VALVULOPATII AORTICE

Stenoza aortica defineste existenta unui obstacol in calea de ejectie a sangelui din VS in Ao, in timpul sistolei.

Stenozele Ao valvulare sau subvalvulare pot fi organice (lezionale) sau functionale.

Insuficienta aortica - cardiopatie valvulara caracterizata prin inchiderea incompleta a orificiului sigmoidian aortic in timpul diastolei, ceea ce determina regurgitarea sangelui inapoi, din Ao in VS in diastola.

STENOZA AORTICA = notiune fiziopatologica ce defineste un obstacol la golitrea VS. In functie de sediul obstacolului se deosebesc:

Stenoza aortica valvulara - cauze:

valvulopatie aortica reumatismala

valvulopatie aortica degenerativa

stenoza aortica congenitala

tromboza protezei metalice sau degenerarea celei biologice.

Stenoza aortica subvalvulara - cauze:

inel fibros subvalvular

cardiomiopatie hipertrofica obstructiva

Stenoza aortica supravalvulara

Fiziopatologia stenozei aortice:

Baraj la ejectia VS prin reducerea in timp, progresiva a ariei orificiului Ao.

Creste presiunea in sistola in VS

Creste gradientul de presiune intre VS si Ao

Dezvoltarea HVS concentrice

Cresterea PTDVS (disfunctie VS diastolica)

Aparitia insuficientei miocardice disdinamice (disfunctie cardiaca sistolica si diastolica)

DC se mentine in limite normale mult timp, cu pretul cresterii PTDVS si a presiunii in capilarul pulmonar.

Semne de PTDVS crescuta - dispneea de efort si (uneori) in repaus EPAC repetate

Semne de DC inadecvat - oboseala, sincope de efort sau dupa efort.

Semne de HVS, tens. intraparietala crescuta sau boala coronariana asociata - angina de efort si repaus.

MODURI DE PREZENTARE CLINICA IN SAo

IC cronica

sincope la efort sau imediat dupa efort

angina pectorala de efort sau de repaus

tulburari de ritm si conducere

moarte subita (foarte rara in lipsa altor simptome)

indivizi asimptomatici sau cu alte manifestari clinice nelegate de prezenta SAo

Manifestari clinice - elemente clinice si ECG care sugereaza SAo:

Suflul sistolic de ejectie - crescendo-descrescendo cu maximum la jumatatea sistolei; este aspru, rugos in "tasnitura de vapori"; este insotit de freamat catar; iradiaza pe aorta ascendenta, arcul aortic, arterele mari ale gatului si mai ales pe artera carotida dreapta, cel mult pana la jumatatea gatului; este mai intens in HTA; este mai slab in soc, IMA, IC severa, aritmii;

Soc apexian intarziat si sustinut

Elemente de HVS pe ECG

Puls cu ascensiune lenta si de mica amplitudine

Diagnosticul stenozei Ao:

Banuit pe datele clinice

Dovedit ecocardiografic; examenul ecocardiografic TT este obligatoriu la orice pacient nou descoperit si banuit a avea stenoza aortica

examenul RX cardio-pulmonar;

EVALUAREA PACIENTULUI CU SAo

Severitatea stenozei valvulare

Gradul ei de progresie in timp

Legatura dintre severitatea obstacolului si problemele clinice ale pacientului respectiv

(In ce masura boala valvulara contribuie la problemele clinice ale pacientului)

METODE DE EVALUARE A PACIENTULUI CU SAo

Date clinice

ECG si RX cardiopulmonara

Ecocardiografia TT

Cateterismul cardiac si coronarografia

Nu se mai utilizeaza azi:

carotidograma

fonocardiograma

Locul testului (ECG) de efort

la simptomatici: este absolut CI

la asimptomatici: numai in anumite situatii poate testa aparitia simptomelor la efort sau scaderea TA

Datele clinice:

Simptomatic - in ce masura simptomele pacientului sunt date de SAo ?

