii ERP si GIM, precoce si important modificati pe toate arterele explorate, pot reprezenta parametri utili de monitorizare a pacientilor, de apreciere a evolutiei si gravitatii bolii.

9.BIBLIOGRAFIE

1. ALDESCU C. (1982) - Neuroradiodiagnostic. Ed. Junimea, lasi, 183-190.
2. AMERICAN ELECTROENCEOHALOGRAPHIC SOCIETY (1994) - Guideline one: minimum technical requirements for performing clinical electroencephalography. J Clin Neurophysiol; 11: 2-; 6-9;
3. AASLID R., RINGERLSTEIN E.B. (1992)- Cerebral hemodinamics, in Newell DVV. Transcranial Doppler. New York: Raven Press, 49-5
4. ARSENI C. (1980) - Tratat de Neurologie, Vol II, Ed. Medicala Bucuresti, 289-298, 593-627; 890- 1074.
5. ARSENI C. (1982) - Tratat de Neurologie, Vol IV, Ed. Medicala Bucuresti, 28-5
6. BACK, M.R., WILSON JS., AUGUSTIN M. (2000) - Magnetic resonance angiography is an accurate adjunct to duplex ultrasound scan in patients selected for carotid endarterectomy. J. Vasc. Surg.; 32: 429-438.
7. BAJENARU O. (2005) - Ghiduri de diagnostic si tratament in neurology. Edit. Amaltea, 114-11
8. BARBU R. (1979) - Explorari functionale. Ed. Didactica si Pedagogica, Bucuresti
9. BASSEL ABOU - KHALIL, KARLE MISULIS (2006) - Atlas of EEG and Seizure Semiology, Eisevier, Philadelphia.
10. BATER G.M, WlLLIAMSON TH. (l995) - Color Doppler imaging of the eye: normal ranges, reproducibility, and observer variation; J Ultrasound Med., 14: 91-9
11. BAUMGARTNER RW (2000) - Cerebrovascular reactivity, Ultrasound Med. Biol., 26, Suppl B, A81
12. BES A., GERAUD G. (1974) - Circulation cerebrale, Ed. Sandoz, Paris.
13. BEST AND TAYLOR'S (1993) - Physiological, Basis of Medica Practice twelfth edition, voI. 1, edited by John B. West M.Ph. D., D. Se. Egyption Edition published with Waverly International Baltimore, USA.
14. BHARUCHA NE., BHARUCHA EP, BHARUCHA AE. (1988) - Prevalence of Parkinson's disease in the Parsi community of Bombay, India. Arch Neurol 45:1321-1323.
15. BINNIE CD. Prior PF. (1994) - EJectraencephalography. J Neural Neurosurg Psychiatr 57: 1308-19.
16. BLOXHAM CA, MINDEL TA, FRITH CD. (1984) - Initiation and execution of predictable and unpredictable movements in Parkinson's disease. Brain 107(Pt 2):371-384.
17. BLUM DE. (2002) - Computer-based electroencephalography: technical basics, basis for new applications, and potential pitfalls. Electroencephalogr Clin Neurophysiol; 106: 118-2
18. BLUME WT. (2001) - Current trends in electroencephalography. Curr.Opin Neurol; 14: 193-
19. BOGAZZI F., BARTALENA L., BROGIONI S., BURELLI A., MANETTI L., TANDA M.L., GASPERI M., MARTINO E. (1999) - Thyroid vascularity and blood flow are not dependent on serum thyroid hormone levels: studies in vivo by color flow Doppler sonography - Eur J Endocrinol, 140, 5, 452 - 45
20. BONDARI A., STOICA Z. (2004) - Explorarea computertomografica a craniului si regiunii gatului, Ed. Aius, Craiova, 13-5
21. BAUMGARTNER RW., (2006) - Handbook of Neurovascular Ultrasound. Front Neurol. Neurosci. Basel, Karger, vol.21, 251-260.
22. BURUIAN M. (2006) - Tomografie computerizata cap si coloana vertebrala, vol. 1, editura University Pres, 403-516
23. CALL G.K. (1992) - Rationale for Duplex Cerebrovascular Examination in: Zwiebel W J - Introduction to Vascular Ultrasonography, 3^rd Ed. W.B .. Saunders Co., Philadelphia, 79-86 -94.
24. CARP C. (l989) - Indreptar de diagnostic si tratament al bolilor cardiovasculare, Ed. Medicala Bucuresti; 15-1
25. CARROLL B.A. (l991) - Carotid Sonography - Radiology, 178,303-313.
26. CHEN RC, CHANG SF, SU CL (2001) - Prevalence, incidence, and mortality of PD: A door-to-door survey in Ilan County, Taiwan. Neurology 57:1679-168
27. CHO SJ, SOHN YH, KIM GW ET AL (1997), - Blood flow velocity changes in the middle cerebral artery as an index of the chronicity of hypertension, J. Neurol. Sci., 150, 77-80
28. COLOSIMO C. (1999) - The rise and fall of tolcapone. J NeuroI 246:880-882.
29. COOPER R. et al. (2005)- American Electroenceohalographic Society. Guideline 1994.
30. CONSTANTIN D., SIRBU CA., LUPESCU T. (2006)- Electroencefalografia, Ed. Univ . "Carol Davila", Bucuresti.
31. CONSTANTIN, D., ROMAN, I. (1998) - Electroencefalografie - ghid, ed. A II-a, Ed. Fundatiei Andrei Saguna, Constanta.
32. CUENOD CH., HALIMI PH.,SOULIE D. (1997) - IRM fonctionnelle cerebrale, Neuroradiologie - Journees Francaises de Radiologie, Paris
