Suport de curs:
Irina Holdevici - "Ameliorarea performantelor individuale prin tehnici de psihoterapie"; "Gandirea pozitiva"; "Ghid practic de psihoterapie rational-emotiva si cognitiv-comportamentala"; de asemenea, in completare (eventual): "Psihoterapia anxietatii"; "Psihoterapia cazurilor dificile"; "Psihoterapii de scurta durata".
Terapia cognitiv-comportamentala - generalitati
Marea majoritate a clientilor (pacientilor) cred ca alti oameni sau circumstantele nefavorabile sunt responsabile pentru starile afective negative pe care le traiesc ei. Daca asa ar sta intr-adevar lucrurile si imprejurarile ar fi cele care creeaza starile afective negative, ar fi de asteptat ca aceeasi imprejurare sa dea nastere la reactii foarte asemanatoare la mai multe persoane. In realitate, acelasi eveniment poate declansa reactii emotionale foarte diferite, in functie de modul in care este evaluat si interpretat. Elementul-cheie al terapiei cognitiv-comportamentale poate fi considerat a fi maxima lui Epictet, care spunea ca oamenii sunt perturbati nu de imprejurari, ci de modul in care le interpreteaza.
Exista si consiliere cognitiv-comportamentala; deosebirea intre consiliere si psihoterapie nu este una de esenta; ele folosesc aceleasi metode, difera doar prioritatea cazurilor. Psihoterapia si consilierea cognitiv-comportamentala postuleaza faptul ca interpretarea unor experiente, care conduce la formularea unor ipoteze si convingeri, poate fi mai mult sau mai putin corecta. Rezulta faptul ca, daca oamenii nutresc ganduri si convingeri nerealiste cu privire la ei insisi, ei vor dezvolta stari afective de tip autoperturbator. Daca acest mod de gandire devine precumpanitor in viata unei persoane, ea poate dezvolta o grila de interpretare depresiva, potrivit careia viata nu are valoare sau sens.
Terapeutii specializati in terapia cognitiv-comportamentala disting doua forme de gandire care reprezinta obiectul interventiei psihologice: (1) ganduri si imagini obisnuite, precum si (2) convingerile si supozitiile care stau la baza acestora si conduc la declansarea lor. Gandurile si imaginile obisnuite au fost denumite de Beck ganduri negative automate, deoarece ele se declanseaza spontan si au un caracter involuntar, neconstientizat. In cazul in care acestea au un caracter negativ si nerealist, subiectul va deveni perturbat emotional.
Convingerile si supozitiile disfunctionale care stau la baza gandurilor negative automate au fost denumite de Ellis credinte irationale. Acestea au un continut evaluativ de tipul "Trebuie sa , caci daca gresesc, aceasta va dovedi cat de ineficient sunt". Evident, ele au un profund caracter nociv, intrucat cei care le nutresc devin atat de perturbati cand comit o greseala, incat evita sa actioneze in anumite situatii. In timp ce convingerile si supozitiile cu caracter adaptativ sunt formulate in termeni relativi, exprimand dorinte, trebuinte, cele irationale sunt exprimate in termeni externi, sub forma unor imperative categorice. Ellis diferentiaza trei categorii de convingeri:
1. "Trebuie sa fac totul perfect / Trebuie sa castig cu orice pret aprobarea celorlalti, altfel sunt lipsit de valoare."
2. "Ceilalti trebuie sa-mi acorde consideratie si sa se poarte cu mine asa cum doresc eu, altfel trebuie pedepsiti."
3. "Viata trebuie sa-mi ofere tot ce doresc, repede si usor, si sa nu-mi ofere nimic din ceea ce nu-mi doresc."
Asemenea convingeri se formeaza in ontogeneza, reflecta patternul educational, sunt foarte bine fixate si au un mare grad de stabilitate. Ellis si Bernard sunt de parere ca ele conduc la ganduri perturbatoare de tipul "sunt lipsit de valoare pentru ca"; "este ingrozitor sa", "nu pot suporta asta pentru ca".
Explica interrelatiile dintre ganduri si starile afective.
A - evenimentul activator extern (situatia)
B - gandurile si convingerile negative
C - consecintele in plan emotional si comportamental.