Asimptomatic

Capacitatea de efort a pacientului

Rolul ecocardiografiei TT:

Evidentiaza afectarea sigmoidelor aortice

Poate sugera felul bolii valvulare care produce stenoza aortica (bicuspidie, ingrosare sigmoide sau scurtare comisuri, calcificare, inel fibros etc)

Evalueaza severitatea stenozei aortice:

Gradient sistolic transvalvular aortic

Aria orificiului aortic

Evidentiaza alte valvulopatii

Evidentiaza HVS si severitatea ei (grosimea peretilor si masa VS)

Evalueaza cavitatile cardiace si functia VS (sistolica si diastolica)

Rolul ecocardiografiei TT in evaluarea SAo

Metoda de baza

Accesibila multor medici

Neinvaziva, relativ ieftina

Usor repetabila

CRITERII ECOGRAFICE DE SAo SEVERA

Rolul cateterismului cardiac in evaluarea SAo

Stabileste fidel aria orificiului aortic si gradientul transvalvular

Calculeaza PTDVS

Coronarografia, indicata la:

Orice pacient cu SAo operabila in varsta > 50 ani

Orice pacient cu SAo si suspiciune de boala coronariana

EVOLUTIA PACIENTILOR CU SAo

Progresia valvulopatiei cu: 0,05 - 0,1 cmp / an

Speranta de viata la un pacient care devine simptomatic:

5 ani dupa aparitia anginei;

3 ani dupa aparitia primei sincope;

mai putin de 2 ani dupa aparitia IC;

Evolutia depinde in mare masura de asocierea altor patologii cardiace.

Indicatiile cateterismului cardiac si coronarografiei

In vederea unei inlocuiri valvulare:

cand exista suspiciunea de BC

indiferent de BC, la pacienti peste 50 ani

cand exista discordanta intre datele clinice si evaluarea ecografica a severitatii Sao

Cand exista alte indicatii, altele decat stenoza aortica

In SAo izolata cu date ecocardiografice clare, nu este necesar cateterismul cardiac pentru interventia chirurgicala de protezare.

Tratament:

Metode nemedicale:

inlocuirea chirurgicala a valvei (in majoritatea cazurilor)

proteza metalica

proteza biologica

Valvulotomia (prin cateterism) - la unii tineri

Tratamentul medical

Avantajele si dezavantajele protezarii valvulare

Avantaje:

Rezolva obstacolul si creste net supravietuirea pe termen lung

Dezavantaje:

Risc de mortalitate superior celui la asimptomatici

2 - 3% per an dupa op.

Cca 1% deces legat direct de prezenta protezei

CONDUITA TERAPEUTICA IN SAo

Puncte cheie:

Prezenta sau absenta simptomelor atribuibile SAo

Beneficiile si riscurile tratamentului chirurgical de inlocuire valvulara

Severitatea leziunii valvulare (ecocardografic)

Alte elemente de decizie

dorinta pacientului

afectiunile asociate care pot creste riscul perioperator (ex istoric de AVC, cancere, boala pulmonara cu IR)

dorinta si posibilitatea de a duce o viata activa

TRATAMENTUL MEDICAL AL PACIENTILOR INOPERABILI

Insuficienta cardiaca diastolica (prin HVS):

Diuretice, IEC (mai ales cand se asociaza HTA)

IC cu disfunctie sistolica:

Digitala (chiar la RS)

NU: betalocante sau blocante de canale de calciu

Fibrilatie atriala:

Conversie si profilaxia recaderilor pe termen lung

Sau/si controlul AV cu digitala (nu cu BBl sau BlCa)

Angina: nitrati (cu multa prudenta)

Profilaxia EI (inainte cat si dupa protezare metalica)

Tratamentul medical al stenozei aortice se adreseaza numai simptomelor si nu influenteaza evolutia bolii

In formele severe, medicamentele pentru IC, HTA sau FiA influenteaza nefavorabil hemodinamica Sao, agravand obstacolul mecanic