33. DARTON K., BLACK C.M. (l991) - Pyroelectric vidicon thermography and cold challenge quantify the severity ofRaynaud's phenomenon. Br J Rheumatol; 30: 190-195, [Medline].
34. DAUZAT M., LAROCHE J.P., DE BRAV J.M., DEKLUNDER G., WINSBERG F. (l992) - Duplex and Colour - coded Doppler Examination for the Diagnosis of Lower Limb. Veins and Arteries - in: Labs K.H., Jages K.A., Fitzgerald, D.E., Woodcock J.P., Neurburgheusler D. - Diagnostic Vascular Ultrasound, Edward Amold, London, 183-209.
35. DAUZAT M., DEKLUNDER G., DE BRA Y J.M. (1994) - La circulation sanguine: rappels de physiologie utiles a l'ultrasonographie Doppler, In: M. Ch. Plainfosse. L'echo Doppler couleur en practique viscerale et peripherique. Ed Masson, 21-30.
36. DANAILA L. (2001) - Vascularizatia arteriala si venoasa a creierului, , pg:.
37. DEBATIN, J.F., MC KINNON G.G. (1998) - Ultrafast MRI Techniques and Applications, Springer, Berlin Heidelberg.
38. DIETRLCH E.B. (1992) - Normal Cerebrovascular Anatomy and Collateral Pathways in: Zwiebel W J - lntroduction to vascular Ultrasonography, 3-rd ed, WB Saunders Co., Philade1phia, , 87-94.
39. DJALDETTI R., ACIRON A., ZIV I., MELAMED M. (1994) - First emergence of "delayed-on" and "dose failure" phenomena in a patient with Parkinson' s disease following vagotomy. Mov Disord 9:582-583.
40. DOROBANTU M. (2000) - Compendiu de boli cardiovasculare, Ed. Universitara Carol Davila, Bucuresti; 432.
41. DUDEA S. M., RADU I. BADEA (2004)- Ultrasonografie vasculara, Ed. Medicala, Bucuresti, 20-32, 70-201, 227-289.
42. DUVOISIN Re, YAHR MD. (1955) - Encephalitis and parkinsonism. Arch Neuro/12:227-329.
43. EDWARDS J.D., ABOTT W.M. (1994) - The noninvasive vascular diagnostic laboratory Oxford textbook of surgery, Oxford University press; 331-349.
44. ELBAZ A, GRIGOLETTO F, BALDERESCHI M. (1999) - Familial aggregation of Parkinson's disease: A population-based case-control I study in Europe. EUROPARKINSON Study Group. Neurology 52:1876-1882.
45. ENE G (2006)- Studiul irigatiei extremitltii cefalice si al membrelor la un lot de bolnavi de conectivite- Teza de doctorat. U.M.F. Craiova, Cond. stiintific Prof. Dr. Univ. Simona Gusti.
46. FARLEY IJ, HOMYKIEWICZ O. (1976) - Noradrenaline in subcortical brain regions of patients with Parkinson' s disease and control subjects, in Birkmayer W, Homykiewicz O (eds): Advances in Parkinsonism. Basel: Editiones Roche, 178-18
47. FELDMAN F. (1991) - Thermography of the hand and wrist: practical applications. Hand Clin; 7: 99-112.
48. FERNANDEZ A, DE CEBALLOS ML, ROSE S. (1996) - Alterations in peptide levels in Parkinson's disease and incidental Lewy body disease. Brain 119:823-830.
49. FILIPPI M., VAN WACSBERGHC J.R., RORSFIELD M.A., et al. (1997)-Interscanner variation in brain MRI lesion load measurement in MS: implications for clinical trials. Neurology; 49: 371-37
50. FILIPPI M., MARCIANO N., CAPRA R., et al. (1997)-The effect of imprecise repositioning on lesion volume measurements in patients with MS. Neurology; 49: 274-27
51. FORNO LS., LANGSTON JW., DELANNEY LE. (1986). Locus ceruleus lesions and eosinophilic inclusions in MPTP-treated monkeys. Ann Neuro/20:449-45
52. FORSBERG F. , LIU JB., BURNS., MERTON DA., GOLDBERG BB. (1998)- Artifacts in ultrasonic contrast agent studies
53. FRANCESCHI CL., FRANCO G., LUIZY F., TANITTE M. (1986) - Precis d-echothomographie vasculaire, Ed. Vigot, Paris.
54. GAGNON JF. (2002) - REM sleep behavior disorder and REM sleep without atonia in Parkinson's disease. Neurology 59:585-589.
55. GHENOIU O. (1999) - Rezonanta magnetica nuclearla- In Paun R. (ed Tratat de Medicina Interna-reumatologie, vol.l, Ed. Medicala. Bucuresti; 460-469.
56. GEORGESCU D., GUSTI A., IANCAU M., NESTIANU A., NESTIANU V., ROMANESCU F. (2001) Electrophysiological researches in Diabetus Mellitus. - XXXIV International Congress of Physiological Sciences. Cristchurch. New Zeeland. 26-31 august 2001.
57. GHERASIM L. (red) (1996) - Bolile cardiovasculare si metabolice, Editura Medicala.
58. GILADI N. (1990) - Hemiparkinsonism-hemiatrophy syndrome: Clinical and neuroradiologic features. Neurology 40:1731-1734.
59. GILADI N. (1992) - Motor blocks in Parkinson's disease. Neurology 42:333-339.
60. GOETZ CG, KOLLER WC., POEWE W. (2002) - Management of Parkinson's disease: An evidence based review. Mov Disord 17(suppI4).

