RESUSCITAREA SI URGENTELE NEONATALE, RESUSCITAREA NEONATALA

RESUSCITAREA SI URGENTELE NEONATALE, RESUSCITAREA NEONATALA

Aproximativ 6% din nou-nascuti au nevoie de resuscitare in sala de nasteri sau in salonul de nou-nascuti, iar in cazul acelor nou-nascuti a caror greutate la nastere este mai mica de 1,500 g nevoia de resuscitare creste la 60%. Personalul instruit in resuscitarea neonatala trebuie sa participe la fiecare nastere. 1

In ghidurile de practica disponibile in serviciul de urgenta nu exista recomandari care sa ne ajute in luarea deciziei de resuscitare a prematurilor foarte mici. Cand aveti indoieli, resuscitati. La momentul actual, supravietuirea la varsta gestationala de 22 de saptamani sau mai mica este rara. Cu toate acestea, la o varsta gestationala de 23 de saptamani este raportat un procent de supravietuire cuprins intre 11 si 30%, desi acesta se asociaza adesea cu morbiditate severa consecutiva. Aproximativ 30 pana la 50% dintre copiii care supravietuiesc si care au o greutate la nastere mai mica de 750 g sau a caror varsta gestationala este mai mica de 25 de saptamani au dizabilitati moderate pana la severe, care includ orbirea, surditatea si paralizia cerebrala.

Singurul motiv frecvent de resuscitare a unui nou-nascut este prematuritatea. Factorii asociati unui risc crescut de resuscitare neonatala sunt prezentati in tabelul 13-1. Urmatoarele afectiuni trebuie sa alerteze personalul medical din sectiile de neonatologie privitor la posibilitatea instalarii apneei: resuscitarea anterioara, prematuritatea, sepsisul si/sau meningita, anomaliile congenitale, detresa respiratorie sau convulsiile.

Nou-nascutii normali sunt dotati cu reactii fiziologice, farmaco­logice si metabolice care le permit sa supravietuiasca hipoxiei care apare ca o consecinta a asfixiei. In general, leziunea cerebrala apare numai cand asfixia este suficient de severa pentru a cauza scaderea fluxului sanguin cerebral. Leziunea este la inceput reversibila, si numai perioadele de ischemie prelungita determina leziuni perma­nente. Tipul de leziune este puternic influentat de distributia fluxului sanguin. In timpul asfixiei, fluxul sanguin este redirectionat spre inima, creier si glande suprarenale in detrimentul altor organe, cum ar fi rinichii si tractul gastrointestinal. La nivelul creierului, fluxul sanguin este directionat spre trunchiul cerebral in defavoarea structurilor cerebrale superioare, cum ar fi cortexul. La nou-nascutii prematuri, substanta alba periventriculara este susceptibila la leziuni. La nou-nascutii la termen si la postmaturi, regiunile cu substanta cenusie, cum ar fi cortexul parasagital al peretelui superior ventri­cular, sunt mult mai expuse ischemiei. Cand asfixia este severa sau prelungita, apare insuficienta multipla de organ de etiologie

TABELUL 13-1. Factorii care potenteaza nevoia de resuscitare neonatala

Factorii materni

Ingrijirea prenatala necorespunzatoare

Varsta <16 ani si >35 ani

Antecedentele de morbiditate sau mortalitate perinatala

Toxemia sau hipertensiunea

Diabetul

Boala renala cronica

Anemia

Tratamentul cu medicamente (de ex. rezerpina, litiu, magneziu, blocanti adrenergici)

Abuzul de substante

Grupul sanguin sau izoimunizarea

Oligohidramniosul

Factorii intranatali Prezentatie anormala

Operatia cezariana

Travaliul prelungit sau nasterea prematura

Ruptura prematura de membrane, membrane rupte spontan sau corioamniotita

Disproportie cefalopelvina

Nasterea cu forceps, alta decat nasterea vaginala prin vacuum extractie Procidenta de cordon

Compresiunea de cordon ombilical

Hipotensiunea materna, socul

Administrarea de analgezice sau sedative in ultimele 2 ore de nastere

Factorii fetali Prematuritatea Postmaturitatea

Insuficienta maturare intrauterina

Sarcina multipla

Acidoza in capilarele scalpului fetal

Frecventa cardiaca fetala anormala pe monitor

Meconiu gros in lichidul amniotic

Infectie congenitala

Malformatie fetala sau edem diagnosticate ecografic

hipoxica, datorata redistributiei fluxului sanguin, ceea ce determina aparitia suferintei cardiopulmonare, a insuficientei renale, alterarea functiei hepatice, crizelor convulsive si encefalopatiei, disfunctiilor gastrointestinale si a coagulopatiilor.

PRINCIPIILE RESUSCITARII

Scorul Apgar (Tabelul 13-2) este evaluat la 1 minut si la 5 minute de la nasterea fiecarui nou-nascut. Desi scorul Apgar este util in evalu­area starii nou-nascutului, 1 minut reprezinta un interval de asteptare prea lung pentru decizia de incepere a resuscitarii. Daca scorul la 5 minute este mai mic de 7, se vor obtine scoruri suplimentare la fiecare 5 minute pentru un interval total de 20 de minute.

Asfixia perinatala este definita ca prezenta acidozei in sangele din artera ombilicala (pH<7,00), scor Apgar la 5 minute cuprins intre 0 si 3, sechele neurologice neonatale si insuficienta multipla de organ. Anumite situatii necesita masuri specifice in timpul resusci­tarii in plus fata de cele prezentate mai jos. Aceste situatii sunt discutate dupa principiile generale.

Nou nascutii care sunt resuscitati cu succes la nastere trebuie sa fie monitorizati continuu privind semnele vitale, gazele sanguine, hematocrit, glicemie, tensiune arteriala, balanta hidrica si starea clinica. Complicatiile asociate cu asfixia severa sunt encefalopatia hipoxic-ischemica, crize convulsive, hemoragie intracraniana, sindrom de secretie inadecvata de hormon antidiuretic, hipocal­cemie, hipertensiune pulmonara persistenta, cardiomiopatie

ischemica, hipovolemie sau soc, enterocolita necrozanta, insuficienta renala si coagulopatie.

Materiale

Materialele necesare resuscitarii sunt enumerate in Tabelul 13-3.

