DIAGNOSTICUL SI TRATAMENTUL DIETETIC LA SUGARI CU MALNUTRITIE

DIAGNOSTICUL SI TRATAMENTUL DIETETIC LA SUGARI CU MALNUTRITIE

Summary

Diagnosis and Dietary Treatment of Malnutrition in Infants

Long-term malnutrition brings to a decrease of a nation's genetic potential due to somatic and intellectual development deficiency. Inappropriate feeding of infants and young children is responsible for one third of the cases of malnutrition. Dietary treatment had allowed rapid ending of simptomatology and the weight acceleration.

Rezumat

Evaluata pe termen lung malnutritia duce la scaderea potentialului genetic al unei natiuni prin afectarea dezvoltarii somatice si intelectuale. Alimentarea inadecvata a sugarilor si copiilor mici e responsabila de o treime din cazurile de malnutritie. Tratamentul dietetic a permis cuparea rapida a simptomelor si accelerarea recuperarii nutritiionale.

Actualitatea temei

Cresterea incidentei si prevalentei malnutritiei la copii reprezinta la nivel national primul semn de alarma ca nivelul de pauperitate al unei natiuni a atins o limita maxima. Malnutritia protein-calorica (MPC) este o tulburare cronica a starii de nutritie, specifica perioadei de sugar si copil mic, ce apare ca rezultat al aportului inadecvat de proteine si/sau calorii. Tulburarea cronica de nutritie este o incetinire sau o stationare a curbei ponderale pe o perioada mai mare de o luna, cu o diferenta mai mare de 10% fata de valorile medii ale virstei, sau o abatere de peste 2 deviatii standart fata de normal. Malnutritia reprezinta o problema de sanatate publica avind in vedere deficientele psihice, de adaptabilitate ce se pot instala pe termen lung la copiii malnutriti. Reducerea aportului alimentar duce la tulburari metabolice, de homeostazie nutritionala, fata de care organismul raspunde prin adaptari biochimice si hormonale complexe, capabile sa furnizeze pe cale endogena aportul energetic necesar supravietuirii. Se considera ca malnutritia reprezinta un factor important de risc de morbiditate si mortalitate la copii la nivel mondial. Conform statisticelor OMS circa 60% din copiii decedati pe glob in virsta de pina la 5 ani sufera de dereglari de nutritie. Este mai usor sa previi decit sa tratezi - cred ca sensul acestor cuvinte isi gaseste adevaratul inteles cind ne referim la aceasta maladie complexa a copilului mic cum este malnutritia.

Cele mai frecvente cauze ale malnutritiei la sugari si copilul mic sunt:

1. Carente alimentare cantitative:

oferta alimentara global redusa si aport nutritiv insuficient fata de nevoile crescute;

refuzul partial al alimentatiei;

obstacole in pasajul intestinal, de la gura pina la intestin;

disponibilitatea deficienta a substantelor nutritive la nivelul intestinului.

2. Carente alimentare calitative:

alimentare hipoproteica (erori in diversificarea alimentatiei sugarului);

alimentare hipoglucidica (lapte de vaca nezaharat);

diete private de anumiti aminoacizi esentiali;

3. Boli infectioase si parazitare;

4. Boli cronice neinfectioase;

5. Conditii inadecvate de ingrijire.

Toate aceste cauze au efect maxim in primul trimestru de viata (cind rata de crestere si dezvoltare a copilului este mare si necesarul de proteine, lipide, glucide este maxim) si sunt favorizate de conditiile sociale si igieno-sanitare precare.

In prezent se considera ca malnutritia reprezinta unul dintre cei mai importanti factori de risc de morbiditate si mortalitate la copii la nivel mondial. In plus, o buna parte din starile de malnutritie se instaleaza in primele 6 luni de viata, perioada de maxima dezvoltare a SNC.

Cea mai sigura si eficienta masura de prevenire a MPC este alimentatia naturala in primele 6 luni de viata (laptele matern este cel mai complet si echilibrat aliment pentru sugari). O atentie deosebita trebuie acordata copiilor alimentati artificial, privind tipul de lapte adecvat virstei si greutatii, dilutia. Tratamentul formelor usoare si medii de malnutritie se face in functie de bilantul nutritional individual, majoritatea cazurilor vindecindu-se prin corectarea dietei si suplimentarea ratiei calorice. Tratamentul fomelor severe de MPC cuprinde mai multe etape:

echilebrarea hidro-electrolitica si acido-bazica, tratamentul infectiilor; terapia dietetica; restabilirea compozitiei corporale printr-un aport proteic si energetic optim.