GIOVAGNORIO F, QUARANTA L., FAZIO V., GALLUZO M., BOZZAO B. (l993) - Color Doppler assessment of normal ocular blood flow. J Ultrasound Med; 12: 473-47

62. GOMES DA SILVA E., VIANA MA, QUAGLIATO MAB (2006)- VASCULAR PARKINSONISM; Arq Neuropsiquiatr ;64(3-A):568-571.
63. GORELL JM, RYBICKI BA, JOHNSON EE, PETERSON EL. (1999) - Smoking and Parkinson's disease: A dose-response relationship. Neurology 52:115-119.
64. GOUIDER-KHOUJA N. (1995) "Pure" striatonigral degeneration and Parkinson's disease: A comparative clinical study. Mov Disord 10:288-294.
65. GRANDINETTI A, MORENS DM, REED O, MACEACHERN D. (1994) - Prospective study of cigarette smoking and the risk of developing idiopathic Parkinson's disease. Am J Epidemiol 139:1129-
66. GRAYBIEL AM. (1994) -The basal ganglia and adaptive motor control. Science 265:1826-1831.
67. GUIDELINES FOR CLINICAL PRACTICE AND FACILITY STANDARDS ELECTROENCEPHALOGRAPHY 2000.
68. GUSTI S., NESTIANU V., GUSTI A., IANCU I. (l997) - Fiziologia aparatului cardio-vascular. Ed. Aius, Craiova, 23-4
69. GUSTI A. (2001) - Studiul modificarilor neuro-fiziologice si vasculare la bolnavii de diabet zaharat- Teza de doctorat, U.M.F. Craiova, Cond. St. Prof. univ. Dr. Nestianu Valeriu .
70. GUSTI S., PINTILIE I. (1986) - Reografia in practica medicala, Ed. Medicala, Bucuresti.
71. GUSTI S. (1998) - Aspects of cerebral irrigation with old-age people.- Proccedings of the National Congress of Gerontology and Geriatrics, 9-11 June, Bucuresti; 271-27
72. GUSTI A., GUSTI S., IONESCU G. (2007) - The study of cerebral and exiremities Doppler velocimetry to a lot of older persons, before and after medical gymnastics- Arch. Of the Balkan Medical Union, vol. 42, no. 4, decembrie; 209-213.
73. GUSTI S, GUSTI A., COTEANU M., STOICEA N., TAPU M. (2004) - A new Doppler vascular parameter introduced to evaluate the cerebral blood flow in various pathological condition- 4-th Forum of Eurooean Neuroscience- Julv 10-14, 2004, Lisbon, Portugal, Abstract 2005, published in FENS Forum Abstract, vol. 2.
74. GUSTI S, GUSTI A., TAPU M. (2003)- Aspecte vasculare cerebrale si EEG la un lot de bolnavi de Parkinson; A XIX-a Conferinta a Societatii Romane de Stiinte Fiziologice; Rezumat; 25-2
75. HALLETT M. (2003) - Parkinson revisited: Pathophysiology of motor signs. Adv NeuroI91:19-28.
76. HAULICA I. (2007) - Fiziologie umana, Ed. Medicala Bucuresti, Ed. III-a.
77. HOOKINS A, GARMAN A, CLARKE C. (1988) - The first seizure in adult life. Value of clinical features, electroencephalography, and computerised tomography scanning in prediction of seizure recurrence. Lancet; 1: 721-
78. HUGHES AJ., DANIEL SE., KILFORD L., LEES AJ. (1992) - Accuracy of clinical diagnosis of idiopathic Parkinson's disease: A clinicopathological study of 100 cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry 55:181-184.