Pasii de resuscitare

MENTINEREA TEMPERATURII CORPORALE Inainte de clamparea cordonului ombilical, copilul trebuie tinut sub nivelul placentei. Dupa ce cordonul ombilical este pensat, nou nascutul este uscat cu un scutec steril si asezat pe o masa sterila, sub o sursa de caldura radianta. Nou-nascutii trebuie sa fie asezati pe spate sau pe partea stanga, cumva in pozitia Trendelenburg, cu gatul intr-o pozitie neutra.

PERMEABILIZAREA CAILOR AERIENE Nasul si gura sunt aspirate cu blandete cu o seringa cu balonas sau cu un aparat de aspiratie mecanica cu un cateter de aspiratie dimensiunea 8-French. Dupa 5 sau 10 secunde trebuie efectuat un examen pentru a determina necesitatea resuscitarii. Acest examen trebuie sa includa o evaluare a frecventei cardiace, a efortului respirator, a culorii tegumentelor si a tonusului muscular. Daca copilul are un tipat puternic, tegumentele de culoare roz, respira spontan si are o alura ventriculara mai mare de 120 de batai pe minut (Apgar >8), nu este nevoie de tratament ulterior.

INITIATI RESPIRATIA Daca nou nascutul este apneic sau TABELUL 13-3. Materiale de resuscitare a nou-nascutului

Masca cu balon si manometru atasat, conectate la o sursa de oxigen pur 100% (oxigen care trebuie sa fie incalzit si umidifiat; balonul trebuie sa fie un balon de cauciuc pentru anestezie, un balon cu reinhalare cu capacitatea de 500 ml, sau un balon autogonflabil, special conceput pentru nou-nascuti)

Masti faciale din cauciuc de dimensiuni diferite 1,2, 3 si 4

Aspirator, catetere sterile si seringi de aspiratie

Cateter de aspiratie DeLee cu orificiu pentru mucus

Laringoscop cu lame dimensiunea 0 si 1

Sonde de intubatie orotraheala, dimensiunile 2,5, 3, 3,5, si 4 mm

Sursa de caldura radianta cu servomecanism

Trusa sterila de cateterizare a vaselor ombilicale

Bandelete pentru determinarea glucozei sanguine

Monitor cardiac cu electrozi usor de aplicat

Trusa de perfuzie intravenoasa

Pulsoximetru

Sursa de lumina adecvata

Stetoscop pentru copii

Tuburi nazogastrice, dimensiunile 5 si 8 French

Ceas cu minutar

frecventa cardiaca este mica si neregulata (<100 batai/min) si tegumentele sunt cianotice (Apgar de la 4 la 7), nou-nascutul trebuie ventilat cu presiune pozitiva pe masca, cu oxigen 100%. Frecventa respiratorie trebuie mentinuta intre 40 si 60 de respiratii pe minut, cu o presiune suficienta pentru a expansiona usor peretele toracic. La un nou nascut care nu a respirat inca, o presiune mai mare de 30 cm H2O poate fi necesara pentru a expansiona plamanii. La nou nascutii cu depresie usoara a respiratiei, aceasta presiune va produce o cres­tere prompta a frecventei cardiace si initierea respiratiilor spontane regulate. Daca nu se observa nici o ameliorare in 15 pana la 30 de secunde, sau daca starea generala se deterioreaza (Apgar £ 4), trebuie efectuata intubatie orotraheala si ventilatie asistata in continuare.

PREZENTA MECONIULUI IN LICHIDUL AMNIOTIC Meconiul in lichidul amniotic apare in pana la 20% din nasteri. Sindromul de aspiratie a meconiului este cauza unei patologii respiratorii severe care adesea se asociaza cu hipertensiune pulmonara persistenta la nou-nascut. Sub supraveghere pediatrica si obstetricala adecvata, incidenta si severitatea bolii pot fi diminuate semnificativ. Cand meconiul este prezent in lichidul amniotic, nasul, gura si faringele nou nascului trebuie aspirate in intregime imediat dupa delivrenta capului si inaintea delivrentei umerilor. Daca copilul este viguros dupa nastere, orofaringele trebuie aspirat din nou, folosind o seringa cu balonas sau un cateter cu orificiu larg. Nu sunt necesare inter­ventii suplimentare.

In cazul in care copilul are depresie respiratorie severa la nastere, trebuie realizata aspiratia directa a traheei. In timpul procedurii oxigenul trebuie sa fie administrat in flux liber. Traheea nou nascutului este vizualizata cu un laringoscop iar cavitatea bucala si faringele sunt eliberate cu un cateter de aspiratie de dimensiunea 12- sau 14- French. Se introduce o sonda endotraheala, care va fi atasata la un dispozitiv de aspiratie. Se practica aspiratia in timp ce sonda endotraheal este extrasa usor. Aceasta procedura trebuie repetata pana cand nu se mai aspira meconiu. Daca alura ventriculara ramane

mai mica de 100 batai/minut, trebuie inceput masajul cardiac si ventilatia cu presiune pozitiva. Daca nu sunt disponibile dispozitive de aspiratie pentru a fi atasate la sonda endotraheala, in trahee se poate introduce un cateter de aspiratie cu orificiu larg si se incepe aspiratia pentru indepartarea meconiului din trahee. Daca alura ventriculara ramane mai mica de 100 batai/minut dupa aspiratie, trebuie inceputa ventilatia pe masca si pe balon. Daca alura ventriculara nu raspunde, copilul trebuie sa fie intubat si ventilat cu presiune pozitiva. Daca bradicardia persista, compresiile toracice si adrenalina trebuie administrate asa cum este prezentat mai jos.

Intubatia endotraheala a nou-nascutului nu este in mod special diferita de cea a pacientilor pediatrici. Detaliile acestei tehnici sunt discutate in Cap. 15.