Evenimentul activator il constituie starea actuala si poate fi reprezentat de un gand sau o amintire privind un eveniment sau o stare emotionala. Astfel, in cazul atacurilor de panica, elementul declansator poate fi teama subiectului ca va simti teama.
Se pun in evidenta doua mecanisme: (1) gandurile si convingerile negative vor conduce la un anumit mod de comportament, care-i va influenta pe cei din jur; (2) clientul va percepe in mod selectiv, din ambianta, acele informatii care vin in sprijinul convingerilor negative.
1. Starile emotionale si comportamentul sunt determinate de modul nostru de a gandi.
2. Tulburarile emotionale reprezinta o consecinta a modului negativ si nerealist de a gandi.
3. Tulburarile emotionale pot fi ameliorate si vindecate prin intermediul modificarii stilului nerealist de a gandi.
Pregatirea clientului
Gandurile negative automate au caracter involuntar si functioneaza la nivel de deprindere; clientii nu le constientizeaza, nici macar partial. Exista si clienti care nu constientizeaza nici trairile emotionale. Terapia trebuie sa inceapa cu exercitii de constientizare a gandurilor si starilor afective pe care le genereaza gandurile negative automate, precum si a situatiilor cu rol declansator. Clientul identifica stilul de gandire, iar terapeutul il va ajuta sa inteleaga modul in care gandurile difunctionale genereaza probleme emotionale si comportamentale.
Un element important il constituie stabilirea obiectivelor terapiei, pentru ca terapeutul sa fie sigur ca clientul doreste cu adevarat sa se debaraseze de tulburarile sale emotionale si ca in calea terapiei nu stau beneficiile secundare, mai mult sau mai putin constientizate. Daca clientul are o motivatie puternica, terapeutul poate incepe terapia.
Gandurile si convingerile disfunctionale sunt doar ipoteze, asupra carora trebuie facuta verificarea. Clientul va fi ghidat sa efectueze demersuri care sa conduca la infirmarea lor. Apoi se va proceda la substituirea lor cu unele mai realiste. Se folosesc tehnici de contraargumentare si sarcini in plan comportamental. Clientul trebuie sa efectueze exercitii de provocare si combatere a gandurilor disfunctionale si va fi ghidat sa se comporte intr-o maniera menita sa le contrazica. Intregul proces este unul de lunga durata.
Etapele terapiei cognitiv-comportamentale (valabile si pentru consiliere)
1. Evaluarea. Are ca obiectiv a-l ajuta pe subiect sa depaseasca starea de blocaj si sa accepte ideea schimbarii. Presupune stabilirea relatiei terapeutice. In cadrul evaluarii se face o formulare preliminara a problemelor si o prezentare generala a metodelor.
Etapa initiala, a interviului preliminar, ocupa mai multe sedinte. Reguli:
- obtinerea de informatii preliminare despre client, pe baza unui formular de anamneza, (1-2 pagini) care i se da spre completare inainte de a incepe terapia.
- clientul trebuie intampinat cu caldura, cu o atitudine ferma, lipsita de ezitari; i se va prezenta clientului facand referiri la statutul sau.
- clientul este intrebat ce anume asteapta de la terapie; terapeutul ii ofera detalii despre modelul demersului, exemplificandu-i tipul de rezolvare a problemelor.
- daca clientul este nerabdator sa-si expuna istoria vietii, este lasat s-o faca, dar fara exagerari.
- clientul este intrebat daca se teme de terapie, iar daca raspunde afirmativ, terapeutul ii da asigurari ca nu are de ce.
- clientul este intrebat despre evenimentele semnificative, mai indepartate si mai recente;
- clientului i se cere sa descrie problemele care l-au determinat sa solicite ajutor.
- se foloseste o abordare deschisa si nestructurata; se poate explica modelul ABC.
- terapeutul poate efectua evaluari directe, daca exista suficiente informatii in legatura cu cazul si clientul este pregatit sa inceapa lucrul.
Se efectueaza si o evaluare cognitiv-comportamentala dupa modelul ABC. Pasi:
- se evidentiaza consecintele emotionale si comportamentale;
- se identifica evenimentul activator extern ("Descrieti situatia, reala sau imaginara, cand a aparut problema");
- se stabileste legatura dintre evenimentul activator extern si consecintele in plan emotional si comportamental;
- se stabileste legatura dintre gandurile si convingerile negative si consecintele in plan emotional si comportamental.
