Ce este psihopatia?

CE ESTE PSIHOPATIA?

Oamenii au fost intotdeauna preocupati sau fascinati de conceptul raului si de cei despre care se credea ca personifica raul. Este de ajuns sa se pronunte cuvantul psihopat pentru ca majoritatea oamenilor sa invoce cu usurinta imaginea celui pe care il vad ca intruchipare a unei asemenea calificari. Unii se gandesc la personaje din filme: Hannibal Lecter din "The Silence of the Lambs", Mr.Blonde din "Reservoir Dogs", Norman Bates din "Psycho" sau Freddy Krueger din "A Nightmare on Elm Street". Altii si-ar putea gasi inspiratia in lumea politicii si ar putea sustine ca Adolf Hitler, Saddam Hussein, Margaret Thatcher, George W. Bush sau chiar Bill Clinton au fost sau sunt psihopati. Multi si-ar putea considera patronul lor actual sau fostul partener ca pe un psihopat desavarsit. In incercarea de a clarifica acest concept, vom descrie, pur si simplu, patru cazuri. Aceste cazuri sunt fictive; ele reprezinta combinatii ale indivizilor cu care am lucrat. Doar doua dintre ele sunt propriu-zis cazuri de psihopatie. Totusi, toate patru au aratat niveluri ridicate de comportament antisocial.

Copii antisociali

John

John este un baiat de 11 ani provenit dintr-o familie de clasa mijlocie, cu parinti avand o inalta calificare. El a inceput sa prezinte probleme comportamentale de timpuriu si a fost inscris - la varsta de 5 ani - la o scoala pentru copii cu dificultati de adaptare emotionala si comportamentala. De mic copil a inceput sa fuga de acasa si de la scoala. Acum, el este frecvent ridicat de politie pentru ca hoinareste noaptea tarziu pe strazi. De multe ori isi petrece timpul cu tineri delincventi din localitate. De curand, a intrat pe un teren de constructii si a dat foc la niste materiale, cauzand o paguba de 15000 dolari. Este nemilos cu animalele. Si-a atarnat odata hamsterul deasupra sobei incinse si a amenintat ca ii da drumul daca parintii sai nu-i dau bani. E frecvent violent fata de parinti, profesori si persoane de varsta sa. De mai multe ori si-a amenintat cu bataie mama si din dormitorul sau au fost recuperate cutite ascunse. Odata a aruncat cu un cutit de bucatarie spre mama sa. John nu are prieteni apropiati la scoala. Profesorii spun ca le vine greu sa-l trateze cu amabilitate, deoarece simt ca atunci cand acesta afiseaza un comportament adecvat nu este deloc sincer. In general, este foarte laudaros in privinta abilitatilor lui si are o perceptie exagerata asupra inteligentei sale. Uneori John reuseste sa-i insele pe ceilalti, facandu-i sa creada ca este doar neinteles.

Bill

Bill este un baiat de 11 ani si provine dintr-un mediu muncitoresc conflictual. Mama si tatal sau sunt amandoi in inchisoare, tatal pentru jaf armat, iar mama sa pentru afaceri cu droguri. Este ingrijit de sora sa mai mare. Bill prezinta deseori un comportament opozitionist acasa si la scoala. Este insolent cu profesorii, de multe ori refuzand sa-si faca temele si absenteaza frecvent. A fost surprins furand marfuri din magazinele locale. De multe ori se ia la bataie cu colegii de clasa si uneori a folosit o arma (o caramida) in aceste incaierari. Totusi, de obicei isi cere scuze daca se simte intr-adevar vinovat. Ii plac activitatile sportive cu colegii. De asemenea, de multe ori isi exprima dragostea catre sora sa si este linistit cand ea este prezenta. Emotiile lui Bill pot fi turbulente. Adesea isi dezaproba actiunile.

Iata descrierea vietii fictive a doi baieti cu care am lucrat. Pot fi judecati ei in acelasi mod? Au amandoi aceleasi probleme? Prezinta, amandoi, psihopatie? Sunt cu siguranta amandoi antisociali. Dar comportamentul lor antisocial este datorat, oare, aceleiasi patologii subiacente?

Potrivit celei de a patra editii a Manualului diagnostic si statistic (Diagnostic and Statistical Manual - DSM) elaborat de Asociatia Americana de Psihiatrie, am putea presupune ca John si Bill prezinta aceeasi afectiune: tulburare de conduita (conduct disorder - CD) (Asociatia Americana de Psihiatrie, 1994). Criteriile de diagnostic asociate CD-ului sunt enumerate in cele ce urmeaza.

Tulburarea de conduita (CD)

Conform DSM:

Trasatura esentiala a CD este un mod repetitiv si persistent de comportament in care drepturile fundamentale ale altora, ori normele sau regulile sociale corespunzatoare varstei sunt violate prin prezenta a trei (sau a mai multe) dintre urmatoarele criterii in ultimele 12 luni, sau cel putin a unuia in ultimele 6 luni:

Agresivitate fata de oameni si animale:

adesea terorizeaza, ameninta sau intimideaza pe altii;

adesea initiaza batai;

a facut uz de o arma care poate cauza o vatamare corporala serioasa altora (de exemplu, un bat, o caramida, sticla sparta, cutit, arma de foc);

a fost fizic nemilos cu alti oameni;

a fost fizic nemilos cu animale;

a furat in timp ce se confrunta cu o victima (de exemplu, talharie, furt din posete, jecmaneala, jaf armat);

a fortat pe cineva la activitate sexuala.

