ERORI DE MEDICATIE LA VÂRSTNICI

ERORI DE MEDICATIE LA VÂRSTNICI

Rata erorilor de medicatie este mai ridicata la persoanele in varsta comparativ cu oricare alta categorii de pacienti. Mai mult de o treime din totalul erorilor de medicatie raportate in SUA s-au produs la pacienti cu o varsta mai mare de 65 de ani.

Cu toate acestea, studiile care examineaza tipurile si cauzele erorilor de medicatie care apar la adultii mai in varsta (≥65 ani) sunt limitate. Totusi, sunt disponibile dovezi de la populatia generala si sunt luate ca fiind reprezentative pentru acele probleme care ar aparea in cadrul geriatric. Este acceptat insa faptul ca nu este o singura cauza pentru acest lucru dar nici o singura solutie; de aceea toti participantii la asigurarea starii de sanatate a populatiei, medici, farmacisti, asistente trebuie sa fie sensibilizati si sa actioneze in sensul detectarii, raportarii,evaluarii si prevenirii atat a erorilor proprii cat si a celor datorate celorlati factori din sistem.

1. Cauzele aparitiei erorilor de medicatie la persoanele varstnice

• Polifarmacia: persoanele varstnice prezinta in general mai multe afectiuni cronice pentru care utilizeaza un numar crescut de medicamente (pacientii in varsta de peste 65 de ani consuma in medie intre 5-8 medicamente zilnic)
• Efectele secundare diferite (exacerbate) ale medicamentelor asupra unui organism cu particularitati farmacocinetice si farmacodinamice diferite de ale unui organism tanar[1]

2. Factori care afecteaza complianta persoanelor varstnice la medicatie

capacitatea de deschidere a ambalajelor de medicamente scade cu varsta datorita aparitiei slabiciunii musculare sau a artritei.

dimensiunile prea mari ale unor forme farmaceutice pentru administrarea orala care nu pot fi inghitite cu usurinta de pacienti.

• acuitate vizuala scazuta care afecteaza varstnicii poate crea probleme in ceea ce priveste manipularea unor anumite tipuri de dispozitive medicale, mai ales a celor utilizate in astmul bronsic

citirea etichetelor si informatiilor din prospect devine dificila odata cu inaintarea in varsta.

unii varstnici sunt depresivi sau prezinta o stare prelungita de somnolenta care favorizeaza aparitia erorilor in ceea ce priveste orarul administrarii medicamentelor.

la varstnici apare dereglarea cognitiva - nu-si pot aminti ce s-a intamplat cu cateva momente in urma, crescand astfel riscul de subdozare sau supradozare.

costul medicamentelor reprezinta o problema pentru persoanele varstnice, ei preferand medicamentele mai ieftine in ciuda faptului ca pot avea efecte adverse mai numeroase.

reactiile adverse ale medicamentelor limiteaza de multe ori beneficiul acestora.

Pe de alta parte scaderea acuitatii auditive, prezenta la majoritatea persoanelor varstnice poate crea probleme de comunicare cu terapeutul.

Pentru ca incidenta aparitiei erorilor medicamentoase este mai mare pentru aceasta categorie de varsta, datorita particularitatii patologice, a modificarilor farmacocinetice si farmacodinamice se impune ca efectuarea studiilor sa se faca mai ales pe acest segment de pacienti.

Putinele studii care au fost facute vizand erorile de medicatie la varstnici au fost realizate pe pacienti spitalizati.

Cele mai comune erori de medicatie si cauzele lor, care sunt intalnite in medicina din cadrul comunitatii (i.e. farmaciile din comunitate si medicina generala) la pacientii de peste 65 de ani sunt inscrise in tabelul 3. Factorii care contribuie la aceste erori au fost raportati de doctorii chestionati si nu reprezinta dovezi empirice.