Dupa realizarea interviului clinic, clientul este invitat sa se opreasca asupra uneia dintre problemele despre care a relatat. Terapeutul va adresa intrebarea: "Cum te-ai simtit in situatia X?" Este indicat sa alegem o traire afectiva foarte puternica (de exemplu, un atac de panica), pentru ca vom avea acces mai usor la gandurile distorsionate care au declansat reactia. Raspunsul clientului este notat in coloana C. Clientul este apoi intrebat ce anume s-a petrecut, iar terapeutul va parafraza descrierea evenimentului activator extern. Aceasta descriere se noteaza in coloana A. In continuare, terapeutul va rezuma discutia astfel: "Ai simtit [C] cand te-ai aflat in situatia [A]". Apoi il intreaba pe client ce ganduri i-au trecut prin minte in acel moment. Raspunsurile sunt trecute in coloana B. Problema clientului va fi apoi formalizata in termenii modelului ABC, in care, de pilda, clientul este anxios (C) atunci cand merge la un restaurant (A) pentru ca el crede ca oamenii il vor considera nebun (B). Terapeutul va insista asupra faptului ca anxietatea este generata de interpretarea gresita a reactiilor celorlalti fata de el, dar si de faptul ca se autoevalueaza negativ in situatiile psihosociale.
Clientul va fi apoi indrumat sa stabileasca problemele prioritare care vor constitui obiectivele terapiei. Aceste obiective se negociaza. Se cade de acord si asupra sarcinilor ce trebuie efectuate pentru indeplinirea obiectivelor, acestea fiind primele teme pentru acasa. Ele pot consta in completarea unor jurnale, strangere de dovezi, monitorizarea emotiilor, a comportamentelor, a gandurilor negative. Se negociaza, de asemenea, si numarul de sedinte de psihoterapie, durata unei sedinte, frecventa si continutul lor (acestea din urma se negociaza la fiecare sedinta). Tipul de relatie terapeutica este empatic, insa fara a se exagera, pentru ca este o terapie bazata pe logica. Terapeutul are un rol activ in desfasurarea terapiei (contraargumentare). In cazurile usoare, se recomanda 10-12 sedinte, fara insa ca terapeutul sa fixeze o limita de timp. Nu este bine nici sa se lase neprecizat numarul de sedinte. O sedinta dureaza, in medie, 40-50 minute. Cu depresivii, sedintele sunt mai scurte; de asemenea, daca terapia se combina cu hipnoza, se poate ca, dupa primele 3-4 sedinte, durata sa se scurteze chiar la 30 minute.
Daca in cursul evaluarii preliminare, terapeutul va analiza o situatie problematica, rezultata din relatarile verbale ale clientului, si o va traduce in termenii ABC, in urmatoarele intalniri, evaluarea se aprofundeaza, realizandu-se precizari in legatura cu fiecare componenta. In primul rand, se vor analiza consecintele emotionale si comportamentale care apar in urma elementul activator A. Sarcina terapeutului va fi sa identifice clar si exact ce emotii traieste clientul sau (nu acuze vagi). Se precizeaza, in masura posibilitatilor, si intensitatea starilor afective si a reactiilor fiziologice, pe scale gradate de la 0 la 10. Se acorda atentie speciala senzatiilor corporale, fiziologice, care insotesc starile emotionale.
Consecintele in plan comportamental ale evaluarilor negative reprezinta modalitati deficitare de a face fata situatiei - comportamente defensive, de retragere, plans sau comportamente agresive. Este evident faptul ca, cu cat reactiile emotionale sunt mai ample, cu atat consecintele in plan comportamental sunt si ele mai ample si dureaza mai mult.
In continuare, terapeutul ii cere clientului sa realizeze descrieri cat mai exacte ale evenimentului activator A. Acesta poate fi: o situatie externa, o convingere pe care el o considera un adevar de necontestat (de exemplu, "Soacra mea e o scorpie", sau o consecinta care, la randul ei, poate fi interpretata (de exemplu, clientul se simte furios pentru ca traieste o stare de anxietate). Trebuie realizata distinctia intre un eveniment activator care a avut deja loc si unul cu caracter anticipativ. De pilda, agorafobicul se teme ca s-ar putea sa i se faca rau cand se afla intr-un loc aglomerat.