Distrugerea proprietatii:

s-a angajat deliberat in incendieri cu intentia de a cauza un prejudiciu serios;

a distrus deliberat proprietatea altora (altfel decat prin incendiere).

Inselaciune sau hotie:

(10) a intrat prin efractie in casa, dependintele sau autoturismul cuiva;

(11) adesea minte pentru a obtine bunuri sau favoruri ori pentru a evita anumite obligatii (adica "escrocheaza" pe altii);

(12) a furat lucruri de valoare fara confruntare cu victima (de exemplu, furt din magazine, fara efractie; prin falsificare de acte sau semnaturi pe acte).

Violari serioase ale unor reguli de conduita:

(13) adesea lipseste de acasa noaptea in ciuda interdictiei parintilor, incepand inainte de varsta de 13 ani;

(14) a fugit de acasa noaptea de cel putin doua ori in timp ce locuia in casa parinteasca sau intr-un substitut al acesteia (sau o data, fara a reveni acasa o lunga perioada de timp);

(15) chiuleste adesea de la scoala, incepand inainte de varsta de 13 ani.

(Asociatia Americana de Psihiatrie,1994, pag.85).

In plus, CD poate avea drept rezultat "dereglari clinic semnificative in indeplinirea sarcinilor sociale, scolare sau ocupationale". Interesant este ca DSM-IV admite ca indivizii care indeplinesc criteriile pentru CD nu sunt o populatie omogena. Astfel, sunt specificate doua forme de CD: tipul cu debut in copilarie si, respectiv, in adolescenta. In tipul cu debut in copilarie, debutul a cel putin unui criteriu caracteristic pentru CD trebuie sa se fi produs inainte de varsta de 10 ani. In tipul cu debut in adolescenta, nu exista niciun criteriu caracteristic pentru CD inainte de varsta de 10 ani.

Sa revenim la John si Bill. Amandoi sunt prezenti in cel putin trei dintre criteriile de diagnostic pentru CD. John participa frecvent la incaierari, a folosit ocazional arme, a fost nemilos cu animalele, a participat la incendieri, a tras chiulul. Bill se angajeaza, de asemenea, deseori in batai, a folosit ocazional arme si a tras chiulul. Problemele lor comportamentale au afectat indeplinirea indatoririlor lor scolare. Deci, amandoi prezinta CD, fiind vorba de acelasi tip: cel cu debut in copilarie; ambii au prezentat cel putin unul dintre criteriile lor comportamentale inaintea varstei de 10 ani. Dar au John si Bill intr-adevar aceeasi afectiune? Vom demonstra ca nu. Vom arata ca John prezinta tendinte psihopate, Bill nu.

Adulti antisociali

Ce se poate spune despre situatia de diagnosticare in cazul adultilor? Poate ea este mai buna. Din nou, vom lua in considerare doua cazuri.

Ryan

Ryan are in jur de 35 de ani si executa o pedeapsa de inchisoare pe viata pentru omor. El a avut intotdeauna un temperament dificil si, de data aceasta, ceea ce parea a fi o simpla incaierare de bar s-a terminat cu pretul unei vieti. Ca persoana, Ryan lasa impresia unui adult usor imatur, comic, dar sincer. El este agreat atat de ceilalti puscariasi, cat si de catre personalul inchisorii si nu are nici o plangere depusa impotriva sa.

Ryan are vreo sase infractiuni la activ incepand de la varsta de 17 ani cand a fost pus sub supraveghere pentru furt din magazine. Desi oficial nu a avut de-a face cu legea inaintea acestei varste, parintii relateaza ca el a inceput sa intre in incurcaturi acasa si la scoala de la varsta de 15 ani. Parintii l-au considerat greu de stapanit. Nu respecta interdictiile de a iesi din casa noaptea, mintea frecvent, vandaliza proprietati si fugea de acasa. La scoala, se angaja frecvent in batai.

Ryan a renuntat la scoala la varsta de 16 ani si a inceput sa lucreze ca muncitor necalificat. Desi concediat ocazional pentru neintelegeri cu colegii, el si-a pastrat un loc de munca rentabil. Ryan bea mult si isi cheltuia banii in mod nesocotit si de multe ori ramanea fara destui bani pentru a-si plati facturile. Pentru a-si suplimenta venitul, a inceput sa vanda marijuana si, din cand in cand, fura echipamente de pe terenurile de constructii unde lucra. Pentru aceste activitati a fost condamnat cu suspendarea executarii pedepsei la varsta de 18 ani.