Tabelul 3 Cauze care contribuie la aparitia erorilor medicamentoase la pacientii  varstnici

Tipuri de interventii pentru prevenirea erorilor de medicatie

Interventiile care au fost examinate pentru reducerea erorilor de medicatie si/sau a evenimentelor adverse ale medicamentelor ar putea fi plasate in una din urmatoarele categorii:

utilizarea sistemelor computerizate

administrarea unui tratament individualizat, in functie de particularitatile fiecarui pacient

educarea si pregatirea pacientilor si a rudelor acestora

utilizarea farmacistiilor clinicieni

3.1. Sisteme computerizate

Sistemele computerizate au constat in mai multe variante, dar s-au utilizat in special: Sisteme Act de Comanda Computerizata a Medicului (CPOE) combinate cu Sisteme de Suport a Deciziei Clinice (CDSS).

CPOE este descris ca si un sistem computerizat in care medicul scrie comenzile online. CDSS ofera sfaturi computerizate legate de dozele, calea de administrare si frecventa administrarii medicamentelor.

CDSS poate de asemenea sa efectueze verificari pentru a depista alergia fata de un medicament si interactiunile medicament-medicament, precum si sa reaminteasca de comenzile corolare (cum ar fi nivelele de glucoza dupa ce s-a comandat insulina).

Exista destule dovezi ca CPOE combinat cu CDSS este eficient in reducerea erorilor de medicatie pentru pacientii spitalizati. În timp ce pentru CPOE s-a aratat ca ar scadea semnificativ incidenta erorilor de medicatie, s-a observat ca nu existau multe dovezi pentru CPOE si/sau CDSS ca ar reduce evenimentele adverse si prejudiciile asupra starii de sanatate a pacientilor.[19]

Un element cu care lucreaza aceste doua sisteme sunt asa numitele ,,Dosarele medicale de administrare" (MAR). Acestea sunt initial generate prin act de comanda in farmacie. Intr-un singur raport a fost evidentiat rolul acestor dosare pentru reducerea erorilor de medicatie, respectiv erorile de medicatie au scazut de la un an la altul cu 18%. Un avantaj adus de MAR computerizat a fost lizibilitatea lor crescuta fata de documentele scrise de mana.

In ceea ce priveste posibilitatea ca aceste sisteme computerizate sa avertizeze prescriptorul asupra eventualelor efecte adverse, studiile au aratat ca in 44% din cazuri, medicul nu era constient de aceste riscuri. Totusi, sistemul a continut doar 37 evenimente adverse specifice medicamentelor si de aceea ar trebui sa fie extins si updatat pentru a cuprinde o varietate mai mare de riscuri.

3.2. Coduri de bare

Cercetarile au descoperit ca utilizarea de coduri de bare de catre asistente intr-un punct al sistemului de informatii despre ingrijire a scazut rata erorilor de medicatie in spital de la 0,17% inainte ca sistemul sa fie instituit, pana la 0,05% dupa ce a fost instituit.

3.3. Distribuire automata

Dovezile disponibile, in general de calitate scazuta, nu au sustinut utilizarea de sisteme de distribuire automata pentru a imbunatati rezultatele legate de siguranta, dar au redus semnificativ rata de eroare in umplerea carucioarelor cu doze de catre personalul medical mediu.

3.4. Utilizarea farmacistilor clinicieni

Utilizarea farmacistiilor clinicieni pentru consultatie si educatia pacientului in timpul tratamentului din spital si la externare au dus la semnificativ mai putine erori de medicatie. Nu se-au raportat insa cifre exacte in acest sens.[36]

3. Modele de ingrijire

Ø     Verificare dubla

Exista dovezi care sugereaza ca daca exista doua asistente care verifica medicatia inainte de administrarea acestei, se reduce semnificativ incidenta erorilor de medicatie. Totusi, unii autori au pus sub semnul intrebarii avantajul clinic al acestei politici si nu o recomanda. Dovezi mai putin numeroase sugereaza ca o verificare unica ar putea fi la fel de sigura ca si o verificare dubla, dar acestea s-au bazat pe numarul de erori de medicatie raportate in dosarele de incidente de medicatie si pot reprezenta o estimare conservativa a numarului de erori de medicatie care chiar au avut loc. S-a demonstrat ca ratele actuale de eroare ar putea fi cu 33% mai mari decat ratele raportate.