O etapa ulterioara a evaluarii aprofundate o reprezinta detalierea gandurilor si credintelor irationale (B). In general, se disting doua tipuri: inferentele si evaluarile. Inferentele reprezinta ipoteze referitoare la consecintele unor evenimente si imbraca forma logica "daca, atunci" - de exemplu: "Daca el a traversat pe celalalt trotuar cand m-a vazut, inseamna ca nu ma agreeaza". De cele mai multe ori, inferentele sunt conectate in cadrul unor lanturi complexe; de exemplu: "Daca prietena mea nu m-a sunat, inseamna ca s-a intalnit cu un alt barbat. Daca s-a intalnit cu alt barbat, inseamna ca nu ma mai iubeste. Iar daca nu ma mai iubeste, inseamna ca de aici inainte nu ma va mai iubi nici o femeie."
Se identifica mai multe tipuri de erori de logica, specifice acestor credinte irationale:
Evaluarile reprezinta judecati prin intermediul carora o situatie este apreciata ca fiind buna sau rea, dezirabila sau indezirabila. Evaluarile reprezinta elemente care contribuie la aparitia consecintelor negative C, pe care subiectii le pun pe seama evenimentului A activator. Terapeutul va trebui sa-l ajute pe client sa realizeze distinctia intre inferente si evaluari. Evaluarile nerealiste reprezinta exagerari si catastrofizari ale unor evenimente de viata (de exemplu: "Este ingrozitor sa nu iau examenul de licenta!") Evaluarile negative pot sa se refere la propria persoana, la comportamentul altora, la situatii externe sau la faptul ca ceilalti il vor evalua pe subiectul in cauza. Subiectul poate evalua un aspect partial al unei situatii, o trasatura de personalitate, un comportament ori intreaga personalitate sau situatia in ansamblu. Frecvent, subiectii care se autoevalueaza negativ au tendinta de a trece de la o evaluare negativa partiala la evaluari cu caracter negativ global, care devin etichete. De exemplu: "Am predat prost cursul de x, predau prost toate cursurile, sunt un profesor prost."
Gandirea negativa se caracterizeaza prin aceea ca evaluarile relative devin evaluari cu caracter absolut. Dorintele si tendintele subiectului vor lua forma unor imperative categorice. Clientul isi va prezenta inferentele si evaluarile sub forma unei serii de rationamente negative care conduc la consecinte, de asemenea negative, in plan emotional si comportamental.
Interventia cognitiv-comportamentala implica un model anume de abordare, prin intermediul caruia terapeutul evita sa dea sfaturi clientului, cautand in schimb sa-l ghideze pe acesta sa-si rezolve singur problemele. Tehnicile utilizate sunt cea a dialogului socratic si cea a contraargumentarii; prin intermediul lor, clientul va testa veridicitatea gandurilor si convingerilor negative, pe care le va inlocui ulterior cu alternative mai realiste. Intrebarile adresate sunt de tipul: "Ce dovada ai ca evenimentul A conduce la B?" Forta contraargumentarii va creste daca terapeutul va utiliza urmatoarele strategii de interventie:
- identificarea unor dovezi care sa infirme faptul ca aceste ganduri si convingeri negative sunt adevarate; se cere clientului sa gaseasca o alternativa la concluzia pe care a tras-o si apoi sa compare intre ele dovezile care vin in sprijinul primei concluzii si pe cele care vin in sprijinul concluziei alternative;
- gasirea unui numar cat mai mare de explicatii posibile pentru un eveniment, demonstrand astfel ca oricare dintre explicatiile respective poate fi adevarata.
- monitorizarea acelor situatii cand lucrurile au mers bine, pentru a combate tendinta clientului de a se concentra exagerat asupra negativului.
