LIMFOAME NON-HODGKINIENE (LNH)
Reprezinta un grup heterogen de afectiuni constand in proliferarea neoplazica a celulelor limfoide care disemineaza, de obicei, in intregul organism. Termenii vechi de limfosarcom si reticulosarcom au fost inlocuiti de o nomenclatura care reflecta celula de origine si biologia bolii. Evolutia poate varia de la rapid letala la forme initial bine tolerate.
Unele tipuri de LNH pot dezvolta un tablou asemanator leucemiei, la 50% din copii si 20% din adulti cu descarcare celulara in periferie (citemizare).
Incidenta si etiologie. LNH apar mai frecvent decat boala Hodgkin, in S.U.A. citandu-se anual 8000-10.000 cazuri, la toate grupele de varsta.
Cauza este necunoscuta, desi, la fel ca in leucemii, date experimentale importante sugereaza etiologia virusala. Asocierea stransa a retrovirusului C uman, cu unele leucemii si limfoame a fost demonstrata recent. Virusul numit HTLV-1 (Human T-cell leukemia-lymphoma virus) a fost izolat si pare sa fie endemic in sudul Japoniei, Caraibe, America de Sud si sud-estul S.U.A.
Forma acuta a LNH se caracterizeaza printr-o evolutie clinica fulminanta, cu infiltrate cutanate, limfadenopatie, hepatosplenomegalie si blasti in periferie. S-a raportat interesarea primara a SNC precum si diseminarea bolii. In 30% din cazuri, limfoamele sunt precedate de o limfadenopatie genera1izata, care sugereaza ca stimularea policlonala a celulelor B determina aparitia unor clone de celule tip B incomplet diferentiate.
La bolnavii cu HIV/SIDA a fost intalnita o crestere a incidentei limfoamelor, in special imunoblastice si nediferentiate sau de tip Burkitt. Limfoamele asociate cu HIV/SIDA se caracterizeaza prin rearanjarea genelor la nivel cromozomial.
Cercetari recente de biologie moleculara au permis analiza detaliata a secventelor ADN identificate in anumite translocari. Anomaliile citogenetice recurente se coreleaza, in general, cu aspectele clinice, morfologice si imunofenotipice.
Anatomopatologie. In general, supravietuirea mai lunga este legata de arhitectura ganglionara foliculara sau nodulara si de marimea celulara mai mica, de origine limfoida. Tipurile cu celule mari sau nediferentiate sunt de obicei difuze si au prognostic sever, desi chimioterapia intensiva moderna tinde sa contrazica afirmatia.
Clasificare .Clasificarea Rappaport a LNH se bazeaza pe gradul de diferentiere al tumorii si pe modelul (pattern) de crestere, difuz sau nodular. Celulele mari, imature sunt desemnate ca histiocite, iar cele mici ca limfocite sau celule nediferentiate.
Limfoame maligne, tip Burkitt nediferentiate sau tip non-Burkitt (pleomorfic).
Limfoame maligne histiocitare.
Limfoame maligne mixte, limfo-histiocitare.
Limfoame maligne limfocitare (bine diferentiate sau slab diferentiate).
Limfoame maligne limfoblastice.
Toate cele 5 clase se subdivid in nodulare sau difuze, cu exceptia claselor 1 si 5, care apar numai in pattern difuz. Interesarea nodulara se caracterizeaza prin benzi fibroase care separa infiltratul limfomatos in noduli.
Clasificarea Grupului International de Lucru (Institutul National al Cancerului - S.U.A.) separa LNH in categorii care includ clasificarile de mai sus, avand si consideratii terapeutice. Prezentam in continuare varianta simplificata a clasificarii de mai sus:
I. Limfoame ,,Low-grade" sau cu prognostic favorabil (38%): difuze, bine diferentiate; nodulare, slab diferentiate, limfocitar; mixt nodular.
II. Limfoame ,,Intermediate-grade" sau cu prognostic intermediar (40%): nodular histiocitare; difuz, slab diferentiate, limfocitare; si difuz-mixte.
III. Limfoame ,,High-grade" sau cu prognostic nefavorabil (20%):
limfoame difuze histiocitare (celule mari, clivate, neclivate si imunoblastice);
difuze nediferentiate (tip Burkitt si non-Burkitt);
limfoame cu celule T, limfoblastice.
IV. Diverse (2%): Limfoame compozite; mycosis fungoides; histiocitare; neclasificabile.
Imunofenotiparea, utilizand tesutul tumoral proaspat, arata ca 80-85% din LNH provin din limfocitele B, 15% din limfocitele T si mai putin de 5% din histiocitele ,,adevarate" (monocite-macrofage), sau din ,,celulele nule", nedefinite. Mai mult, studiile imunologice au aratat ca limfoamele provin din stadii diferite ale activarii si diferentierii limfocitelor normale. In orice caz, cu exceptia anumitor limfoame cu celule T, clasificarea imunologica nu are un rol major in strategia tratamentului.