Ø     Asistente dedicate

Nu exista nici o dovada care sa sugereze ca utilizarea de asistente dedicate care sa distribuie medicatia ar reduce semnificativ incidenta aparitiei erorilor.

Ø     Comitetul de Examinare si Siguranta a Administrarii de Medicatie (MARS

MARS s-a implicat in introducerea unui comitet interdisciplinar de personal care sa revizuiasca toate erorile raportate si a incercat sa identifice cauzele potentiale. Daca a fost nevoie, au fost revizuite politicile de administrare ale medicatiei.

S-a aratat ca angajarea unui comitet MARS ar avea un efect pozitiv asupra reducerii numarului de erori a administrarii de medicatie pe o perioada de un an. Acest lucru se datoreaza probabil constientizarii crescute a prevenirii si raportarii erorilor de medicatie.

Ø     Partener in ingrijirea Pacientului (PIPC)

Modelul de ingrijire medicala PIPC a fost instituit printr-o incercare de a reduce volumul de munca la asistentele inregistrate prin delegarea de sarcini mai putin clinice unui tehnician multi-experimentat; totusi, exista putine dovezi care sa sugereze ca introducerea modelului PIPC ar reduce semnificativ incidenta erorilor de medicatie.

Ø     Schimbarea procesului

Ca si exemplu al implementarii schimbarii procesului pentru a imbunatati livrarea unui medicament specific si a reduce posibilitatea unui eveniment advers, s-a evaluat in toate saloanele educatia despre diabet a asistentelor si instalarea de unitati de testare a glucozei din sange. În general, numarul de cazuri care au primit insulina in 60 minute de la un test de glucoza in sange s-a imbunatatit semnificativ. Totusi, cand Unitatile individuale au fost evaluate, aceasta imbunatatire n-a fost universala.

Daca in cadru spitalicesc modalitatea de evidentiere si raportare a erorilor de medicatie precum si metodele de prevenire a lor pot fi facute cu usurinta mai mare prin anumite tipuri de metod, la externarea pacientilor din spitale doar putini au fost aceia care au primit informatiile necesare continuarii tratamentului medicamentos.

Într-un sondaj de referinta de peste 4955 persoane, intr-un potential studiu de grup, s-a evaluat calitatea instructiunilor date adultilor mai in varsta din cadrul comunitatii care luau warfarina, digoxin si fenitoin conform unei prescriptii. Rezultatele sondajului au sugerat ca aproape o treime din repondenti au raportat ca nu au primit nici o instructiune despre utilizarea acestor medicatii.

CONCLUZII

In lungul drum pe care il parcurge un pacient de la diagnosticare pana la revenirea la o stare de sanatate corespunzatoare, trecand prin etapele instituirii unui tratament, supravegherea administrarii corecte a acestuia, observarea eventualelor efecte adverse ale medicamentelor administrate pot interveni la nivelul diferitelor etape anumite erori.

Putem vorbi despre erori de diagnostic sau erori de medicatie care pot include : erori de prescriere, de distibuire , de administrare etc.

Studii asupra erorilor medicale nu sunt foarte numeroase si ele sunt de obicei raportate doar atunci cand au ca si consecinta un accident grav.

Erorile de medicatie la persoanele dupa o anumita varsta (65 de ani) pot sa apara mai frecvent din urmatoarele motive:

• Polimedicatia: persoanele varstnice prezinta mai multe afectiuni pentru care utilizeaza un numar crescut de medicamente (pacientii in varsta de peste 65 de ani consuma in medie intre 5-8 medicamente zilnic)
• Efectele secundare diferite (exacerbate) ale medicamentelor asupra unui organism cu particularitati farmacocinetice si farmacodinamice diferite de ale unui organism tanar

Datele din literatura arata ca preocupari in sensul depistarii frecventei si a tipurilor de erori de medicatie au condus la o clasificare a acestora , dupa inconvenientele pe care acestea le pot produce asupra pacientilor, farmacistilor si doctorilor.