MASAJUL CARDIAC Daca alura ventriculara este mai mica de 60 batai/minut in prezenta ventilatiei asistate, masajul cardiac trebuie inceput prin asezarea ambelor maini in jurul toracelui nou nascutului cu cele doua police deasupra mijlocului sternului, la o latime de deget sub linia intermamara. Sternul este comprimat cu o treime din distanta fata de coloana vertebrala cu o rata de 120 compresii pe minut. Compresiunile toracice trebuie coordonate cu ventilatia, o respiratie la fiecare trei compresiuni. Masajul cardiac poate fi intrerupt periodic pentru a verifica efectele pozitive. Toracele trebuie sa expansioneze, zgomotele respiratorii trebuie sa se auda bilateral in axila, iar alura ventriculara trebuie sa creasca daca resuscitarea este eficienta si sonda endotraheala este corect pozitionata. In cele mai multe cazuri se poate obtine un raspuns adecvat la aplicarea

masajului cardiac extern si a ventilatiei asistate. Daca nu exista niciun raspuns la aplicarea acestor masuri dupa 30 de secunde, trebuie luat in considerare tratamentul medicamentos. Orice cale de acces in sistemul circulator este acceptabila, incluzand o vena periferica, vena ombilicala sau sonda endotraheala.

CATETERIZAREA VENEI OMBILICALE Cea mai rapida proce­dura de obtinere a accesului vascular este insertia cateterului venos prin vena ombilicala si prin ductul venos in vena cava inferioara. (Figura 13-1). Cateterul venos trebuie sa fie introdus 10 pana la 12 cm si fixat la peretele abdominal. Radiografia toracica si abdominala trebuie efectuata pentru a exclude alte anomalii si a evalua pozitia cateterelor.

CATETERIZAREA ARTEREI OMBILICALE Cateterizarea arterei ombilicale se recomanda pentru monitorizarea continua a tensiunii arteriale si supravegherea indeaproape a gazelor sanguine arteriale (Tabel 13-4). Daca artera ombilicala nu poate fi cateterizata pentru a determina gazele sanguine, alternativele sunt reprezentate de artera radiala sau de varful degetului incalzit (arterializat) pentru expri­marea sangelui capilar.

Permeabilitatea liniei arteriale ombilicale poate fi mentinuta prin administrarea continua de lichide. Cateterul trebuie scos cand nu mai este necesara monitorizarea gazelor arteriale sanguine, sau in cazul aparitiei complicatiilor.

Complicatiile posibile ale cateterizarii arterei ombilicale sunt infectia, tromboza si vasospasmul si hemoragia. Hipertensiunea renala este o complicatie tardiva.

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS IN RESUSCITARE

Tratamentul medicamentos are un rol minor in resuscitare. De cele mai multe ori, eforturile de resuscitare din sala de nastere raspund sustinerii adecvate a ventilatiei si circulatiei, fara tratament medi­camentos (Tabelul 13-5).

DEXTROZA Pentru a furniza substrat metabolic si expansiunea
volumului plasmatic, trebuie perfuzate solutiile de dextroza 10% la o

FIG. 13-1. Cateterizarea venei ombilicale. Vasul mare este vena ombilicala. Cele doua vase mai mici sunt arterele ombilicale.

TABELUL 13-4. Cateterizarea arterei ombilicale

Materiale:

Cinci comprese 5x 5 cm

Pense hemostatice curbe

Doua perechi de ochelari de protectie

Lama bisturiu nr. 11

Doua pense chirurgicale, curbate, fara dinti

Proba lacrimala pentru depistarea canalelor lacrimale infundate Portac

Foarfece de debridare

Banda ombilicala, lunga de 15 cm

Bisturiu

Ac cu ata de sutura 4-0

Branula cu trei capete de acces

Seringi de 10 ml, 2 bucati

Solutie de povidone-iodine

Cateter French de 3,5 pentru copii <1200 g

Cateter French de 5,0 pentru copii >1200 g

Metode:

Imobilizati pacientul. Masurati distanta dintre ombilic si umarul drept.

Dezinfectati bontul ombilical si zona din jur cu solutie povidone-iodine. Acoperiti regiunea ombilicala, dar lasati capul si picioarele copilului descoperite.

Legati baza cordonului cu banda ombilicala folosind un singur nod si strangeti pentru a reduce pierderea de sange.

Efectuati cu bisturiul o incizie superficiala de 1cm in lungul cordonului. Arterele sunt mici si au orificii punctiforme. Vena este mai mare, cu pereti mai subtiri si un orificiu mai larg.

Apucati marginea cordonului cu pensa. Folosind pensa chirurgicala, largiti orificiul arterei ombilicale introducand la inceput unul din bratele pensei.

Introduceti ambele brate ale pensei in artera pentru a o dilata, astfel incat sa poata fi inserat cateterul.

Lungimea cateterului pentru insertie joasa este de doua treimi din distanta cuprinsa intre ombilic si umarul drept, iar lungimea pentru insertia inalta reprezinta toata distanta cuprinsa intre ombilic si umarul drept.

Montati cateterul cu trei lumene si aspirati sange cu o seringa. Spalati cateterul cu ser fiziologic.

Fixati cateterul prin sutura cu fir de matase de bontul ombilical. De asemenea, banda ombilicala poate fi folosita pentru a securiza pozitia cateterului.

Verificati pozitia varfului cateterului printr-o radiografie. Acesta trebuie sa se afle la nivelul L4 pentru insertie joasa sau intre T6 si T9, care se afla deasupra diafragmului, pentru insertia inalta.

rata de 100ml/kgcorp/zi sau 6 - 8 mg/kgcorp/min (0,06 - 0,08 ml/kgcorp/min). Daca glicemia scade sub 45 mg/dl, trebuie perfuzate solutii de dextroza 10% sau 15% cu 2ml/kgcorp/minut; perfuziile cu dextroza 25% trebuie evitate din cauza riscului de hipoglicemie de rebound.

ADRENALINA Pentru a stimula alura ventriculara daca aceasta este mai mica de 60 batai/ min, se pot administra IV 0,1 - 0,3 ml/kgcorp din solutia 1:10.000. Epinefrina poate fi administrata pe sonda endotraheala intr-o doza de 2 pana la 2,5 ori mai mare decat doza pentru administrare IV. Masajul cardiac trebuie sa continue dupa administrarea epinefrinei.