79. HUGHES, RO.J. (1995), The phenomenon of traveling waves: a review. Clin. Electro-encephalogr. 26 : 1-
80. JOHNSON CC, GORELL JM, RYBICKI BA. (1999) - Adult nutrient intake as a risk factor for Parkinson' s disease. Int J Epidemial 28:1102-1109.
81. KASTLER B. (2002) - Sa intelegem IRM. Manual de autoinstruire. Editat sub egida GREF.: 1-34,57-86, 101, 161-184,202-204.
82. KLAWANS HL. (1981) - Hemiparkinsonism as a late complication of hemiatrophy: A new syndrome. Neurology 31:625-628.
83. KLAWANS HL. (1986) - lndividual manifestations of Parkinson's disease after ten or more years of levodopa. Mov Disord 1:187-192.
84. KHAN NL., BROOKS DJ, PAVESE N, et al. (2002) - Progression of nigrostriatal dysfunction in a parkin kindred: An [18F]dopa PET and clinical study. Brain 125:2248-225
85. KOBBATA S, BEAMAN BL. (1991) - L-Dopa responsive movement disorder caused by Norcardia asteroids localized in the brains of mice. Infect Immun 59:181-191.
86. KOPP N., DENOROY L, THOMASI M. (1982) - Increase in noradrenalinesynthesizing enzyme activity in medulla oblongata in Parkinson's disease. Acta Neuropathol 56:17-21.
87. KRISHNAN PR, BHATIA M., BEHARIM. (2003) - Restless legs syndrome in Parkinson's disease: A case-controlled study. Mov Disord 18:181-18
88. KYLE V., PARR G., SALISBURY R., THOMAS P.P., HAZLEMAN B. (1985) - Prostaglandin El vasospastic disease and thermography. Ann Rheum Dis; 44: 73-78.
89. LAAKSONEN H, RINNE UK, SONNINEN V, RIEKKINEN P. (1978) - Brain GABA neurons in Parkinson's disease. Acta Neurol Scand 57 (supp167):282-283.
90. LAU LM., BRETELER MM. (2006). Epidemiology of Parkinson' s disease. Lancet Neurology, 5: 525-53
91. LAZORTHES G., POULHES J., GAMBERT J. (1956) - La distribution centrale et corticale de l'artere cerebrale anterieure. Neurochir., 2, 23
92. LAZORTHES G., GOUAZE A., SOLOMON G. (1976) - Vascularisation et circulation de l'encephale. Ed. Masson, Paris.
93. LEE D.H., VCUET A.D., ELIASZIW M, et al (1995)-MR imaging field strength: prospective evaluation of the diagnostic accuracy of MR for diagnosis of MS at 0.5 and 1.5 T. Radiology; 194: 257-262.
94. LE BIHAIND D. (1995) - Diffusion and Perfusion Magnetic Resonance Imaging. Raven, New York 199
95. LEDERA, X., GAUVRIT JY., NICOL L. (1999) - Contrast-enhanced MR angiography of the craniocervical vessels: a review. Neuroradiology; 867 -874.
96. LEVIN BE, TOMER R., REY GJ. (1992) - Cognitive impairments in Parkinson's disease. Neurol Clin 10:471-48
97. LEVY G. (2002) - The association of incident dementia with mortality in PD. Neurology 59:1708-1713.
98. LOUIS ED. (2001) - Clinical correlates of action tremor in Parkinson disease. Arch Neuro158:1630-1634.
99. LOUIS ED. (1999) - Progression of parkinsonian signs in Parkinson disease. Arch Neural 56:334-33