Simptomatologie. Desi exista o varietate de manifestari clinice, majoritatea bolnavilor se prezinta cu adenopatie asimptomatica localizata in regiunile cervicale, inghinale sau ambele. Proliferarea este localizata la inceput la majoritatea bolnavilor, in evolutie interesand mai multe regiuni ale organismului. Ganglionii limfatici mariti sunt elastici si mai tarziu devin fermi.
Tabloul clinic poate fi dominat de localizarile extraganglionare (ex. cointeresarea gastrica poate simula carcinomul gastrointestinal, limfomul intestinal putand determina un sindrom de malabsorbtie).
Tegumentele si oasele sunt prinse initial in proportie de 15% din bolnavii cu limfoame cu celule mari (histiocitare) si la 7% din cei cu limfoame limfocitare. Limfoamele histiocitare raman rareori localizate in oase; M.O. este invadata in 50% din cazuri. Cand este prezenta forma extensiva toracica sau abdominala, aproximativ 33% din bolnavi dezvolta ascite chiloase sau reactii pleurale, datorita obstructiei limfatice..
Pierderea in greutate, febra si transpiratiile nocturne indica diseminarea bolii.
Anemia este prezenta initial la aproximativ 33% din bolnavi si ulterior se instaleaza la cei mai multi. Ea poate fi cauzata de:
sangerari produse de complicatiile gastro-intestinale sau de trombocitopenie;
hemoliza datorata hipersplenismului sau anemiei hemolitice Coombs-pozitive;
infiltrarea M.O. de catre limfom;
supresia medulara dupa iradiere sau chimioterapie.
La 20-40% din limfoamele limfocitare si la 10% din limfoamele histiocitare se descrie o faza leucemica (citemizarea).
Hipo-gammaglobulinemia, datorata scaderii progresive a productiei de imunoglobuline, apare la 15% din bolnavi, predispunand la infectii bacteriene severe.
La copii, LNH nu poate fi diferentiat ca difuz histiocitar sau limfoblastic.
Limfoamele copilariei ridica probleme speciale (ex. cointeresarea tractului gastro-intestinal), necesitand o abordare terapeutica diferita fata de cele ale adultului. Tipul limfoblastic reprezinta o varianta a LLA (tip T), deoarece amandoua entitatile au o predilectie pentru cointeresarea MO, sangelui periferic, tegumentelor si SNC, iar bolnavii prezinta frecvent adenopatie mediastinala (sarcomul Sternberg) si au sindrom de vena cava superioara. Limfoamele celulare sunt rar intalnite la copil.
Diagnosticul LNH
LNH trebuie diferentiate de boala Hodgkin, leucemia acuta si cronica, metastazele carcinomatoase, mononucleoza infectioasa, TBC (in special TBC primara cu adenopatie hilara si abdominala), precum si de alte cauze de limfadenopatie, incluzand pseudolimfomul determinat de fenitoin.
Diagnosticul se suspicioneaza clinic si se precizeaza pe baza examenului histologic al tesutului biopsiat (extragere de ganglion cu capsula). Distructia arhitecturii ganglionului limfatic normal si invadarea capsulei si tesutului grasos adiacent de catre celulele neoplazice caracteristice, constituie criteriile histologice uzuale.
Examenul imunologic al markerilor de suprafata pentru determinarea celulei de origine va identifica subtipurile specifice si va permite stabilirea prognosticului si a deciziilor terapeutice. Eliminarea diagnosticului de carcinom metastatic se realizeaza prin demonstrarea prezentei antigenului comun leucocitar (ACL) CD45 de catre imunoperoxidaza. Testul pentru ACL se poate realiza pe tesuturi fixate, in timp ce majoritatea testelor pentru markerii de suprafata necesita tesut proaspat.
Stadializarea LNH. In momentul stabilirii diagnosticului, 90% din limfoamele nodulare si 70% din cele difuze sunt diseminate. Procedurile pentru stadializarea clinica sunt similare celor din boala Hodgkin, cu mentiunea ca laparotomia si splenectomia sunt rareori necesare. Tomografia computerizata a abdomenului si pelvisului au inlocuit pe scara larga limfangiografia. Stadializarea finala este bazata mai mult pe datele clinice decat in cazul bolii Hodgkin, in care studiul histopatologic este decisiv pentru deciziile terapeutice. Infiltratia organelor este mai frecventa in LNH, M.O. si sangele periferic putand fi invadate. Biopsia M.O. pentru determinarea localizarilor medulare ar trebui efectuata la toti bolnavii.