CRESTEREA VOLUMULUI Nou nascutii palizi cu puls slab sau care raspund insuficient la masurile de resuscitare de mai sus pot fi hipovolemici si au nevoie de cresterea volumului. Solutia de perfuzat care trebuie aleasa este o solutie cristaloida izotonica, cum ar fi serul fiziologic sau solutia Ringer lactat. Dupa ce este stabilit accesul

TABELUL 13-5. Diagrama de resuscitare neonatala medicamentoasa

PACIENT DOZA

VOLUM
(ml)

Abreviere: ET = endotraheal.

Sursa: Adaptat dupa Bloom RS, Cropley C: Textbook of Neonatal Resuscitation. Chicago, Asociatia Americana de Cardiologie, 1994.

intravenos, administrati 10 ml/kgcorp de solutie in bolus intravenos lent, in 5 - 10 minute. Daca obtineti un raspuns minimal la prima doza, poate fi administrata a doua doza de 10 ml/kgcorp. Daca suspicionati pierderi sanguine acute, puteti administra o transfuzie cu 10 ml/kgcorp de sange grup O negativ.

TRANSFERURILE

Odata ce nou-nascutul a fost resuscitat cu succes, el trebuie sa fie transferat cat mai curand posibil intr-un departament de terapie intensiva dotat cu echipament si personal instruit pentru suprave­gherea nou-nascutilor.

BICARBONATUL Utilizarea bicarbonatului de sodiu in timpul URGENTE IMEDIAT DUPA NASTERE

resuscitararii neonatale ramane controversata. Daca este posibil, inainte de a administra bicarbonatul de sodiu, trebuie sa determinati gazele sanguine, pentru a verifica daca ventilatia este adecvata. In timpul unui stop cardiac prelungit, acesta poate fi administrat odata ce ventilatia si circulatia adecvata au fost restabilite. Bicarbonatul de sodiu este caustic si trebuie administrat intravenos, nu pe cale endo­traheala. Doza este de 1 pana la 2mEq/kgcorp pentru o concentratie 4,2% (0,5 mEq/mL) sau 2 - 4 ml/kgcorp. Masurati gazele sanguine si reevaluati ulterior tratamentul.

NALOXONA HIDROCLORID

Naloxona este folosita pentru a contracara depresia respiratorie indusa de narcotice si nu trebuie administrata pana cand nu este restabilita ventilatia adecvata. Doza este de 0,1 mg/kgcorp dintr-o solutie cu concentratia de 0,4 mg/ml. Se poate administra intravenos sau prin sonda endotraheala. Administrarea intramusculara sau subcutanata se asociaza cu intarzierea aparitiei efectelor. Naloxona hidroclorid poate precipita sindromul de sevraj la nou-nascutii provenind din mame dependente de opiacee.

OPRIREA RESUSCITARII

Daca ritmul cardiac nu este restabilit dupa 15 minute, puteti intrerupe eforturile de resuscitare. Informatiile actuale afirma ca resuscitarea dupa 10 minute de asistolie este putin probabil sa conduca la supravietuire fara dizabilitate severa.

Aceasta sectiune discuta urgente selectate, care pot apare imediat dupa nastere. Capitolele 117, 118 si 120 discuta in detaliu alte aspecte ale problemelor neonatale.

Apneea

Apneea reprezinta absenta respiratiei pentru un interval de 20 de secunde sau mai putin, cand se asociaza cu o rata cardiaca mai mica de 80 batai/min si/sau cianoza sau paloare. Apneea se caracterizeaza ca si apnee centrala cand are originea in sistemul nervos central (SNC). In apneea centrala nu exista efort respirator si nici flux aerian. In apneea obstructiva schimburile gazoase sunt afectate in prezenta efortului respirator. In apneea mixta exista componente de apnee obstructiva si centrala. Respiratia periodica este apneea cu durata de cateva secunde intr-un interval de 20 de secunde de respi­ratie normala. La nou-nascutii la termen, apneea nu este niciodata fiziologica si este, de obicei, secundara unei afectiuni severe. Bolile asociate cu apneea neonatala sunt enumerate in Tabelul 13-6. Discutiile detaliate despre apnee sunt oferite in Cap. 119.

Socul neonatal

Factorii de risc pentru soc si hipotensiune la nou-nascuti sunt greutatea mica la nastere, sepsisul perinatal, procidenta de cordon si hemoragiile acute. Semnele clinice de hipovolemie sunt paloarea, tahicardia, respiratia stertoroasa in absenta bolii pulmonare, tegumente marmorate, umplere capilara prelungita, puls filiform si

TABELUL 13-6. Boli asociate cu apneea

Sistemul nervos central

Asfixia

Infarctul cerebral Hidrocefalia

Hemoragia intracraniana

Meningita

Convulsii

Cardiovascular

Insuficienta cardiaca congestiva

Persistenta de canal arterial

Respirator

Boala pulmonara cronica (la nou nascuti?!)

Hipoxie

Pneumonie

Obstructie

Digestiv

Enterocolita necrozanta

Excesul de alimentatie

Raspunsul vagal la tubul nazogastric

Alte cauze

Anemia

Policitemia

Sepsisul

Instabilitatea termica

Hiponatremia Hiperpotasemia Hipocalcemia Hipermagnezemia

Concentratii serice crescute de fenobarbital, diazepam, opiacee si

cloralhidrat

hipotensiune (sistolica <40 mm Hg la nou-nascutul prematur cu greutate corporala de 1000 g sau <55 mm Hg la nou-nascutul la termen) si acidoza metabolica persistenta. Trebuie recoltat hema­tocritul si daca sunt diagnosticate anemia (hematocrit <35 %) sau hipotensiunea, trebuie administrati imediat produse de transfuzie sub forma de masa eritrocitara, 10 - 15 ml/kgcorp, sau sange integral, plasma proaspata congelata sau albumina 5%, 10 ml/kgcorp in interval de 10 minute pe cale IV.