LU JQ, STOESSL AJ. (2002) - Somatostatin modulates the behavioral effects of dopamine receptor activation in parkinsonian rats. Neuroscience 112:261-26

MacDONALD BK, COCKERELL AC, SANDER JW, SHORVON SD. (2000). The incidence and lifetime prevalence of neurological disorders in a prospective community - based study in the UK. Brain 123: 665-7

MARDER K., TANG M, MEJIA H. (1996) - Risk of Parkinson's disease among first-degree relatives: A community-based study. Neurology 47:155-160.

MARTINEZ-MARTIN P, et al (1994) - Unified Parkinson's Disease Rating Scale characteristics and structure. The Cooperative Multicentric Group. Mov Disord 9:76-83.

MASSICOTTE-MARQUEZ J. (2005) - Slow-wave sleep and delta power in rapid eye movement sleep behavior disorder. Ann Neurol 57:277-82.

McKEITH IG. (2000) - Spectrum of Parkinson's disease, Parkinson's dementia, and Lewy body dementia. Neural Clin 18:865-902.

MOFFET D., MOFFET STACIA, SCHAUF CH. (l993) - Human Physiology. Second edition, Ed. Mosby, St. Louis, Baltimore, Boston, Chicago, London, Philadelphia, Sydney, Toronto - V.S.A., 1123-117

MOUNTCASTLE V. (1980)- Medical Physiology, C. V. Mosby Comp. St. Louis, Toronto, London, vot 2, 231-29

NESTIANU V., RUSCA N., CIOROIANU D., NESTIANU A. (2000a) - Mapping-uri cerebrale diferite, depinzand de metoda de calcul, electrodul de referinta si codarea culorilor. Physiology vol.X (Suplim.l), rez. nr.8.

NIEDERMEYER E, LOPES da SILVA, F. (1999) - Electroencephalography. Basic Principles, Clinical Applications, and Related Fields; 4^th edn. Baltimore: Williams & Wilkins.

NISTORESCU A. (1994) - Explorarea ultrasonografica a sistemului vascular cervico-cerebral, Ed. ALL, Bucuresti, 124-194.