In cele din urma, si-a gasit un loc de munca si s-a mutat la prietena sa. In ciuda deselor certuri datorate obiceiurilor sale financiare iresponsabile si a faptului ca a continuat traficul de droguri si consumul exagerat de alcool, relatia lor a ramas totusi stabila. De-a lungul timpului, Ryan a avut alte doua aventuri, dar a renuntat la ambele deoarece se simtea vinovat si era ingrijorat ca prietena sa ar putea afla si l-ar putea parasi.

Problema consumului de alcool s-a agravat si, intr-o seara, a fost implicat intr-o bataie la un bar local. Patronul barului a pus capat incaierarii si lui Ryan i s-a cerut sa plece. Desi in mod normal ar fi fost capabil sa se retraga, de data aceasta Ryan s-a intors si si-a lovit adversarul cu o sticla, care s-a sfaramat si i-a provocat acestuia o rana fatala la nivelul gatului. Politistilor chemati Ryan le-a spus imediat ce s-a intamplat. La tribunal, Ryan a pledat vinovat.

Tyler

Tyler are aproape 40 de ani si executa o pedeapsa de inchisoare pe viata pentru uciderea partenerului sau de drum si furtul banilor acestuia. Este cunoscut ca un mare consumator de droguri si traficant. Dupa doze mici este vesel si amuzant, dar conversatiile lui cu personalul inchisorii se termina intotdeauna intr-un mod nepotrivit si indecent. I s-au incredintat diverse indeletniciri, dar in putine a rezistat mai mult de cateva saptamani. Are permanent probleme datorita faptului ca nu prezinta incredere si se manifesta violent cand nu ii sunt indeplinite asteptarile. Majoritatea colegilor de detentie il trateaza cu un amestec de teama si respect, ceea ce pe el il incanta.

Cazierul lui Tyler are cateva pagini. Primul sau delict a avut loc la varsta de 9 ani, cand a furat echipamente din scoala sa. Mai tarziu, la varsta de 11 ani, a fost retinut cand incerca sa inece un coleg de clasa care refuzase sa-i dea banii de buzunar. Cand a fost intrebat ce i s-a intamplat copilului, Tyler a ras, relatand ca acesta era mai mare ca el si, in consecinta, avea intentia sa "termine treaba" daca un profesor n-ar fi intervenit.

Dupa aceasta, viata lui Tyler de copil, adolescent si adult s-a petrecut cand in interiorul, cand in afara unor locuri de detentie. Lista sa de infractiuni include aproape toate categoriile de delicte imaginabile, de la furt din magazine si talharie, la vatamare corporala grava si luare de ostatici. Tyler nu a avut niciodata o slujba mai mult de doua saptamani. A trait departe de prieteni si s-a intretinut din diferite delicte - trafic cu droguri, hotii de strada si trafic de persoane. A petrecut rareori mai mult de cateva saptamani intr-un singur loc, preferand sa se mute frecvent, fara sa se stabileasca undeva. El poate parea foarte prietenos si nu a avut probleme in a gasi oameni dispusi sa-i ofere un acoperis deasupra capului. Frecvent, astfel de aranjamente se terminau cu scandaluri serioase si uneori violente, asa incat Tyler o lua din nou de la capat.

Nu a fost niciodata casatorit, dar a avut cateva partenere cu care a locuit impreuna. De fiecare data s-a mutat la ele dupa ce "le-a dat gata", cum spune el. Cea mai lunga relatie pe care a avut-o a durat 6 luni, dar fiecare a fost marcata de violente si instabilitate. El vorbeste de nenumarate cazuri cand se intalnea si cu alte femei in timp ce locuia cu o fata. Intrebat daca a fost vreodata monogam, Tyler spunea ca el a fost intotdeauna monogam. Cand i se subliniaza ca se contrazice, el neaga orice contradictie: "Eu am fost intotdeauna monogam, pentru ca imi este fizic imposibil sa fiu in doua locuri diferite in acelasi timp. Intelegi?".

Au existat dovezi coplesitoare care aratau ca Tyler a comis crima pentru care este acum inchis; totusi, la tribunal el a pledat nevinovat. El inca insista ca este nevinovat si nu arata nici un pic de consideratie pentru victima ucisa sau pentru familia ei. In ciuda perspectivei de a-si petrece restul vietii in inchisoare si, desi i s-a spus de multe ori ca orice apel este inutil, e foarte optimist si vorbeste ca si cum eliberarea sa ar fi iminenta.

Tulburarea de personalitate antisociala (antisocial personality disorder - ASPD)

Sa-i privim cu atentie pe Ryan si Tyler. Prezinta ei acelasi sindrom? Conform DSM-IV - da, amandoi prezinta tulburari de personalitate antisociala. Trasatura esentiala a ASPD este: "O desconsiderare totala si violarea permanenta a drepturilor altora, care incepe in copilarie sau la inceputul adolescentei si se continua in perioada adulta". Individul trebuie sa aiba cel putin varsta de 18 ani, simptome de tulburare de conduita inainte de varsta de 15 ani si nu trebuie sa prezinte comportament antisocial doar in cursul crizelor de schizofrenie sau a unui episod maniacal. In plus, individul trebuie sa prezinte cel putin trei din urmatoarele caracteristici:

(1) incapacitate de a se conforma normelor sociale privind comportamentul permis, dupa cum rezulta din comiterea repetata a unor acte care constituie motive de arest;

(2) inselatorie, indicata de mintitul repetat, folosirea de nume false sau escrocarea altora pentru profit sau placere personala;

(3) impulsivitate sau incapacitate de a face planuri de viitor;

(4) irascibilitate si agresivitate, indicate de batai sau atacuri corporale repetate;

(5) ignorarea nechibzuita a sigurantei proprii sau a altora;

(6) iresponsabilitate considerabila, manifestata prin incapacitatea repetata de a avea un comportament consecvent in munca ori de a-si onora obligatiile financiare;

(7) lipsa sentimentului de remuscare, probata prin indiferenta la suferintele cauzate altora ori prin incercarea de a justifica lovirea si maltratarea altora sau furtul de la altii.

Deci, sa-i privim din nou pe Ryan si Tyler. In cazul ambilor exista indicatii clare de esec de a se conforma normelor sociale (1), amandoi arata impulsivitate, agresivitate si iresponsabilitate (3,4 si 6). Astfel, amandoi pot primi diagnosticul de ASPD. Totusi, vom sustine ca ei nu au in realitate aceeasi afectiune. Vom demonstra ca in timp ce Tyler prezinta psihopatie, Ryan nu se incadreaza in aceasta afectiune.

Psihopatia

Originea descrierii curente a sindromului de psihopatie se gaseste in lucrarea lui H. M. Cleckley, The Mask of Sanity. (Cleckley, 1941). Cleckley a fixat 16 criterii pentru diagnosticul psihopatiei. Acestea includ un sarm superficial, lipsa anxietatii, lipsa sentimentului de vinovatie, individul nu prezinta incredere, necinstea, egocentrismul, esecul in formarea unor relatii intime de durata, incapacitatea de a invata din pedepse, saracia sentimentelor, lipsa de intelegere a impactului propriului comportament asupra altora, incapacitatea de a intocmi planuri de viitor. Pe baza acestor caracteristici si a experientei clinice proprii, Robert Hare a realizat, in 1980, o lucrare originala -Psychopaty Checklist (PCL), (Hare, 1980), un instrument pentru o riguroasa evaluare a psihopatiei la adulti. Ulterior, cartea a fost revizuita: Psychopaty Checklist - Revised (PCL-R) (Hare, 1991). Urmand exemplul PCL-R, au fost intocmite instrumente si procedee similare de evaluare medicala a psihopatiei in copilarie si adolescenta. Acestea includ Antisocial Process Screening Device (APSD) (Frick si Hare, 2001a) si The Psychopathy Checklist: Youth Version (Forth et al., 2003; Kosson et al., 2002a). In lucrarea de fata, ne-am concentrat asupra folosirii APSD.

Atat PCL-R cat si APSD se compun din 20 de criterii (itemi) de comportament. In PCL-R punctajul se face pe baza analizei unei cartoteci detaliate si a unui interviu semistructurat, iar in APSD pe baza unui raport intocmit de parinte/profesor. Pentru fiecare item comportamental un individ poate primi intre 0 si 2 puncte. Scorul final al unui individ poate astfel sa varieze intre 0 si 40 de puncte. Dupa PCL-R, adultii cu un scor de 30 puncte sau mai mult sunt in general considerati psihopati, iar cei cu un scor sub 20 puncte nu sunt considerati psihopati. Exista criterii mai putin bine stabilite pentru a considera un copil avand tendinte psihopate. Noi am folosit o limita de 27 puncte indicand ca un copil prezinta tendinte psihopate. Toti membrii din lotul nostru de comparatie prezinta mai putin de 20 puncte pe scala APSD.

Psihopatia este o afectiune care se compune din mai multe componente cuprinzand spectrul emotional, interpersonal si comportamental. Analiza factoriala este o modalitate de a examina in ce fel itemii unei structuri date se coreleaza. De exemplu, desi PCL-R se compune din 20 de itemi si se considera ca fiecare contribuie intr-un fel unic la setul de criterii, vor exista totusi intrepatrunderi intre ei. In consecinta, itemii care se coreleaza unii cu altii pot fi grupati pentru a forma un grup de trasaturi sau un factor care se refera la o fateta mai generala a bolii.

In analiza factoriala initiala a PCL-R, T.J. Harpur si colegii sai au integrat date de la sase esantioane si sute de indivizi si au ajuns la concluzia ca PCL, predecesorul PCL-R, era compus din doi factori corelati (Harper et al., 1988): itemii interpersonal/afectiv si itemii impulsiv/ stil de viata antisocial. Autorii au argumentat ca, desi bine corelati, cei doi factori masoara componente separabile ale bolii si ca ambii factori erau necesari pentru a realiza o evaluare cuprinzatoare a psihopatiei. Ulterior, a fost elaborat PCL-R si structura cu doi factori a fost repetata la opt esantioane incluzand peste 900 de detinuti si 350 de pacienti cu probleme medico-legale (Hare et al.,1990). In plus, descrierea bifactoriala a psihopatiei a fost aplicata la detinuti din Belgia (Pham, 1998), Scotia (Cooke si Michie, 2001), Spania (Molto et al., 2000) si Anglia (Hobson si Shine, 1998). Cei doi factori si constituentii lor sunt descrisi in Tabelul 1.1. Analiza factoriala initiala a APSD a identificat in mod similar o structura bifactoriala. Pe langa aceasta, cei doi factori pot fi descrisi in mod similar cu cei obtinuti prin PCL-R: primul se refera la un grup de itemi caracterizat prin impulsivitate si probleme de conduita, iar al doilea contine itemi corespunzatori unui stil interpersonal nemilos si rece.