Convulsiile neonatale

Convulsiile sunt obisnuite la nou-nascuti, avand o incidenta de 1 la 200 de nascuti vii, si pot reprezenta o boala primara a SNC sau o tulburare sistemica sau metabolica. Encefalopatia hipoxic-ischemica este cea mai frecventa cauza de convulsii neonatale. Convulsiile apar de obicei intre 6 si 18 ore de viata dar pot fi observate si la 1 ora. La nou-nascutii la termen, leziunile hipoxice pot duce la hemoragie cerebrala, infarct cerebral periventricular, hematom de fosa poste­rioara, hemoragie subarahnoidiana sau subdurala. La copilul nascut prematur, leziunea hipoxica determina frecvent hemoragie intraven­triculara-periventriculara. Acest tip de convulsii are un prognostic prost. Datele recente sugereaza ca activitatea convulsivanta prin ea insasi afecteaza negativ creierul in crestere. Este important sa diferentiati convulsiile de tremuraturi sau nervozitate, prezenta la nou nascutii cu hipocalcemie, hipoglicemie, sindrom de abstinenta sau nici o boala identificabila. Tremuraturile sunt uniforme, miscari fine care raspund la stimuli senzitivi, se opresc cand sugarii sunt luati in brate si nu apar spontan. Nu se insotesc de miscari ale ochilor, limbii sau gurii. Tipurile de convulsii neonatale includ convulsiile focale, convulsiile tonice, convulsiile clonice multifo­cale, convulsiile clonice focale si convulsiile mioclonice.

Convulsiile focale apar la nou-nascutii la termen si la prematuri.

Aceste convulsii constau in miscari oculare, faciale, orale sau linguale si in manifestari respiratorii, precum apneea sau respiratia stertoroasa.

Convulsiile tonice sunt caracteristice copilului nascut prematur. Convulsiile par a fi posturi de decorticare sau decerebrare. Exista deviatii sustinute ale ochilor si pozitii asimetrice ale membrelor si trunchiului.

Convulsiile clonice multifocale sunt observate la sugarii la termen. Acestea sunt observate initial la un membru si migreaza spre alta parte a corpului. Miscarile sunt ritmice si lente de 1-6 ori pe secunda.

Convulsiile clonice focale sunt bine localizate si se insotesc de modificari specifice pe electroencefalograma (EEG). Aceste convulsii apar mult mai frecvent la nou-nascutul la termen.

Convulsiile mioclonice apar ca miscari de flexie, unice sau multiple, ale extremitatilor superioare sau inferioare. Ele sunt rare si apar la prematuri si la sugarii nascuti la termen.

CARACTERISTICI CLINICE Tulburarile metabolice asociate cu convulsii neonatale includ hipoglicemia, hipocalcemia, hipomagne­zemia, hiperamonemia, hipernatremia si hiponatremia. Hipogli­cemia, hipocalcemia si hipomagnezemia sunt adesea prezente la nou-nascutii prematuri cu asfixie perinatala. Hipernatremia apare la nou-nascutii cu depletie de volum secundara pierderilor lichidiene excesive sau datorita tratamentului cu doze crescute de bicarbonat de sodiu. Hiponatremia poate fi observata secundar unei secretii inadecvate de hormon antidiuretic sau in supraincarcarea volemica acuta. Defectele congenitale ale metabolismului aminoacizilor se pot prezenta ca si convulsii.

Convulsiile pot fi consecinta meningitelor bacteriene, a ence­falitelor asociate cu TORCH (toxoplasmoza, rubeola, infectie cu citomegalovirus, infectie cu herpes simplex) sau a encefalitelor cu enterovirusuri. Defectele de dezvoltare, cum ar fi hidrocefalia congenitala, microcefalia si alte modificari cerebrale congenitale pot produce convulsii. Sindromul matern de abstinenta la metadona, barbiturice, alcool, pentazocina (Talwin) si tripelennamina (Piriben­zamina) rareori se asociaza cu convulsii. Dependenta de piridoxina apare rareori dar trebuie luata in considerare in cazul convulsiilor neonatale care nu raspund la tratamentul standard. O cauza rara de convulsii neonatale este reprezentata de administrarea incorecta a agentilor anestezici materni sub forma injectiilor in scalpul fetal. O alta cauza de crize focale motorii ale nou-nascutului la termen este stroke-ul, diagnosticat prin tomografie computerizata craniocere­brala. Accidentul vascular cerebral al nou-nascutului poate apare in diferite boli cerebrovasculare, cum ar fi encefalopatia hipoxic­ischemica, policitemia, hipertensiunea severa si consumul de cocaina.

O anamneza atenta, care include informatiile de supraveghere intrapartum si examenul fizic, sunt esentiale cand se suspicioneaza ca si cauze de convulsii sindromul de abstinenta, asfixia la nastere sau tulburarile metabolice. Trebuie sa fie efectuate punctia lombara cu analiza numarului de celule, cultura, coloratia Gram, se recolteaza probele de sange pentru hemoculturi, impreuna cu determinarea glicemiei, calcemiei, magnezemiei si a concentratiilor de uree sanguina si creatinina. Dupa ce convulsiile au fost controlate trebuie efectuate o ecoencefalograma si un examen EEG. In cazul unui nou­nascut la termen, pot fi necesare examenul computer tomografic sau examinarea prin rezonanta magnetica nucleara craniocerebrala pentru a depista eventualele leziuni ischemice, deoarece ecoencefa­lograma poate sa nu ofere vizualizarea corespunzatoare a spatiului subarahnoidian sau a fosei posterioare. Recent, tomografia cu emisie de pozitroni a capului a inceput sa fie folosita pentru evaluarea efectelor asfixiei si convulsiilor asupra circulatiei sanguine cerebrale.

TRATAM ENT Convulsiile repetate la nou-nascuti se pot asocia cu hipoventilatie si apnee, ceea ce duce la aparitia hipercapniei si a hipoxemiei. Cresterea fluxului sanguin cerebral si hipertensiunea arteriala pot apare odata cu convulsiile neonatale. Tratamentul convulsiilor trebuie initiat in timp ce se asteapta rezultatele probelor de laborator. Trebuie asigurat imediat accesul intravenos si trebuie mentinute caile respiratorii deschise; daca apneea este prezenta trebuie initiata ventilatia asistata. Hipoglicemia se trateaza cu 2 ml/kgcorp de dextroza solutie 10% administrata IV intr-o rata de 2 ml pe minut, urmata de pastrarea perfuziei cu dextroza 10% la o doza de 80 ml/kgcorp pe zi. Hipocalcemia reprezinta scaderea calciului total la mai putin de 7 mg/dl, si trebuie sa fie tratata cu calciu gluconic 10%, 2 ml/kgcorp, administrat IV, la o rata maxima de 3 ml pe minut. Daca alura ventriculara se reduce, perfuzia trebuie incetinita sau intrerupta. Hipomagnezemia, reprezentand mai putin de 1,6 mg/dl, se asociaza adesea cu hipocalcemie si trebuie sa fie tratata cu 0,1 pana la 0,2 ml/kgcorp dintr-o solutie de sulfat de magneziu de concentratie 50% in administrare IV sau IM. Glicemia, calcemia si magnezemia trebuie sa fie determinate inainte de inceperea tratamentului pentru convulsii, ce pot fi cauzate de concentratiile mici ale acestor trei substante.