NISSINEN E., LINDEN IB., SCHULTZ E., POHTO P. (1992) - Biochemical and pharmacological properties of a peripherally acting catechol-O- methyltransferase inhibitor entacapone. Naunyn Schmiederbergs Arch PharmacoI346:262-26

OLANOW CW., JENNER P., BROOKS D. (1998) - Dopamine agonists and neuroprotection in Parkinson's disease. Ann Neural 44(3 suppl l):S167-174.

OLANOW CW. (2001) - An algorithm (decision tree) for the management of Parkinson's disease: Treatment guidelines. Neurology 56(11 supp15):Sl-S88.

OERTEL WH. (2000) - Pergolide versus L-dopa (PELMOPET). Mov Disord 15(suppI3):4.

OLIVERI RL, ANNESI G, ZAPPIA M. (1999) - Doparnine D2 receptor gene polymorphism and the risk of levodopa induced dyskinesias in PO. Neurology 53:1425-1430.

OPRIS L., (2004) - Imageria cerebrala prin rezonanta magnetica, Ed. Solness, Timisoara, 12 -23; 23 - 24.

OTIS SM, RINGELSTEIN EB (2000) - Transcranial Doppler sonography, in Zwiebel WJ - Introduction to vascular ultrasonography, 4 th Ed, Ed. Saunders, 177 - 201

PAPILIAN V., PAPILIAN V. V. (1994) - Manual practic de disectie si descoperiri anatomice, Editia IV-a, Ed. Dacia Cluj Napoca, 15-30, 81-87, 399-433.

PAULSON H, AMMACHE Z. (2001) - Ataxia and hereditary disorders. Neural Clin 19:759-782.

PAUN R. (red.) (l994) - Tratat de medicina interna - Bolile cardiovasculare, partea a lV-a. Ed. Medicala, Bucuresti, 57-59; 61; 65-6

PENDEFUNDA GH., NEMTEANU E. (1982) - Date anatomo-functionale ale microcirculatiei cerebrale in conditii normale si patologice, Neurologie, Psihiatrie, Neurochirurgie, 3,167-179.

PERRY TL, JAVOY-AGID F, AGID Y, FIBIGER HC. (1983) - Striatal gabaergic neuronal activity is not reduced in Parkinson's disease. J Neurochem 40:1120-1123.

PINTER MM., POGARELL O., OERTEL WH. (1999) - Efficacy, safety, and tolerance of the non-ergoline dopamine agonist pramipexole in the treatment of advanced Parkinson's disease: A double-blind, placebo controlled, randomized, multicentre study. J Neural Neurosurg Psychiatry 66:436-441.

POEWE W, LUGINGER E. (1999) Depression in Parkinson's disease: Impediments to recognition and treatment options.Neurology 52(7 supp13):S2-

POEWE W, WENNING G. (2002) - L-Dopa in Parkinson's disease: Mechanisms of action and pathophysiology of late failure, in Jankovic J, Tolosa E (eds): Parkinson's Disease and Movement Disorders, 4^th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, pp 104-11

POLSKA E., KIRKER K., EHRLICH P., VECSI P.V., SCHMETTERER L. (2001) - RI in central retinal artery as assessed by CDI does not correspond to retinal vascular rezistance. Am J Physiol Heart Circ Physiol; 280: H1442-H144

PROBST A., BLOCH A., TOLNAY M. (2008). New insights into the pathology of Parkinson's disease: does the peripheral autonomic system become central?. European Journal of Neurology 15 (Suppl. 1) 1-4.

RAY LW., KOLLER WC. (2004) - Movement Neurologic Principles and Practice. 2end edition; 238.

REGAN, D. (l972) - Evoked Potentials in Psychology, Sensory Physiology and Clinical Medicine, Chapman and HaU, Ud. London.

RASCOL GOETZ C., KOLLER W. (2002) - Treatment interventions for Parkinson's disease: an evidence based assessment. Lancet 359:1589-1598.

REIMER P., (1999) - Clinical MRI/ A practical approach , Edit. Springer 1999 , 36-4

REMONDA L., SENN P., BARTH A. (2002) - Contrast-enhanced 3D MR angiography of the carotid artery: comparision with conventional digital substraction angiography. AJNR Am. J. Neuroradiol.; 23:1779-1884.