Combaterea evaluarilor negative. Evaluarile negative sunt mai greu de combatut decat inferentele, pentru ca ele au un caracter si mai profund subiectiv. Persoana se considera mai putin inteligenta, mai putin atragatoare, considera ca nu este iubita sau pretuita de ceilalti. Consilierul/terapeutul il va dirija pe client sa faca fata evaluarilor negative cu continut realist si sa le combata pe cele exagerate, absolutiste si dogmatice. Presupunand ca o persoana investita cu autoritate face o evaluare negativa referitoare la client, iar acesta o considera ca fiind o realitate incontestabila, terapeutul va conduce astfel discutia, incat sa demoleze argumentarea clientului. Consilierul trebuie sa aiba in vedere faptul ca evaluarile partiale asupra unor comportamente sau caracteristici ale persoanei pot fi adevarate, in timp ce evaluarile globale sunt false, pentru ca nu se poate spune ca o persoana este absolut buna sau absolut rea. Terapeutul il va conduce pe client sa descopere faptul ca nu exista dovezi pentru a sustine afirm cu caracter absolut. Terapeutul nu trebuie sa combata dorintele realiste ale clientului de a schimba realitatea, de a-i schimba pe ceilalti sau de a se modifica pe sine insusi, ci doar pe cele categorice, cu caracter absolutist.
Terapeutul (consilierul) va cauta sa-l convinga pe client ca afirmatiile din coloana A au un caracter discutabil, determinandu-l sa adopte convingeri mai realiste. Apoi i se va trasa clientului, ca sarcina pentru acasa, sa lucreze asupra unei probleme care ii provoaca disconfort sau chiar simptome psihopatologice. El va gasi o situatie in care a trait o stare afectiva negativa si o va descrie in termenii modelului ABC, lucrand pe tabel. In unele cazuri i se poate cere chiar sa memoreze o lista de convingeri realiste alternative, care au rezultat in urma discutiilor terapeutice. Aceste convingeri realiste alternative pot fi sintetizate si transformate in formule care se administreaza in relaxare sau hipnoza.
Un aspect al terapiei (si mai ales al temelor pentru acasa) il reprezinta sarcinile de expunere, in cadrul carora se va exersa confruntarea cu situatia anxiogena, in plan imaginar si in plan real.
In aceasta etapa, primul obiectiv se refera la ghidarea clientului in directia obtinerii autonomiei, autocontrolului si independentei. Clientul trebuie sa devina capabil sa transpuna in practica noile convingeri mai realiste, care au fost lucrate in timpul terapiei, si despre care el este convins ca sunt utile, dar inca nu le poate aplica in viata reala (in confruntarea cu evenimentul activator extern). Evenimentele activatoare pot continua sa evoce vechile convingeri disfunctionale, cu consecinte negative in plan emotional si comportamental.
Pentru a atinge acest obiectiv, terapeutul il va ghida pe client sa identifice convingerile autoblocante care nu sunt exprimate explicit si sa obtina un insight de natura emotionala, nu doar de natura intelectuala. Practic, el trebuie sa depaseasca rezistenta scazuta la frustratie, pentru ca ea il impiedica sa-si duca la indeplinire temele pentru acasa.
Un al doilea obiectiv, care deriva din primul, consta in a-l ajuta pe client sa se convinga de faptul ca se poate descurca singur si in absenta terapeutului. In aceasta etapa vor fi puse in discutie acele convingeri negative legate de blocajele care impiedica demersul terapeutic, precum si convingerile negative legate de anxietatea care apare la ideea incheierii terapiei.
Cazul Georgetei - convingeri disfunctionale (dificultati care impiedica demersul terapeutic):
- convingerile realiste alternative nu o ajuta prea mult atunci cand se simte depasita de panica (intra in panica mult prea repede si nu mai apuca sa le puna in practica);
- de multe ori, ii vin in minte foarte multe convingeri negative si-i este greu sa gaseasca alternative realiste la ele;
- gandurile alternative realiste i se par neconvingatoare comparativ cu cele negative;
- clienta nu poate tolera in suficienta masura disconfortul produs de anxietate si din acest motiv evita situatiile care produc anxietate.
Tehnicile utilizate pentru a depasi astfel de blocaje:
1. Evocarile in plan imaginativ. Terapeutul ii va cere clientului sa se relaxeze si sa-si imagineze evenimentul activator extern. E bine sa se evoce un eveniment activator suficient de puternic. In aceasta stare, clientul reuseste sa acceseze si acele procese cognitive care se desfasoara dincolo de pragul constiintei (ganduri si convingeri cu caracter implicit). Ele pot fi evidentiate mai greu cu ajutorul dialogului socratic. O data evidentiate aceste convingeri implicite, clientul va fi dirijat sa le combata la fel ca si pe celelalte. Secventa interventiilor este urmatoarea:
- Clientul descrie evenimentul activator A, in cadrul caruia apar reactii emotionale si comportamentale dezadaptative. Alege un astfel de eveniment la care are dificultati sa identifice gandurile si convingerile negative sau sa puna in practica gandurile alternative realiste.