Sunt astfel descrise 4 tipuri de erori:

Erori de tip A - care pot cauza efecte grave asupra pacientului.

Erori de tip B - care pot cauza efecte majore asupra pacientului - pot fi rezolvate prin consultarea de catre farmacist a medicului privind tratamentul.

Erori de tip C - erori minore care pot fi solutionate prin judecata si experienta profesionala a farmacistului.

Erori de tip D - care nu conduc la afectarea sigurantei pacientului.

Din studiile efectuate in anumite unitati spitalicesti s-a constatat ca cele mai comune tipuri de erori de medicatie identificate au tinut de:

doza gresita (28%),

alegerea gresita a medicatiei (9%),

alergii cunoscute (8%),

omiterea unei doze (7%),

administrarea la momentul gresit (6%),

frecventa eronata de administrare (6%).

Ca urmare a constientizarii erorilor de medicatie au fost facute si o serie de recomandari pentru evitarea acestora: folosirea de sisteme computerizate de prescriere, implicarea in mai mare masura a farmacistilor clinicieni, sisteme de coduri de bare pentru distribuirea medicamentelor, organizarea unor modele de ingrijire ( verificare dubla, asistente dedicate) .

Nici o interventie insa nu poate reduce riscul de erori de medicatie in toate ariile de distribuire a medicatiei. De aceea, practica pentru reducerea erorilor de medicatie si evenimentele adverse ale medicamentelor care pot aparea din aceste erori trebuie sa implice interventii eficiente care tintesc toti pasii din livrarea de medicatie. În plus, interventia eficienta ar implica atunci toti participantii la tratamentul unui pacient, cum ar fi medicii in punctul comandarii, farmacistii nu doar pentru a completa comanda, ci si pentru a se asigura de corectitudinea acelei comenzi, si asistentele in punctul administrarii.

BIBLIOGRAFIE

1. See R. Andres et al., ed., Principles of Geriatric Medicine (1985);

Hutchison LC, Jones SK, West DS, Wei JY (June 2006). Assessment of medication management by community-living elderly persons with two standardized assessment tools: a cross-sectional study. Am J Geriatr Pharmacother (2): 144-53.

3.Carmen Cristescu, Farmacie clinica generala, ed. Mirton Timisoara, pag 208-209.

4. See R. Andres et al., ed., Principles of Geriatric Medicine (1985);

Cannon KT, Choi MM, Zuniga MA (June 2006). Potentially inappropriate medication use in elderly patients receiving home health care: a retrospective data analysis. Am J Geriatr Pharmacother (2): 134-43.

6.W. Cunningham and J. Brookbank, Gerontology (1987);

7.Silverman, J., & Hudson, M. F. (2000). Elder mistreatment. A guide for medical professionals. N C Med J, 61(5 291-6.

8.Monasse AP. Repeat prescriptions in general practice. J RColl Gen Pract 1974; 24: 203-207.

9.Murdoch JC. The epidemiology of prescribing in an urban practice. J R Coll Gen Pract 1980; 30: 593-602.

10. Jeffrey K. Aronson Medication errors: definitions and classification. Br J Clin Pharmacol 2004; 57: 119-20.

Morimoto T., Gandhi T.K., Seger Hsieh A.C., Bate T.C., and D.W., Adverse Drug Events and Medication Errors: Detection and Classification Methods, Qual Saf Health Care, 13:306-314, 2004;

12.Van Zwanenberg TD, Grant GB, Gregory DA. Can rational prescribing be assessed? J R Coll Gen Pract 1987; 37: 308-3 10.