RING E.F.J., BACON P.A. (l997) - Quantitative thermographic assessment of inositol nicotinate therapy in Raynaud's phenomenon. J Int Med Res, 5:217-222.

RIES F, R HORN, J HILLEKAMP, C HONISCH, M KONIG, L SOLYMOSI (1993)- Differentiation of multi-infarct and Alzheimer dementia by intracranial hemodynamic parameters; Stroke;24;228-23

RYAN M., SLEVIN JT.,WELLS A. (2000) - Non-ergot dopamine agonistinduced sleep attacks. Pharmacotherapy 20:724-72

ROFSKY N.M. (2000) - MR angiography in the evaluation of atherosclerotic peripheral disease. Radiology Feb. 214 (2):325-338.

ROTHMAN M.T. (1992) - Intravascular Ultrasound: the New Dimension - in: Labs KH, Jarger K.A., Fitzgerald D.E., Woodcock J.P., Neuerburg - Heusler D. - Diagnostic Vascular Ultrasound - Edward Amold, London, 313-320.

ROVARIS M., ROCCA M.A., CAPRA R., et al. (1998)-A comparison between the sensitivities of 3-mm and 5-mm thick serial brain MRI for detecting lesion volume changes in patients with multiple sclerosis. J Neuroimaging; 8: 144-14

SABAU M. (l999) - Fiziologia inimii, Ed. University Press, TIrgu Mures.

SCATTON B, JAVOY-AGID F, ROUQUIER L. (1983) Reduction of cortical dopamine, noradrenaline, serotonin, and their metabolites in Parkinson's disease. Brain Res 275:321-328.

SCHAPIRA AH. (2002) - Neuroprotection and dopamine agonists. Neurology 58(4 suppl I):S9-S18.

SCHAEFER, P.W., GRANT PE., GONZALES RG. et al. (1999) - Diffusion-weighted MR . MR imaging of the brain. Radiology; 217:331-14

SCHIMA W., WIMBERGER D., SCHNEIDER B., STIGLBAUER R., ASENBAUM S., IMHOF H. (1993)-The importance of magnetic field strength in the MR diagnosis of MS: a comparison of 0.5 and 1.5 T. Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr; 158: 368-371.

SCHNEIDER F., PETROIU A., MlHALES G. (1985) - Fiziologie, I.M.F. Timisoara, 87-108.

SCHRAG A, QUINN N. (2000) - Dyskinesias and motor fluctuations in Parkinson's disease. A community-based study. Brain 123:2297-230

SCHERG M., ILLE N., BORNFLETH H., BERG P. (2002) - Advanced tools for digital EEG review: virtual source montages, whole-head mapping, correlation, and phase analysis. J Clin Neurophysiol; 19: 91 -112.

SHAW, J., C. (2003) - The Brain's Alfa Rhytms and the Mind, Elseviev, Amsterdam.

STACY M, JANKOVIC J. (1992) - Differential diagnosis of Parkinson' s disease and the parkinsonism plus syndromes. Neural elin lO -359.

STAMATOIU I. (l982) - Anatomia sistemului arterial al encefalului. Fiziologia circulatiei cerebrale, in: Tratat de neurologie, sub redactia C. Arseni, Ed. Medicala, IV, 26-8

STARK, DD., BRADLEY WG. (1999)- Magnetic Resonance Imaging, 3rd ed. Mosby, St. Louis.

STERIADE M. (2006) - Grouping of brain rhythms in corticothalamic systems. Neuroscience 137:1087-10

STERN MB. (1993) - Parkinson's disease, in Stern MB, Koller WC (eds): Parkinsonial1 Syndromes. New York: Marcel Dekker.

STERN MB. (1994) - Olfactory function in Parkinson's disease subtypes. Neurology 44:266-268.