- Terapeutul induce starea de relaxare si-i cere clientului sa retraiasca partea cea mai stresanta din cadrul evenimentului activator extern si sa comenteze ce ganduri si imagini ii vin in minte. Se procedeaza ca in cazul primelor sedinte de terapie.
Clientul este depasit uneori de multitudinea gandurilor negative si, drept consecinta, el se poate concentra doar asupra unor ganduri cu caracter periferic. In astfel de situatii, terapeutul il va ghida sa surprinda convingerea disfunctionala centrala, care sta la baza mai multor ganduri negative automate. Aceasta supozitie disfunctionala de baza imbraca forma unei reguli de viata. De exemplu: "Trebuie sa reusesc in tot ce intreprind, pentru ca altfel voi fi considerat o fiinta lipsita de valoare." Aceasta convingere disfunctionala de baza poate genera mai multe ganduri negative specifice. De exemplu: "Trebuie neaparat sa iau 10 la licenta." "Trebuie neaparat sa castig concursul de ocupare a acestui post." Sau: "Este ingrozitor daca voi face o greseala in raport."
Terapeutul va alege cateva episoade in care au aparut emotii negative de intensitate foarte mare si despre care crede ca au ceva comun; pe baza lor se identifica si convingerea disfunctionala de baza.
Multi clienti afirma faptul ca sunt convinsi de adevarul convingerilor alternative, realiste, le pot aplica atunci cand sunt calmi, dar acestea nu le mai sunt de folos atunci cand traiesc o stare emotionala intensa. Insightul in aceasta etapa a terapiei este doar de natura intelectuala, nu si emotionala. Cand se afla sub imperiul unei stari afective intense, gandurile negative devin atat de puternice, incat alternativele par neconvingatoare, pentru ca modul de gandire disfunctional este puternic, repetitiv, persuasiv si foarte bine structurat. Pentru a destructura acest model de gandire, se poate proceda in doua moduri:
1. Clientului i se va cere sa retraiasca in plan imaginativ un eveniment activator A. In aceste conditii, se vor declansa consecintele emotionale, C, si clientul va putea accesa convingerile disfunctionale pe care nu le-a putut surprinde pana atunci. Apoi va fi ghidat sa gaseasca alternative realiste la ele.
2. Aceasta modalitate presupune inducerea deliberata a unor stari afective intense. Terapeutul va cauta, in sedinta de terapie, sa evoce un episod emotional, care va fi formalizat dupa modelul ABC. Se va cere descrierea evenimentului activator A, a consecintelor negative C. Clientul va evalua apoi intensitatea starilor afective C pe o scala gradata de la 0 la 100. In continuare, se vor accesa convingerile negative B prin intrebarile obisnuite: "Ce rezulta din aceasta?" "Ce urmeaza?", in asa fel incat terapeutul sa-l conduca pe client sa parcurga tot lantul de rationamente care conduce la depresie sau la anxietate. Cu cat clientul avanseaza mai mult in lantul respectiv, cu atat el devine mai deprimat (mai anxios). Terapeutul va nota fiecare evaluare sau inferenta, conform modelului ABC. O data ce clientul a identificat convingerea negativa centrala, i se va cere sa reevalueze intensitatea consecintelor emotionale. In continuare, terapeutul ii cere sa se intoarca din nou la capatul lantului si sa gaseasca cate o convingere alternativa pentru fiecare convingere negativa si sa noteze cat de mult mai crede in aceasta. Terapeutul va nota fiecare convingere alternativa realista si atunci cand clientul a ajuns inapoi la capatul lantului, i se va cere sa reevalueze inca o data intensitatea consecintelor emotionale C. Credibilitatea gandurilor negative va fi mult mai mica.
Se urmareste ca subiectul sa depaseasca starea afectiva negativa, obtinand insightul de natura emotionala. Clientul trebuie sa exerseze tehnica si acasa, pentru a capata deprinderea de a aplica in viata reala cele invatate.