Medicamentele anticonvulsivante folosite cel mai adesea sunt fenobarbitalul si fenitoina. Doza de incarcare cu fenobarbital este de 20 mg/kgcorp IV administrata lent in interval de 10 minute, si doza de intretinere de 5 mg/kgcorp/zi IM sau PO. Daca doza initiala de 20 mg/kgcorp de fenobarbital nu este eficienta in controlul acceselor convulsivante, trebuie administrate doze suplimentare de 5 mg/kgcorp la fiecare 5 minute pana la incetarea convulsiilor sau pana la atingerea dozei totale de 40 mg/kgcorp. In cazurile care nu raspund la tratament, se poate administra fenitoina la aceeasi doza de incarcare, urmata de doza de mentinere de 3 pana la 5 mg/kgcorp/zi pe cale IV numai in doua doze separate, la interval de 20 de minute, pentru a evita aparitia tulburarilor functiei cardiace. Lorazepamul este recomandat in status epilepticus cat timp ventilatia si tensiunea arteriala sunt sustinute. Doza de lorazepam este de 0,05 pana la 0,1 mg/kgcorp administrata pe cale IV. Sugarii dependenti de piridoxina raspund imediat la o administrare intravenoasa cu piridoxina, de 50 sau 100 mg. Pentru discutii suplimentare, vezi Cap. 125.

Hernia diafragmatica

Insuficienta de dezvoltare a regiunii posterolaterale a muschiului diafragm la nivelul orificiului Bochdalek sau retrosternal, ineresand orificiul Morgagni permite hernierea intestinelor in cavitatea toracica. Anomaliile asociate herniilor diafragmatice includ boli cardiace congenitale, anomalii genitourinare si gastrointestinale. Frecvent plamanii sunt hipoplazici bilateral si au vascularizatie anormala, creand sugarului predispozitia pentru aparitia hiperten­siunii pulmonare.

50% dintre fetii cu hernie diafragmatica au dificultati de inghi­tire, si afectiunea se poate asocia cu polihidramnios. Frecvent diagnosticul poate fi stabilit prin ecografie prenatala.

CARACTERISTICI CLINICE Semnele clinice sunt localizate la tractul respirator si digestiv. Toracele este largit, iar abdomenul este escavat. Sunetele hidroaerice pot fi auzite in toracele stang, iar cordul este deplasat spre dreapta. Dispneea, cianoza, tirajul costal si varsaturile sunt proportionale cu volumul viscerelor abdominale herniate in torace. Examenele radiologice arata prezenta anselor intestinale pline cu aer in cavitatea toracica si absenta marginilor diafragmatice. Plamanii sunt hipoplazici si au vascularizatie anormala.

TRATAMENT Inainte de interventia chirurgicala, nou-nascutii trebuie sa fie stabilizati cat mai bine posibil. Bebelusul trebuie sa fie intubat imediat, si nu trebuie sa se incerce (decat foarte putin) ventilarea lui pe masca. Ratele ventilatorii rapide si presiunile inspi­ratorii reduse sunt folosite pentru a ventila bebelusul si a impiedica acidoza respiratorie reactiva sau excesul de dioxid de carbon in san­gele circulator, care sunt raspunzatoare de aparitia hipertensiunii pulmonare. In stomac trebuie plasat un cateter larg, cu dimensiunea de 10 masura franceza, si trebuie mentinuta aspiratia continua. Cateterul din artera ombilicala este util in monitorizarea gazelor sanguine. Orice acidemie trebuie sa fie corectata, si pH-ul trebuie mentinut intre valorile normale, daca este posibil. Trebuie admi­nistrate lichide pe cale intravenoasa si temperatura corporala a pacientului conservata.

Evolutia unui sugar cu hernie diafragmatica depinde de gradul de hipoplazie pulmonara si de anomaliile vasculare, care determina instalarea hipertensiunii pulmonare persistente. Morbiditatea este mai ridicata cand simptomele sunt prezente de la nastere si cind hernia diafragmatica este depistata prenatal. Complicatiile frecvente includ pneumotoraxul, hipertensiunea pulmonara persistenta si chilotoraxul. Introducerea oxigenarii prin membrana extracorporeala (OME) pentru sugarii cu hipertensiune pulmonara persistenta are un efect minimal asupra evolutiei.

Fistula traheo-esofagiana

Defectul de separare dintre trahee si esofag determina aparitia unui canal de comunicare permanenta intre cele doua organe. Exista cinci tipuri de fistule traheo-esofagiene: (1) atrezia esofagiana cu fistula distala intre trahee si esofag, cea mai comuna forma (85%); (2) atrezia esofagiana izolata; (3) fistula de tip H; (4) atrezia esofagiana cu fistula proximala; si (5) atrezia esofagiana cu fistule proximale si distale. La nou-nascutii cu fistula proximala exista riscul de detresa respiratorie in primele cateva ore dupa nastere. O fistula proximala poate provoca aspiratia masiva la prima masa. Alte tipuri de atrezii esofagiene pot duce la tulburari respiratorii determinate de incapa­citatea de a rezolva problema secretiilor orale, cu aspiratie si stop respirator.

Malformatiile cardiace congenitale, anomaliile vertebrale, imperforatia anala si aplazia radiusului sunt anomalii asociate.

Imposibilitatea de a trece cateterul din nas sau gura in stomac este marca atreziei esofagiene. O radiografie poate arata punga de aer plina din vecinatate si cateterul, care daca ar fi lasat pe loc, s-ar spirala in esofagul proximal. La copiii cu fistula de tip H apar pneu­monii recurente.