STERN Y. (1993) - Comparison of cognitive changes in patients with Alzheimer's and Parkinson's disease. Arch Neural 50:1040-104

STOICA Z. (2005) - Imagistica prin computer tomograf si rezonanta magnetica , Ed. Medicala Universitara, Craiova, 1-1

STOOF Je, KEBABIAN JW. (1984) - Two dopamine receptors: Biochemistry, physiology and pharmacology. Life Sci 35:2281-229

TAKAHASHI T. (1998) - Activation methods. In Niedermeyer E, Lopes da Silva F (editors). EJectroencephalography. Basic Principles, Clinical Applications, and Related Fields. Baltimore, MD: Williams & Wilkins; 1999: pp. 261-84.

TAPU M., GUSTI S., GUSTI A., COTEANU M. (2004 The study of Doppler cerebral irrigation and EEG to a lot of pacients with Parkinson's disease; Ref.: FENS Abstr., vol. 2, A059.

TAYLOR K.J.W. (l988) - Clinical Applications of Carotid Doppler Ultrasound - in: Taylor KJW, Bums PN, Wells PNT - Clinical Applications of Doppler Ultrasound, Raven Press, New York, 120-161.

TEODORESCU - EXARCU I., BADIU G. (l993) - Fiziologie. Ed. Medicala, Bucuresti, 233-264.

THE COLLEGE OF PHYSIClANS AND SURGEONS OF ONTARIO (2000 Guidelines for Clinical Practice and Facility Standards Electroencephalography.

THIRUCHELVAM M, RICHFIELD EK, BAGGS RB. (2000) - The nigrostriatal dopaminergic system as a preferential target of repeated exposures to combined paraquat and maneb: Implications for Parkinson's disease. J Neurosci 20:9207-9214.

THOBOIS S., GUILLOUET S, BROUSSOLLE E. (2001) - Contributions of PET and SPECT to the understanding of the pathophysiology of Parkinson's disease. Neurophysiol Clin 31:321-340.

TRAPP B.D., PETERSON J., RANSOHOFF RM. (1998) - Axonal in the lesions of multiple sclerosis. N.Engl.J.Med.; 338: 278-28

TSUI JK, CALNE DB, WANG Y. (1999) - Occupational risk factors in Parkinson's disease. Can J Public Health 90:334-33

TURNER, R. (1999 Magnetic resonance imaging of brain function. Ann. Neural.; 35: 637-638.

VREELING FW, et al. (1993) - Primitive reflexes in Parkinson's disease. J Neural Neurasurg Psychiatry 56:1323-132

WERRING DJ., CLARK CA., BARKER GJ. (1999) - Diffusion tensor imaging of lesions and normal-appearing white matter in multiple sclerosis. Neurology 1999; 52: 1626-1632.

WILLIAMS P., WARWICK R. (1994) - Gray's Anatomy. 37-th Edition; 198

YOUNG A., YOUNG H. (2000) Neuroanatomie generala si clinica, Ed. Medicala Callisto, 235-251.

ZAGREAN L. (2005) - Neurofiziologie clinica. Ed. Universitara "Carol Davila" , Bucuresti; 260-262.

ZEITLER E. (1995) - Diagnostic angiography and digital substraction angiography in peripheral vascular disorders. Internal review, 35 (5):457-464.

ZIERLER R.E., STRANDNESS DE. (2000) - Nonimaging physiologic tests for assessment of lower extrernity arterial disease, in Zwiebel W.J. - Introduction to vascular ultrasonography, 4^th Ed., Saunders, 229-248.

ZIJLMANS JCM, THIJSSEN HOM, VOGELS OJM. (1995)-MRI in patients with suspected vascular parkinsonism. Neurology -2188

ZWIEBEL WJ. (1992) - Color Duplex Features of Normal and Abnormal Carotid Arteries - in: Zwiebel W.J. - lntroduction to vascular Ultrasonography, 3 rd. Ed., W.B. Saunders Co., Philadelpia, 105-122.

ZWIEBEL W. J. (1992) - Duplex Vertebral Examination - in: Zwiebel W.J. (Ed.) - Introduction to Vascular Ultrasonography, 3^rd. Ed., W.B. Saunders Co, Philadelphia, 133-143.

ZWIEBEL WJ. (l987) - Ultrasound Cerebrovascular Diagnosis -Semin. US. CT. MR, 8 (l): 1-5