13.Grant GB, Gregory DA, van Zwanenberg TD. A basic formulary for general practice. Oxford Medical Publications,1987.

14.Reilly PM, Woods JO, McGavock H. 1987 practice formulary. Belfast: Royal College of General Practitioners,Northern Ireland Faculty, 1987.

1Grant GB, Gregory DA, van Zwanenberg TD. Development of a limited formulary for general practice. Lancet 1985; 1:1030-1032.

16.Beardon PH, Brown SV, Mowat DA, et al. Introducing a drug formulary to general practice - effects on practice prescribing costs. J R Coil Gen Pract 1987; 37: 305-307.

17.Harris C. The work of the Prescription Pricing Authority. J R Coll Gen Pract 1988; 38: 384.

18.Lowry S. Impact on prescribing. Br Med J 1988; 297: 576-577.

19.Jones DR. Errors on doctor's prescriptions. J R Coll Gen Pract 1978; 28: 543-54

20.Barber N, Rawlins M, Dean Franklin B. Reducing prescribing error: competence, control, and culture. Qual Saf Health Care 2003; 12(Suppl 1):i29-32.

21.Dean B, Schachter M,Vincent C, Barber N. Causes of prescribing errors in hospital inpatients: a prospective study. Lancet 2002;359(9315):1373-8.

22.Flynn EA, Barker KN, Gibson JT, Pearson RE, Berger BA, Smith LA. Impact of interruptions and distractions on dispensing errors in an ambulatory care pharmacy. Am J Health Syst Pharm 1999;56(13):1319-2

23.Han WH,Maxwell SR. Are medical students adequately trained to prescribe at the point of graduation? Views of first year foundation doctors. Scott Med J 2006; 51(4):27-32.

24.Timothy P. Hofer, MD (November 2000). What Is an Error? Effective Clinical Practice (American College of Physicians).

2Rodney A. Hayward, MD (July 25, 2001). Estimating Hospital Deaths Due to Medical Errors: Preventability Is in the Eye of the Reviewer. Journal of the American Medical Association 286:415-420

Liana Dragan, Carmen Cristesu, Mirela Voicu, Bogadan Bumbacila, Evaluarea erorilor de prescriptie intalnite in 4 farmacii comunitare din Timisoara Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat., Iasi - 2009, S4): 124-127 ; ISSN 0048-7848, revista categoria B CNCSIS, cod 158.

Gawande, Atul. Complications: A Surgeon's Notes on an Imperfect Science. New York, NY: Metropolitan Books; 2002.

28.Wachter, Robert and Shojania, Kaveh. Internal Bleeding: The Truth Behind America's Terrifying Edidemic of Medical Mistakes New York, NY: Rugged Land; 2004.

29.Banja, John Medical Errors and Medical Narcissism,

30.Porter, Michael E. and Olmsted Teisberg, Elizabeth Redefining Health Care: Creating Value-Based Competition on Results, 2006

31.Baker RJ, Nelder JA. The GLIM system. Oxford: Numerical Algorithms Group, 1978.

32.Horder J, Bosanquet N, Stocking B. Ways of influencing the behaviour of general practitioners. J R Coll Gen Pract 1986;36: 517-521.

33.Hamley JG, Brown SV, Crooks J, et al. Prescribing in general practice and the provision of drug information. J R Coll Gen Pract 1981; 31: 654-660.

34.Neville RG. Notifying general practitioners about deaths in hospital: an audit. J R Coll Gen Pract 1987; 37: 496-497.

3Taylor RJ. Towards better prescribing. J R Coll Gen Pract 1978; 28: 263-270.

36.Shulman JI, Shulman S, Haines AP. The prevention of adverse drug reactions - a potential role for pharmacists in the primary care team? J R Coll Gen Pract 1981; 31: 429-434.

37.Taylor RJ. Pharmacists and primary care. J R Coll Gen Pract 1986; 36: 348.