Inainte de efectuarea oricarei interventii chirurgicale reparatorii este important sa fie asigurata, la nevoie, sustinerea respiratiei prin ventilatie asistata, pentru a corecta acidoza. Un cateter de plastic cu orificiu trebuie sa fie lasat in stomac si conectat la un aspirator cu presiune scazuta, continua. Pacientul trebuie sa stea in pozitia Trendelenburg inversat sau in pozitia semi-Fowler pentru a impie­dica refluxul secretiilor gastrice prin fistula in trahee. Sunt reco­mandate antibioticele si perfuziile intravenoase. Este recomandat un consult neonatologic.

Cea mai mare parte dintre sugarii cu fistula traheo-esofagiana (80%) supravietuiesc. Mortalitatea operatorie este redusa. 4

Pneumotoraxul

Pierderile de aer din plamani apar sub forma de pneumotorax, emfizem pulmonar interstitial, pneumomediastin, pneumopericard sau pneumoperitoneu. Pneumotoraxul spontan poate apare la nou­nascutii la termen si la postmaturi dupa asfixia intrapartum si dupa

sindroamele de aspiratie. Incidenta pneumotoraxului este mai ridicata la sugarii care au nevoie de ventilatie mecanica a cailor aeri­ene cu presiune pozitiva si de resuscitare cardiopulmonara. Ventilatia inegala cauzata de sangele aspirat, mucus, meconiu si fluid amniotic poate de asemenea sa cauzeze pierderi de aer. Atelectazia, ventilatia proasta si fenomenul de 'air trapping' (retentia anormala de aer in plaman dupa expir) sunt cei mai comuni factori predispozanti. Copiii nascuti prematur, cu greutate mica la nastere si cu deficienta de surfactant prezinta o frecventa ridicata a pierderilor de aer (3 0%), la fel ca si nou-nascutii cu sindrom de aspiratie meconica (10%).

CARACTERISTICI CLINICE Semnele si simptomele unei pierderi de aer (pneumotorax) sunt cele ale detresei respiratorii si adesea se prezinta ca o deteriorare clinica acuta. Se pot observa respiratie stertoroasa cu tiraj sternal subcostal si intercostal. Cianoza, o rata respiratorie ridicata si o frecventa cardiaca crescuta sunt de asemenea obisnuite. Auscultarea toracelui indica sunete respiratorii diminuate pe partea afectata de pneumotorax, zgomote cardiace asurzite si deplasarea mediastinului. Transiluminarea toracelui cu o sursa de lumina de intensitate mare poate de asemenea sa ajute la stabilirea diagnosticului. De asemenea, diagnosticul poate fi stabilit cu o radiografie toracica. Acuratetea poate fi imbunatatita cu o radio­grafie oblica a toracelui, pe langa vederile antero-posterioara si laterala.

TRATAM ENT Un pneumotorax asimptomatic care ocupa mai putin de 20% din volumul partii afectate poate fi supravegheat clinic fara terapie si prin radiografii seriate la fiecare 4 ore. Orice pneumotorax cu detresa respiratorie severa si deteriorare clinica necesita tratament de urgenta. Acolo unde exista deplasare mediastinala si colaps cardiovascular, decompresiunea rapida in spatiul patru intercostal cu un ac de marime 21 singur sau atasat la o valva cu trei cai si o seringa mare poate sa fie esentiala pentru salvarea vietii pacientului.

Indicatiile pentru plasarea tubului de toracostomie sunt post­decompresie a unui pneumotorax sufocant sau eliberarea parenchi­mului pulmonar compromis respirator in cadrul pneumotoraxului simplu, hemopneumotoraxului sau prezentei de lichid pleural. Se utilizeaza acelasi echipament ca si in cazul adultilor. Un tub toracic de 10-French se utilizeaza pentru copiii care cantaresc mai putin de 1500 g, iar pentru cei peste 1500 g este potrivit un tub toracic de 12- French. Procedura este similara cu cea utilizata in cazul adultilor si este descrisa in Capitolul 259. Plasarea tubului se poate efectua la nivelul celui de-al doilea sau al treilea spatiu intercostal pe linia medio-claviculara sau in spatiul intercostal cinci sau sase pe linia axilara anterioara. Sunt necesare aceleasi masuri de precautie pentru evitarea leziunilor pachetului vasculonervos intercostal de la marginea inferioara a coastelor. Plaga cutanata este inchisa in mod similar si tubul toracic este sectionat. Pozitia tubului toracic este verificata cu o radiografie toracica. Plamanul trebuie sa reexpansio­neze rapid dupa evacuarea aerului din spatiul pleural.

Gastroschizisul si omfalocelul

Un omfalocel este un defect al orificiului ombilical care permite intestinelor sa iasa din cavitatea abdominala intr-un sac. Un gastroschizis este un defect al peretelui abdominal care permite evis­cerarea antenatala a structurilor abdominale fara prezenta unui sac.

Managementul urgentelor este similar pentru cele doua afectiuni, in special cand exista ruptura sacului in cazul unui omfalocel. Intestinul eviscerat trebuie invelit intr-o compresa cu solutie salina si introdus intr-o punga de plastic pentru a-l proteja de pierderile cauzate de hipotermie si evaporare. Un tub nazogastric trebuie introdus pentru decompresia intestinelor. Perfuzia rapida cu 20 mL/kg Ringer lactat poate fi necesara pentru a restabili semnele vitale, dupa care perfuzia trebuie ajustata pentru a intretine un flux de urina de cel putin 2 mL/kg pe ora. Trebuie de asemenea adminis­trate antibiotice intravenos.

Tratamentul recomandat este inchiderea primara a fasciei, si acest lucru se realizeaza adesea in cateva ore de la nastere. Mortali­tatea pentru omfalocel este de 25 pana la 30%, in mare parte ca rezultat al unei boli cardiace congenitale si sepsisului concomitent, in timp ce decesele la pacientii cu gastroschizis sunt asociate cu atrezia intestinala.

Nou-nascutii cianotici

Cianoza la nou-nascuti poate fi centrala sau periferica. Cianoza de tip central este definita ca cianoza limbii, membranelor mucoase si pielii periferice si indica prezenta redusa a hemoglobinei. Cianoza periferica este definita ca modificarea culorii pielii in albastru, numai pe extremitati; saturatia arteriala este mai mare de 94%. Cianoza periferica este obisnuita la nou-nascuti si poate persista pentru 2 pana la 3 zile. Aceasta se datoreaza de obicei instabilitatii vasomo­toare secundare la mediul rece.