INSUFICIENTA AORTICA = incompetenta sigmoidelor aortice in diastola cu trecerea unui volum de sange din aorta in VS

ca si stenoza aortica, este o definitie fiziopatologica

poate fi acuta sau cronica;

CAUZELE INSUFICIENTEI AORTICE

valvulopatia cronica reumatismala

dilatatia radacinii aortei ascendente

anevrisme de aorta ascendenta

disectie de aorta ascendenta

colagenoze

sindromul Marfan

endocardite infectioase

bicuspidia aortica

cauze inflamatorii

spondilita anchilopoietica

poliartrita reumatoida

sindromul Reiter

arterita sifilitica

traumatisme toracice

alte cauze (IAo cu valve normale, congenitala)

FIZIOPATOLOGIA IAo

supraincarcare de volum a VS

marimea orificiului regurgitant

rezistenta vasculara periferica

frecventa cardiaca

complianta VS

dilatare de VS cu HVS excentrica

creste PTDVS creste pres. in capilare pulmonare

functia sistolica si diastolica a VS sunt indelung conervate

In timp, insuficienta miocardica disdinamica

MANIFESTARI CLINICE IN IAo

Cea cronica:

Bine tolerata hemodinamic mult timp

Majoritatea sunt asimptomatici

descoperire intamplatoare (clinica sau ecocardiografica)

Dezvoltarea insuficientei cardiace cronice

Manifestari clinice mai putin caracteristice:

Angina pectorala

Palpitatii nelegate de o aritmie

Pulsatii ale arterelor carotide

Cea acuta:

IVS acuta

EXAMENUL CLINIC IN IAo CRONICA

Semne periferice:

Puls celer et altus

Pulsatii ample ale arterelor periferice

HTA sistolica cu diferentiala mare

TA la membrele inferioare o depaseste pe cea de la brate

Semne centrale:

Soc apexian deplasat inferior si lateral, amplu

Suflu de regurgitare

Suflu sistolic de insotire

EVALUAREA UNUI BOLNAV CU IAo

Capacitatea de efort si simptomaologia pacientului

Prezenta semnelor ECG de HVS

Evaluarea ecocardiografica

Uneori, cateterism cardiac ± coronarografie

Rolul ecocardiografiei transtoracice:

Pune diagnosticul cert

Stabileste cauza regurgitarii aortice

Evalueaza severitatea regurgitarii (in 4 grade) - corelatie foarte buna cu "standardul de aur": cateterismul cardiac.

Evalueaza dimensiunile VS si AS si functia VS

GRADELE DE SEVERITATE ALE IAo CRONICE

IAo USOARA:

grad mic de regurgitare la eco sau cateterism

suflu diastolic scurt

absenta semnelor clinice centrale sau periferice

TA normala

fara evidente de HVS

IAo MODERATA:

reflux aortic gradul II (eco sau la cateterism)

semne clinice intermediare

IAo SEVERA:

regurgitare gradul III

prezenta simptomelor si semnelor clinice

prezenta HVS

TAd < 60 mm Hg

ISTORIA NATURALA. COMPLICATII

IAo cronica este bine tolerata multi ani

DVS cu sau fara insuficienta cardiaca speranta de viata: 2-3 ani

Endocardita infectioasa

Tulburari de ritm si de conducere - rar

Asociata la alte afectiuni (valvulopatii, BI, HTA) suprasolicita VS si grabeste aparitia IC

PRINCIPII DE TRATAMENT A IAo CRONICE

Cand este indicat tratamentul chirurgical:

IAo cronica simptomatica spontan sau la testul de efort.

Daca dimensiunile VS (DTD sau DTS) cresc si FEVS se deterioreaza

FEVS < 30% si DTS VS > 55 mm: risc operator mare

In celelalte situatii: tratament medical

TRATAMENTUL IAo acute

De baza: cel chirurgical, de urgenta

Pana la interventia chirurgicala:

monitorizare hemodinamica

scaderea TA

tratamentul EPAC (incluzand dobutamina)