In ultimul timp, descrierea bifactoriala traditionala a psihopatiei a fost pusa la indoiala, atat in legatura cu puterea de convingere a rezultatelor, cat si pentru tehnicile statistice folosite (Cooke si Michie, 2001). Cooke si Michie sustin ca o solutie trifactoriala este mai potrivita. In esenta, noua lor descriere a psihopatiei a separat Factorul 1 traditional, interpersonal/afectiv, in doua componente: interpersonal si afect anormal (vezi Tabelul 1.2). Lucrari mai noi au sugerat, de asemenea, ca o solutie trifactoriala s-ar potrivi mai bine cu datele obtinute prin APSD (Frick si Hare, 2001b). Factorii identificati si itemii lor constituenti sunt prezentati in Tabelul 1.3. Acestia au o dimensiune nemilos/rece (similara cu componenta afect anormal la adult), o dimensiune referitoare la narcisism (ce se intrepatrunde cu componenta interpersonal la adult) si o dimensiune referitoare la impulsivitate (similara cu componenta de comportament antisocial la adult).

Multi dintre sustinatorii conceptului de psihopatie considera ca principalul avantaj al acestuia fata de diagnosticele psihiatrice de tulburare de conduita (CD) si de tulburare de personalitate antisociala (ASPD) este ca el indexeaza nu numai comportamentul individului ci si personalitatea sa (Cleckley, 1941; Hare, 1991). Dar aceasta pretentie a fost folosita si de criticii sai, care argumenteaza ca abordarea personalitatii necesita prea multe inferente si are probabil o scazuta acuratete de interrelationare (Moran, 1999). Aceste critici pot fi usor combatute. O interrelationare deficitara nu este nicidecum o problema asociata cu evaluarea PCL-R (Hare, 1991). In plus, vom demonstra ca diferenta intre diagnosticele CD si ASPD din DSM-IV, pe de o parte, si diagnosticul psihopatiei din APSD sau PCL-R, pe de alta parte, nu consta in aceea ca psihopatia extinde diagnosticele din DSM-IV intrucat ia in considerare personalitatea, ci mai degraba in faptul ca extinde aceste diagnostice pentru ca ia in considerare starea emotionala. Un argument central al acestei carti este ca exista mai multe cai spre un comportament antisocial. Avantajul conceptului de psihopatie este ca identifica o populatie care impartaseste o etiologie comuna, o disfunctie in forme specifice a procesarii emotionale. In contrast cu aceasta, diagnosticele DSM-IV identifica o categorie larga de indivizi care prezinta comportament antisocial. Ca atare, aici se identifica o populatie foarte eterogena, care nu impartaseste o etiologie comuna.

In conformitate cu aceasta distinctie intre o singura etiologie si o diversitate de etiologii se obisnuieste sa se faca o deosebire intre agresivitatea reactiva si agresivitatea instrumentala.

Tabelul 1.1 Modelul bifactorial al psihopatiei

Tabelul 1.2 Modelul trifactorial al psihopatiei

Tabelul 1.3 Structura trifactoriala a APSD*

* Nota: Itemii 2 (Se angajeaza in activitati ilegale) si 6 (Minte cu usurinta si cu pricepere) nu se incadreaza in niciunul din factori.

V Itemi care sunt punctati invers.

Agresivitatea reactiva si cea instrumentala

De ceva timp se face o distinctie intre agresivitatea reactiva si cea instrumentala (Barratt et al., 1997, 1999; Berkowitz, 1993; Crick si Dodge, 1996; Linnoila et al., 1983; Vitiello si Stoff, 1997). In agresivitatea reactiva (numita si agresivitate afectiva sau impulsiva), un eveniment frustrant sau amenintator declanseaza actul agresiv si frecvent induce si manie. Important este ca agresiunea este initiata fara sa fie luata in consideratie vreun posibil scop (de exemplu castigul posesiunilor victimei sau ridicarea statutului in ierarhie). Spre deosebire de aceasta, agresivitatea instrumentala (numita si proactiva), este premeditata si vizeaza un anumit scop. Aici, agresiunea este folosita ca un instrument pentru atingerea unui obiectiv specific dorit (Berkowitz, 1993). Acesta nu este de obicei suferinta victimei, ci mai degraba posesiunile victimei sau ridicarea statutului in ierarhia unui grup. Intimidarea este un exemplu de agresivitate instrumentala si, ceea ce nu este surprinzator, indivizii care manifesta comportamente de intimidare se angajeaza frecvent si in alte forme de comportament antisocial instrumental in alte contexte (Roland si Idsoe, 2001).