Obiectivele studiului

Evaluarea cauzelor, particularitatilor clinico-paraclinice a malnutritiei de diferit grad si etiologie, aprecierea eficacitatii tratamentului dietetic dependent de formula de lapte administrat.

Materiale si metode

Materialul clinic e reprezentat de 30 de copii sugari cu malnutritie de gradul I-III, internati in IMSP SCRC ,,Em. Cotaga" in perioada 2003-2007, pe baza caruia a fost realizat un studiu retrospectiv.

Protocolul de analiza a inclus date privind virsta, sexul, starea la internare, greutatea corporala si talia, prezenta comorbiditatilor, hemograma, analizele biochimice si bacteriologice, evolutia bolii pe parcursul spitalizarii, dietoterapia.

Rezultate si discutii

Din studiul realizat s-a constatat ca MPC s-a inregistrat la circa 2/3 copii (73,3% ) in primele 6 luni de viata; la 1/3 copii (23,3 %) de la 6-12 luni si doar la 2 copii (3,3 %) de la 12 luni-2 ani.

Analiza datelor anamnestice a relevat urmatoarele date:

1. Evolutia sarcinii. In peste jumatate de cazuri sarcina a decurs cu toxicoza, iminenta de avort spontan; anemie de diferit grad, infectii urogenitale diferita lacalizare. Din numarul total de copii, doar in 14 cazuri (45%) sarcina a fost primara si in 16 cazuri (55%)-sarcina a II-a sau mai multe. Sarcinile anterioare au evaluat la 9 femei (30%) fara particularitati; la 2/3 au avut evolutie patologica.

2. Evolutia nasterii. In majoritatea (90%) nasterile au fost la termenul de 39-40 saptamini si doar in 3 cazuri (10%)- nasteri premature. Din numarul total de cazuri, in 25 (84%)-nastere fiziologica si in 5 cazuri (16%)- prin cezariana. Nou-nascuti normoponderali au constituit 16 cazuri (55%) si hipoponderali (mai putin de 2800 gr)- 14 cazuri (45%).

3. Alimentatia. In 28 cazuri (93,3%), alimentatia nou-nascutilor si sugarilor imediat dupa nastere a fost naturala, in 2 cazuri (6,6%)-alimentatie artificiala pe motivul maladiei mamei. Alimentatia naturala este intrerupta in mediu catre virsta de 2-4 luni de viata, fiind adaugat in ratie laptele de vaca (componenta sa proteica, glucidica, lipidica difera de cel matern), deseori nediluat (96%); amestecuri adaptate (NAN), adaptat-acidulate (Malis acidulat) doar in 4%.

Folosind IP (indicele ponderal) si IN (indicele nutritional), s-a stabilit ca in 11 cazuri (36,6%), malnutritia este de gradul I, unde IP constituie 0,89-0,76, ceea ce corespunde unui deficit ponderal de 10-25%; in 10 cazuri (33%)- malnutritia este de gradul II, cu IP 0,75-0,61 si deficit ponderal de 25-40%; in 9 cazuri (30,3%)-malnutritia de gradul III, cu IP<0,60 si deficit ponderal peste 40%.

In majoritatea cazurilor malnutritia protein-calorica se asociaza cu semne clinico-biochimice de rahitism carential si anemie deficitara.

Examenele paraclinice de laborator si instrumentale efectuate au relevat:

a. analiza generala a singelui:

- anemie in total 26 cazuri (88%);

- leucocitoza cu deviere in stinga in 12 cazuri (40,6%);

- VSH marit in 20 cazuri (64,3%);

b. analiza biochimica a singelui:

- hipoproteinemie in 22 cazuri (75%);

c. coprocultura determina prezenta urmatorilor agenti patogeni:

- Proteus Vulgaris in 10 cazuri (33,3%);

- Stafilococus Aureus in 3 cazuri (10%);

- Candida Albicans in 5 cazuri (16.5%);

- in total coproculturi pozitive - 17 (56,6%);

d. testul sudorii, efectuat repetat la copii cu suspectie la mucoviscidoza, a depistat valorile clorului mai mari de 40 mmol/l, in 5 cazuri (16.5 %).

In circa 2/3 cazuri radiologic au fost confirmate pneumonii. La fel copiii au fost examinati instrumental la necesitate: ecografie abdominala, ecocardiografie, gasctoscopie, tomografie computerizata, examene imunoserologice etc.