Pentru ca metoda sa dea rezultate, clientul trebuie sa se expuna si la evenimentele activatoare externe in plan real. In vederea realizarii unor sarcini dificile, terapeutul trebuie sa lucreze cu clientul mai ales asupra stilului de gandire absolutist, care produce rezistenta scazuta la frustratie. Aceasta se bazeaza pe convingeri eronate de tipul: "Viata trebuie sa fie totdeauna usoara si sa decurga asa cum doresc eu, pentru ca altfel ar fi ingrozitor si n-as putea sa suport acest lucru." O consecinta a acestui mod de gandire este aceea ca subiectul va considera orice sarcina pentru acasa dificil sau imposibil de indeplinit.
Terapeutul trebuie sa evite terminarea brusca a terapiei, pentru ca daca face acest lucru, clientul se va simti abandonat, speriat sau chiar tradat. El trebuie sa utilizeze tocmai metodele terapiei cognitiv-comportamentale pentru a-l ajuta pe client sa inteleaga faptul ca nu mai este o persoana dependenta si ca si-a dezvoltat abilitati de rezolvare de probleme. Aceasta se obtine pe parcursul mai multor sedinte de terapie. Ultimele 2-3 sedinte vor fi dedicate castigarii independentei clientului. Teama cea mai frecventa a clientilor consta in aceea ca ei nu vor fi in stare sa aplice in mod independent ceea ce au invatat. Mai mult, ei se tem sa-si piarda suportul emotional pe care-l da relatia cu terapeutul. Aceste temeri trebuie tratate tot ca niste convingeri disfunctionale - combatute si inlocuite cu unele cu caracter mai realist.
O alta modalitate prin intermediul careia terapeutul poate combate convingerea clientului ca nu se va descurca singur consta in evidentierea succeselor trecute obtinute de client de-a lungul vietii. Terapeutul va trebui sa combata gandurile si convingerile negative legate de lipsa valorii personale, de incapacitate, de slabiciune si sa le inlocuiasca cu convingeri care reflecta independenta, forta, valoare personala.
Incheierea terapiei se poate face prin stabilirea unei date precise sau prin reducerea frecventei sedintelor. Incheierea nu trebuie amanata pana cand clientul si-a rezolvat toate problemele, ci trebuie realizata atunci cand el se descurca singur, chiar si cu dificultate. De asemenea, este indicata si pregatirea clientului pentru viitor, terapeutul lucrand cu clientul asupra unor dificultati posibile, care ar putea sa apara in viitor.
Se cunosc in principal trei tipuri de strategii: 1) Strategii verbale; 2) Strategii de tip imaginativ; 3) Strategii comportamentale.
Aici se incadreaza:
- Intrebarile cu caracter terapeutic. Acestea reprezinta cea mai eficienta metoda de a realiza restructurarea cognitiva. In loc sa i se prezinte clientului variante alternative realiste la gandurile negative, terapeutul il va ghida prin intrebari astfel incat sa le descopere singur. Forma pe care trebuie s-o imbrace intrebarile este foarte importanta. Majoritatea specialistilor spun ca este bine sa evitam intrebarile care incep cu "de ce". Mult mai utile sunt cele care incep cu "ce", "care", "de unde", "cine", "daca".
Tipuri de intrebari: "Care este dovada ca?" "Ce rezulta de aici?" "Ce te determina sa te simti ingrozitor?" "De unde stii acest lucru?" "Cine-ti spune ca tu trebuie sa?" "Care este cel mai rau lucru care s-ar putea intampla?" "Daca acest lucru ar fi adevarat, ce ar insemna asta pentru tine?"
- Furnizarea unor explicatii sau informatii suplimentare. Este valabila mai ales atunci cand clientul are o conceptie eronata cu privire la un fenomen. (Cazul atacurilor de panica, la clientii cu informatii gresite privind procesele fiziologice.)
- Utilizarea analogiilor. Analogiile il ajuta pe client sa vada lucrurile intr-o maniera mai realista, printr-o alta perspectiva. Tehnica este utila mai ales atunci cand clientii doresc ca persoanele din jur sa-i trateze intr-un anumit fel.
- Umorul. Tehnica utilizarii umorului este specifica mai ales variantei rational-emotive a terapiei cognitiv-comportamentale. Terapeutul va exagera cele spuse de client, in asa fel incat sa-l aduca aproape de limita ridicolului. Dar, atentie, nu trebuie ironizat clientul ca persoana!