Diferenta dintre agresivitatea reactiva si cea instrumentala a fost criticata din cauza unor dificultati in caracterizarea naturii episoadelor agresive specific umane (Bushman si Anderson, 2001). Totusi, validitatea discriminanta a agresivitatii instrumentale si reactive la nivel factorial a fost demonstrata; desi agresivitatea instrumentala si cea reactiva sunt in fond corelate, un model bifactorial corespunde mai bine datelor decat unul monofactorial (Poulin si Boivin, 2000). In plus, studii longitudinale au aratat ca in timp ce agresivitatea instrumentala, dar nu si cea reactiva, lasa sa se prevada delincventa de mai tarziu, nivelurile ridicate de agresivitate reactiva slabesc de fapt legatura dintre agresivitatea instrumentala si delincventa de mai tarziu (Poulin si Boivin, 2000; Vitaro et al., 1998).

P langa aceasta, dispunem de numeroase date care sugereaza ca exista doua populatii relativ separabile de indivizi agresivi (Barratt et al., 1999; Connor, 2002; Crick si Dodge, 1996; Linnoila et al., 1983). In primul rand, exista indivizi care prezinta doar agresivitate reactiva. Astfel de indivizi sunt indiferenti indeosebi fata de regulile conventionale si nu-si adapteaza comportamentul dupa statutul indivizilor cu care interactioneaza. Indivizii cu leziuni care cuprind cortexul frontal orbital pot prezenta niveluri ridicate de agresivitate reactiva (Anderson et al., 1999; Blair si Cipolotti, 2000; Grafman et al., 1996). De asemenea, indivizii cu tulburari de agresivitate de tip impulsiv pot prezenta niveluri ridicate de agresivitate reactiva (Best et al., 2002; Coccaro, 1998), ceea ce se poate intampla si in cazul copiilor cu tulburare bipolara (Leibenluft et al., 2003). Al doilea grup de indivizi prezinta niveluri ridicate la ambele tipuri de agresivitate, atat instrumentala, cat si reactiva. Astfel de indivizi sunt deosebit de indiferenti fata de incalcarea normelor morale si nu prea arata semne de vinovatie sau de empatie fata de victimele lor. Indivizii cu psihopatie prezinta niveluri ridicate si de agresivitate instrumentala, si de agresivitate reactiva (Cornell et al., 1996; Williamson et al., 1987). Pe scurt, este solida sustinerea existentei a doua populatii relativ separabile de indivizi agresivi: indivizi care prezinta mai ales agresivitate reactiva si indivizi care prezinta atat agresivitate reactiva, cat si instrumentala.

Este important sa se faca distinctie intre agresivitatea reactiva si cea instrumentala pentru ca acestea sunt mediate de sisteme neurocognitive separabile (Blair, 2001); vezi capitolele 7 si 8. Agresivitatea reactiva este forma finala a raspunsului animalului la amenintare. Astfel, la niveluri reduse de amenintare, la amenintarea de la distanta, animalul va incremeni. La niveluri mai inalte, la amenintare din apropiere, animalul va incerca sa fuga, sa evadeze din acel mediu ambiant. Dar la niveluri si mai ridicate, cand amenintarea este foarte aproape si evadarea este imposibila, animalul va afisa o agresivitate reactiva (Blanchard et al., 1977). Indivizii pot afisa niveluri ridicate de agresivitate reactiva fie datorita faptului ca sunt sau au fost de curand intr-o situatie de amenintare considerabila sau de frustrare, fie datorita unei reglari deficitare prin sistemele de executie ale circuitelor neurale care mediaza agresivitatea reactiva (Capitolul 7).

Agresivitatea instrumentala este o activitate motorie directionata spre un anumit scop; aici, agresivitatea este folosita pentru realizarea unui anumit obiectiv, cum ar fi obtinerea banilor unui alt individ sau ridicarea statutului intr-un grup. Intr-adevar, majoritatea formelor de comportament antisocial - furtul din magazine, frauda, hotiile, jafurile - sunt comportamente instrumentale, directionate catre un scop. In consecinta, cand un individ se angajeaza in agresivitate instrumentala, el va fi asistat probabil de aceleasi sisteme neurocognitive care sunt necesare pentru oricare alt program motor directionat spre un obiectiv. Astfel, cand analizam modelele neurobiologiei in cazul agresivitatii instrumentale, ar trebui sa avem in vedere daca modelul explica de ce un individ poate fi anume predispus sa adopte un nivel ridicat al acestei forme de comportament instrumental. Comportamentele directionate catre un scop sunt realizate in asteptarea unei anumite recompense dorite si atunci cand ele nu fac parte din categoria comportamentelor pedepsibile. Desi cei mai multi indivizi sunt motivati sa obtina bani, foarte putini ii ataca pe altii pentru a-si atinge acest scop. Socializarea morala indeparteaza individul sanatos de comportamentul antisocial. Pentru a explica agresivitatea instrumentala observata la indivizii cu psihopatie, trebuie sa clarificam de ce socializarea nu se realizeaza la aceasta populatie.