Tratament si prognostic
Histopatologia, stadiul bolii si (in unele cazuri) rezultatele testelor cu markeri de suprafata, influenteaza raspunsul la tratament si prognosticul. Bolnavii cu limfoame cu celule T au in general cel mai sever prognostic, desi rezultatele obtinute prin terapia actuala tind sa micsoreze diferentele fata de cele cu celule B. Alti factori care intuneca prognosticul sunt: starea generala alterata; varsta mai mare; nivelul LDH crescut; mase tumorale mai mari de 10 cm in diametrul; mai mult de 2 localizari extraganglionare.
Tratamentul bolii la inceput (stadiile I si II). In limfoamele low-grade si intermediate-grade, bolnavii prezinta rareori boala localizata, dar cand exista, radioterapia regionala ofera controlul pe termen lung si uneori vindecarea. Supravietuirea medie este 5-7 ani. Bolnavii cu limfoame cu prognostic intermediar au o supravietuire medie intre 2 si 5 ani, iar cei cu limfoame cu prognostic nefavorabil sau cei netratati decedeaza in 6-12 luni.
Tratamentul bolii avansate (stadiile III si IV)
Pentru bolnavii cu limfoame low-grade tratamentul variaza considerabil. Se pot utiliza de la caz la caz diferite conduite terapeutice, in functie de evolutia de la o zi la alta (folosirea unui singur agent alkilant, sau a 2-3 medicamente). Interferonul si alti modulatori ai raspunsului biologic pot fi beneficii in unele cazuri. Desi supravietuirea poate fi prelungita, rata vindecarii este in general mai mica de 20-25% din cazuri (prognoza pe termen lung este nefavorabila).
La bolnavii cu limfoame cu risc intermediar, combinatiile de ciclofosfamida, vincristina, prednison, cu sau fara adriamicina (COP, CVP, CHOP, C-MOPP) asigura regresia completa a bolii la 50-70% din bolnavi. Numai 20-30% sunt vindecati, de obicei aparand recaderi tardive.
Bolnavii cu limfoame cu prognostic nefavorabil histologic (difuze histiocitar sau cu celule mari), de obicei prezinta o crestere tumorala rapida (high-grade). Cu toate acestea, programele intense cu chimioterapice combinate au inversat dramatic denumirea de ,,nefavorabil" in ,,favorabil". Folosirea de protocoale cu 4-5 si 6 medicamente cu acronimele: BACOP, CHOP-Bleo, m-BACOD, COMLA, Pro MACE-MOPP, Pro MACE-Cyta BOM, COP-BLAM, MACOP-B, care folosesc medicamentele mentionate (si altele precum: bleomicina, methotrexat cu leucovorin, citarabina, procarbazina) a asigurat rate ale remisiunii complete de 50-75%, cu aproximativ 40-60% din bolnavii vindecati. Protocoale mai recente includ cisplatin, epipodophylotoxin (VP-16) si doze mari de citarabina.
Studiile actuale se concentreaza asupra bolnavilor cu recaderi dupa utilizarea protocoalelor standard, cu tehnici imbunatatite pentru prezervarea MO si cu anticorpi monoclonali specifici pentru celulele limfomului. Astfel, MO autologa (de la bolnav) sau cea alogenica (de la donor HLA compatibil) poate fi epurata de celulele tumorale si pastrata pentru reintroducere dupa chimioterapia cu doze mari si radioterapia intregului organism (destinata eradicarii limfoamelor recurente). Bolnavii cu limfoame limfoblastice cu celule T sunt tratati similar celor cu leucemie acuta cu celule T, cu protocoale intensive medicamentoase, inclusiv tratamentul profilactic al SNC. Rezultatele sunt incurajatoare, cu o rata a vindecarii estimata la aproximativ 50%.
Politica de confidentialitate |
.com | Copyright ©
2024 - Toate drepturile rezervate. Toate documentele au caracter informativ cu scop educational. |
Personaje din literatura |
Baltagul – caracterizarea personajelor |
Caracterizare Alexandru Lapusneanul |
Caracterizarea lui Gavilescu |
Caracterizarea personajelor negative din basmul |
Tehnica si mecanica |
Cuplaje - definitii. notatii. exemple. repere istorice. |
Actionare macara |
Reprezentarea si cotarea filetelor |
Geografie |
Turismul pe terra |
Vulcanii Și mediul |
Padurile pe terra si industrializarea lemnului |
Termeni si conditii |
Contact |
Creeaza si tu |