In baza datelor clinico-paraclinice s-a stabilit diagnosticul clinic:

1. Sindromul de malabsorbtie:

- mucoviscidoza e prezenta la 5 copii (16,6%);

- celiachia la 2 copii (6.6%);

- intoleranta la lactoza la 2 copii (6.6%);

2. Anomalii de dezvoltare:

- Malformatii congenitale de cord (FOP, CAP, DSA, coartatia de aorta) la 3 copii (10%);

- despicatura labio-palatina la 1 copil (3.3%);

-reflux gastro-esofagian la 3 copii (10%).

3. Infectii trenante si severe:

- infectie congenitala cu CMV la 2 copii (6,6%);

- IRVA la 9 copii (29%);

-septicemie intestinala si pulmonara la 3 copii (10%)

-gastroenterocolita acuta la 1 copii (56

Este important de mentionat, ca la majoritatea copiilor sunt prezenti mai multi factori cauzali (ex. dificultati de alimentatie, infectii trenante, malabsorbtie), ce ar induce dezvoltarea formei severe de MPC.

In toate cazurile tratamentul a prevazut:

- excluderea greselilor alimentare;

- antibioticoterapia infectiilor, reechilibrarea hidro-electrolitica si acido-bazica;

- dietoterapia.

Dietoterapia s-a bazat pe continuarea alimentatiei naturale (in dependenta de virsta) si adaugarea in ratia zilnica a amestecurilor adaptate hipolactozate (NAN), a hidrolizatelor proteice ce contin proteine 1,9 - 2 gr; lipide 3,6 - 3,8 gr; glucide 6,9 - 8,9 gr (Pregestimil si Alfare) in asociere cu diversificarea corecta.

La prima etapa a tratamentului dietetic s-au folosit amestecuri pe baza hidrolizatelor proteice Alfare, Progestimil pentru copii cu virsta sub 1 an. La a doua etapa s-au folosit NAN fara lactoza, apoi transferul la unul din amestecurile adaptate accesibile sugarilor la locul de trai.

Antibioticoterapia trebuie sa fie cit mai precoce posibil, parenteral, pe baza antibioticogiamei.

Tratamentul recuperator complex implica masuri de stimulare a dezvoltarii psihomotorii, educatia nutritionala a familiei si sprijin economico-social al familiei.

Eficacitatea tratamentului la copiii evaluati s-a confirmat prin cresterea ponderala care a constituit de la 100 gr pina la 1000 gr, cresterea ponderala zilnica fiind in mediu de 27 gr.

Durata spitalizarii in mediu a constituit 13,5-16,5 zile, ceea ce depinde de starea pacientului la internare, prezenta comorbiditatilor, gradul malnutritiei, evolutia bolii. Pe parcursul unui an pot fi 2-3 sau mai multe reinternari.

Evolutia formelor usoare si medii de MPC este, in marea majoritatea cazurilor, favorabila. Corectarea aportului energetic al dietei determina un "salt in crestere", ajungindu-se in final la parametrii corespunzatori virstei. O evolutie mai dificila o au cazurile cu o subnutritie prelungita la care instituirea masurilor de recuperare intirzie. Formele severe de MPC sunt insotite de un procentaj crescut de mortalitate.

Concluzii

1. Malnutritia se considera a fi unul dintre cei mai importanti factori de risc de morbiditate si mortalitate la copii la nivel mondial, ce se instaleaza in primele 6 luni de viata.

2. Prin afectarea preponderent a sugarilor malnutritia duce la repercusiuni negative asupra dezvoltarii fizice si psihice a copilului si la compromiterea potentialului genetic si intelectual al unei natiuni.

3. Promovarea alimentatiei naturale pina la 6 luni, folosirea preparatelor de lapte praf adaptate (in cazul alimentatiei artificiale) si diversificarea la timp si corecta - sunt principiile de baza in profilaxia MPC.

4. Folosirea amestecurilor curative pe baza hidrolizatelor proteice in formele severe de malnutritie amelioreaza starea si scurteaza durata de spitalizare.

Bibliografie

1. Ciofu E.P., Ciofu C. ,,Tratat de pediatria". Editia 1. Editura medicala. Bucuresti, 2001;

2. "Management of severe malnutrition". Geneva, WHO, 1999.

3. Mogoreanu P. Profilaxia si tratamentul bolilor nutritionale ale copiilor. Chisinau, 2002

4. Popescu V., C.Arion. "Malnutritia sugarilor si copilului mic". Ed. Medicala. Bucuresti, 1985.

5. Voloc A., Turea V. ,,Dezvoltarea copilului si conduita in maladiile nutritionale." Chisinau 2007.