Sa ne intoarcem la exemplele noastre

Sa ne intoarcem putin si sa examinam exemplele noastre: John, Bill, Ryan si Tyler. I-am diagnosticat pe John si pe Bill cu CD, iar pe Ryan si Tyler cu ASPD. Am mai spus ca in timp ce John si Tyler prezinta tendinte psihopate sau psihopatie, Bill si Ryan nu se incadreaza in aceasta afectiune. Sa explicam acum in ce fel am ajuns la aceasta concluzie.

Aspectul cel mai important al psihopatiei nu consta in etalarea unui comportament antisocial, ci in deteriorarea starii emotionale. Asadar, cand luam in considerare cele patru exemple ale noastre, trebuie sa stabilim nu numai daca ei prezinta comportament antisocial, ci si daca prezinta o deteriorare a starii emotionale.

Sa examinam, la inceput, cazurile lui John si Bill. Incercati pentru o clipa sa revedeti itemii de pe scala APSD, din tabelul 1.3. Dupa cum se poate observa, John prezinta toate semnele de deteriorare emotionala, care este problema centrala a psihopatiei. El nu sufera de vinovatie si nu este preocupat de sentimentele altora. Nu-si pastreaza aceiasi prieteni si nu manifesta un interes real fata de scoala. Prezinta, de asemenea, semne incadrate de Frick si Hare (2001b) in narcisism. El e foarte laudaros in ceea ce priveste abilitatile sale si poate fi fermecator intr-un mod nesincer. In fine, el mai prezinta comportament impulsiv. Se plictiseste repede si actioneaza fara sa se gandeasca. Pe scurt, John prezinta tendinte psihopate. El poate fi incadrat cu usurinta in categoria celor cu un scor de peste 30 puncte din cele 40 pe scala APSD.

Bill, in schimb, nu poate fi incadrat astfel. Ca si John, Bill arata un interes scazut fata de scoala. Dar el tradeaza un sentiment de vinovatie si este preocupat de sentimentele altora, indeosebi ale surorii sale. Pe scurt, el nu prezinta acelasi nivel al problemelor emotionale ca John. Pe langa aceasta, cu exceptia faptului ca se enerveaza usor, el nu prezinta semne de narcisism. Intr-adevar, Bill este descris ca unul care se dezaproba. Cea mai apropiata similitudine intre Bill si John se refera la comportamentele lor impulsive: amandoi actioneaza fara sa se gandeasca si nu isi fac planuri de viitor. Pe scurt, desi Bill prezinta serioase probleme de comportament, el nu prezinta psihopatie. Scorul sau pe APSD ar putea ar fi mai mic de 20 din 40. Am intalnit multi baieti ca Bill in studiile noastre care au servit drept termen de comparatie pentru indivizi ca John. Ceea ce este important de subliniat, baieti precum Bill nu prezinta acel gen de deteriorari neurocognitive pe care le-am intalnit la baieti ca John.

Dar cum stau lucrurile in privinta lui Ryan si Tyler? Referindu-ne la solutia bifactoriala a PCL-R (Harpur et al., 1989), observam ca amandoi ar inregistra un scor relativ ridicat la nivelul Factorului 2. Ambii prezinta semne de control comportamental deficitar, probleme comportamentale precoce, impulsivitate si iresponsabilitate. Totusi, numai Tyler arata semnele unei nevoi de stimulare si ale unui stil parazitar de viata. Iar atunci cand vine vorba de deteriorarea starii emotionale, de comportamente regasite in Factorul 1, diferenta intre Ryan si Tyler devine dintr-o data vizibila. Ryan nu prezinta dificultatile emotionale care stau la baza psihopatiei. La Tyler, in schimb, acestea sunt evidente. El este fermecator, infumurat, manipulativ si nu prea are sentimente de vinovatie, de empatie sau de relatii emotionale profunde.

Rezumat

Implicatiile clasificarii

Un sistem de clasificare este bun, daca este util. Vom demonstra pe parcursul acestei carti ca psihopatia este o descriere foarte folositoare a unei patologii particulare, care are o baza neurocognitiva specifica. Dar stabilirea in cazul cuiva a unui scor de psihopatie poate oferi si alte informatii folositoare? Face ea posibila o predictie mai precisa asupra comportamentului viitor? Raspunsul este afirmativ.

Unul din punctele forte al PCL-R a fost utilitatea sa in evaluarea riscului. Este o deosebire destul de marcanta fata de diagnosticul ASPD. Corelatia dintre recidivism si psihopatie este semnificativ mai stransa decat ceea ce rezulta din diagnosticul DSM al ASPD (Hemphill et al.,1998).