Nou-nascutii normali au o presiune partiala a oxigenului peste 50 mm Hg timp de 5 pana la 10 min dupa nastere; de aceea, este patologic ca cianoza centrala sa persiste mai mult de 20 de minute dupa nastere. Consideratiile pentru diagnosticarea cianozei centrale sunt prezentate in Tabelul 13-7.

ABORDAREA DIAGNOSTICA A CIANOZEI DE TIP CENTRAL

Nou-nascutii cu cianoza insotita de boala cardiaca congenitala prezinta rareori alte simptome respiratorii in afara de tahipnee. Cateodata poate fi prezent un suflu. Nou-nascutii cu boli pulmo-nare care prezinta cianoza sufera de detresa respiratorie, respiratie stertoroasa, tahipnee si tiraj. Nou-nascutii cianotici cu perturbari ale SNC sau sepsis prezinta apnee, bradicardie, letargie si convulsii. Nou-nascutii cu methemoglobinemie prezinta un minim de probleme, in ciuda aspectului cianotic.

'Testul de hiperoxie' (presiunea partiala a oxigenului arterial [PaO2] ca raspuns la respirarea a 100% oxigen) poate fi util pentru

TABELUL 13-7. Diagnosticarea diferentiata a cianozei centrale la nou-nascuti

Boli cardiace congenitale cu sunt intracardiac dreapta-stanga

Transpozitia de vase mari

Atrezia tricuspidiana Trunchiul arterial comun

Tetralogia Fallot

Intoarcerea venoasa pulmonara anormala totala cu obstructie

Atrezia pulmonara

Coarctatia preductala de aorta

Disfunctii pulmonare

Boala membranelor hialine

Pneumonie

Sindrom de aspiratie meconica

Hipertensiune pulmonara persistenta

Pneumotoraxul

Hernia diafragmatica Emfizem lobar

Dopuri mucoase Alte cauze

Afectiunile sistemului nervos central (de ex. hemoragie intracraniana) Policitemia

Socul

diferentierea afectiunilor cardiace de alte cauze ale cianozei. Nou­nascutii cu boala cardiaca cianogena nu prezinta o crestere a PaO2 peste 20 mm Hg, din cauza suntului dreapta-stanga al circulatiei. Totusi, cei mai multi nou-nascuti cu boli pulmonare prezinta o crestere a PaO2 dupa ce respira 100% oxigen timp de 20 de minute. Nou-nascutii cu tulburari ale SNC, policitemie, sepsis si soc de ase­menea prezinta o crestere a PaO2. Copiii cu hipertensiune pulmonara persistenta prezinta uneori (dar nu intotdeauna) o crestere semni­ficativa a presiunii partiale a oxigenului. La nou-nascutii cu methe­moglobinemie nu se declanseaza niciun raspuns. Atunci cand o proba sangvina este expusa aerului, devine roz in toate situatiile descrise mai sus, cu exceptia cazurilor de methemoglobinemie, cand sangele ramane de culoarea ciocolatei.

Radiografia toracica poate demonstra olighemie pulmonara cu marimea inimii normala in tetralogia Fallot si atrezia tricuspidiana sau pulmonara si vascularizatie pulmonara crescuta in transpozitia vaselor mari, trunchiul arterial, intoarcerea venoasa pulmonara anor­mala si sindromul hipoplazic cardiac stang. Nou nascutii cu boli pulmonare au radiografii caracteristice pentru afectiunea subiacenta. Electrocardiograma si ecocardiograma sunt foarte utile pentru diagnosticarea bolii cardiace congenitale. Hipertrofia ventriculara dreapta se poate adesea observa in cazul bolilor pulmonare, cu hipertensiune pulmonara asociata.

TRATAM ENT Copiii cu cianoza de cauza cardiaca, care au fluxul sangvin pulmonar scazut sau obstructie la nivelul cordului stang, depind de mentinerea permeabilitatii postnatale a canalului arterial pentru asigurarea fluxului sangvin pulmonar si a oxigenarii sistemice corespunzatoare. Perfuzia cu prostaglandina E1 de la 0,05 pana la 0,1 mg/kg per min permite stabilizarea acestor nou-nascuti inainte de interventia chirurgicala. Pentru alte cauze, se recomanda oxigen si ventilatie.

Insuficienta cardiaca congestiva

Cauzele insuficientei cardiace congestive la nou-nascuti sunt pre­zentate in Tabelul 13-8. Pentru mai multe detalii, vezi Capitolul 120.

Nou-nascutii cu insuficienta cardiaca severa provenita din sunturi stanga-dreapta cu soc cardiogen si bradicardie pot necesita suport inotrop. Se poate utiliza dobutamina si/sau dopamina la 5 pana la 15 mg/kg pe minut. Isoproterenolul infuzat la 0,01 pana la 0,04 mg/kg pe minut poate fi de asemenea util daca pulsul este mai mic de 140 de bpm. Este necesara monitorizarea atenta a presiunii sangvine si a frecventei cardiace.

Transferul nou-nascutilor la alte spitale

Multe unita
ti nu sunt capabile s
a asigure ingrijirea nou-nascu
tilor
dup
a resuscitarea efectuata in cadrul departamentului de urgen
t
a.
Personalul acestor unitati trebuie sa aiba la dispozitie o lista cu cele

TABELUL 13-8. Etiologii pentru insuficienta cardiaca congestiva la nou-nascuti

Afectiune cardiaca structurala

Afectiune cardiaca fara anomalii structurale (miocardita,

aritmii cardiace, afectiuni de stocare a glicogenului si fibroelastoza endocardica)

Afectiune respiratorie cu canal arterial persistent cu sunt stanga-dreapta Anemie (hemoglobina <3,5 g/dL)

Policitemia

Malformatii cerebrale sau alte malformatii arteriovenoase

Sepsisul

Hipertensiune sistemica

mai apropiate spitale care sunt capabile sa preia transferuri. Trans­portul va fi efectuat probabil de o echipa cu pregatire speciala, fie pe sosea, fie aerian (vezi Capitolul 4).