Exista acum un numar relativ mare de studii care indica faptul ca indivizii cu psihopatie recidiveaza in comiterea de infractiuni mai frecvent decat indivizii non-psihopatici. De exemplu, intr-un studiu intreprins cu ani in urma, PCL-R a fost aplicat in cazul a 231 de delincventi, inainte de a fi eliberati din inchisoare (Hart et al.,1988). In trei ani, 25 la suta din indivizii care nu prezentau psihopatie au fost reincarcerati. Prin contrast evident, 80 la suta din indivizii cu psihopatie au incalcat clauzele eliberarii lor. Intr-un alt studiu, Serin si Amos (1995) au urmarit 299 de fosti delincventi si au constatat ca in decurs de trei ani 65 la suta dintre indivizii cu psihopatie au fost condamnati pentru un nou delict, fata de doar 25 la suta din cei fara psihopatie. Asemenea rezultate se pot regasi si in studiile europene. Astfel, lucrand cu un lot de pacienti suedezi cu probleme medico-legale, Grann et al. (1999) au gasit ca indivizii cu un scor mai mare de 25 de puncte pe scala PCL-R au recidivat violent cu o rata de 66 la suta, fata de doar 18 la suta in cazul celor cu un scor mai mic de 25 de puncte. In Belgia, ratele de recondamnare a indivizilor psihopati si a indivizilor non-psihopati cu un scor mediu si mic au fost de 44 la suta, 21 la suta si, respectiv, de 11 la suta (Hare et al.,2000).

Un studiu international care a cuprins 278 de infractori prezinta un interes deosebit. Acesta a aratat ca 82 la suta din indivizii cu psihopatie si doar 40 la suta din cei fara psihopatie au fost recondamnati pentru un nou delict (Hare et al., 2000). Din acelasi grup, 38 la suta din indivizii psihopati cu un scor ridicat au comis o infractiune cu violenta, fata de doar 2,7 la suta din cei cu un scor mic PCL-R. Este interesant ca nici indivizii cu psihopatie, si nici cei fara, nu au aratat rate atenuate de recondamnare dupa tratamentul la care au fost supusi datorita antecedentelor de criminalitate. Totusi, structura rezultatelor se schimba daca se au in vedere scorurile la nivelul Factorului 1. Participantii cu scoruri de Factor 1 inalte recidiveaza mai frecvent daca au fost tratati: 86 la suta fata de 59 la suta ! Rezultate la fel de frapante au fost observate cand au fost examinati participantii la programe de training educationale si profesionale. Aici, delincventii cu un scor de Factor 1 scazut aratau o imbunatatire a ratei de recidivism dupa frecventarea programelor. In schimb, delincventii cu scoruri de Factor 1 ridicate au fost recondamnati la rate mai ridicate daca fusesera cuprinsi in aceste programe.

Intr-un studiu care reprezinta probabil cea mai cuprinzatoare meta-analiza intreprinsa pana in prezent, Hemphill si colegii (1998) au examinat noua studii prospective publicate sau nepublicate referitoare la psihopatie si recidivism. Durata studiilor examinate se extindea pe perioade diferite intre 1 si 10,5 ani. Autorii au stabilit ca, pe parcursul unui an de la eliberare, indivizii cu psihopatie recidiveaza de trei ori mai frecvent, si de patru ori mai frecvent cand e vorba de o recidiva violenta. De fapt, riscul relativ de recidiva (proportia indivizilor psihopati care recidiveaza impartita la proportia indivizilor fara psihopatie care recidiveaza) se incadreaza de la 1,7 la 6,5, dupa diverse studii. Luate impreuna, dupa un an, rata generala a recidivismului la indivizii cu psihopatie era de trei ori mai mare decat in cazul celor fara psihopatie, iar rata recidivismului violent era intre trei si cinci ori mai mare. Psihopatia este asociata atat cu recidivismul general, cat si cu cel violent daca luam in considerare durate de timp scurte, de un an, dar si in cazul unor perioade mai lungi, de pana la sau peste zece ani.

Concluzii

In acest capitol am luat in considerare natura psihopatiei. Am aratat ca o clasificare a psihopatiei nu este sinonima cu diagnosticele DSM privind tulburarea de conduita sau tulburarea de personalitate antisociala. Vom demonstra pe parcursul cartii ca aceste diagnostice DSM grupeaza o varietate de patologii asociate cu un risc crescut de agresivitate reactiva sau de comportament antisocial. In schimb, clasificarea psihopatiei descrie o patologie specifica in care se intalnesc atat comportamentul antisocial, cat si, ceea ce este mai important, o forma particulara de disfunctie emotionala (vezi capitolele 4 si 8). Decisiv este ca aceasta disfunctie emotionala expune individul riscului de a dezvolta niveluri ridicate de agresivitate instrumentala directionata catre un scop (vezi Capitolul 8). Spre deosebire de aceasta, alte patologii asociate cu violenta expun individul riscului de a prezenta agresivitate reactiva, bazata pe frustrare sau amenintare (vezi Capitolul 7).

Pe scurt, psihopatia este o tulburare emotionala care, daca se dezvolta la forma sa completa, expune individul la riscul de a prezenta in repetate randuri un comportament antisocial extrem. Acest comportament antisocial poate include agresivitatea reactiva, dar este important de precizat ca psihopatia este unica in sensul ca este o tulburare asociata si cu niveluri ridicate de agresivitate instrumentala. Psihopatia este o afectiune care necesita urgent o cat mai exacta intelegere. Fara aceasta, vom fi in continuare incapabili sa o tratam in mod eficient.