- Observarea comportamentului altor persoane. Clientul va fi dirijat sa observe ca alte persoane nu traiesc neaparat o stare de disconfort in situatiile care pe ei ii deranjeaza.
- Inversarea rolurilor. Terapeutul va juca rolul clientului, declansand un pattern negativ si disfunctional de gandire, iar clientul, pe cel al terapeutului, aducand contraargumente la gandurile si convingerile disfunctionale si generand solutii alternative realiste.
- Utilizarea autosugestiilor pozitive. Implica invatarea clientului sa utilizeze vorbirea interioara cu continut constructiv. Initial, el este invatat sa identifice vorbirea interioara cu continut negativ, dupa care impreuna cu terapeutul elaboreaza un set de autosugestii pe care clientul le va memora, prin intermediul jocului de rol si a antrenamentului mental.
(vezi si semestrul I: cautarea si verificarea dovezilor, tehnica unui caz similar, tehnica anchetei, etc.)
Imaginatia poate fi utilizata de client pentru a genera solutii alternative la gandurile si convingerile disfunctionale, pentru a testa impactul demersului de combatere a lor si pentru a repeta in plan mental alternativele gasite. Tehnici:
- Generarea unor solutii alternative la gandurile si convingerile negative. Obiectivul exercitiului consta in a-l ajuta pe client sa gaseasca un numar cat mai mare de alternative la modalitatile negative de a gandi, precum si de a-i demonstra clientului legatura dintre modul negativ de gandire si perturbarile emotionale. Clientul este solicitat sa-si imagineze ca se afla in situatia care il streseaza si sa retraiasca starea emotionala specifica. Apoi i se cere sa modifice starea afectiva extrema cu una de intensitate mai redusa - de pilda, sa transforme disperarea in tristete sau anxietatea in ingrijorare. De regula, clientii afirma ca au reusit acest lucru modificand gandurile legate de situatie. Un exercitiu de acest gen confera un sentiment de autocontrol sporit pentru client.
- Antrenarea mentala a gandurilor si convingerilor alternative rationale. Clientul aflat in stare de relaxare se va imagina pe sine utilizand noul mod de gandire in situatiile problematice si va observa ce modificari emotionale se produc in acest caz. Aceasta tehnica il ajuta sa se convinga de utilitatea modului rational de a gandi.
- Tehnica distragerii. Reprezinta o modalitate de blocare a lantului de rationamente cu continut negativ. Subiectului i se cere sa se concentreze la altceva, imediat ce apare vorbirea interioara cu continut negativ. Poate fi solicitat sa numere in gand, sa descrie mobilierul din incapere, sa faca mici calcule etc. Tehnica este utila mai ales atunci cand clientul este cuprins de panica si este incapabil sa aplice pe moment cele invatate in sedintele de psihoterapie.
3. Metode comportamentale de modificare a gandurilor si convingerilor negative.
Modalitatea cea mai eficienta de a modifica stilul de gandire negativ consta in punerea in practica a unor modele de comportament care sa contracareze respectivul stil de a gandi. Aceasta se realizeaza prin intermediul sarcinilor de expunere. Experimentele din sfera comportamentala se realizeaza mai ales intre sedintele de psihoterapie, in cadrul temelor pentru acasa. Strategii:
- Modificarea evenimentului activator A. Multi clienti nu fac decat sa genereze singuri evenimente activatoare, pentru ca nu dispun de un repertoriu suficient de activitati sociale si de rezolvare de probleme. Terapeutul trebuie sa stabileasca daca performantele in plan social, precum si dificultatile de rezolvare de probleme ale clientului au la baza un stil defectuos de gandire, un deficit in ceea ce priveste repertoriul de deprinderi de a face fata vietii sau o combinatie a amandurora (cel mai frecvent). Rolul gandirii negative este mai mare atunci cand deprinderile de a face fata existentei sunt relativ bine exprimate. De regula, performantele scazute in plan social si profesional se datoreaza unei combinatii intre modul negativ de gandire si deficitul in privinta repertoriului deprinderilor de viata. Daca totusi terapeutul constata ca exista un astfel de deficit, se va pune in aplicare un program de formare si dezvoltare a acestor deprinderi.
In general, antrenamentul de dezvoltare a abilitatilor sociale presupune urmatoarele trepte:
identificarea deprinderii sociale deficitare;
furnizarea catre client a unor informatii legate de modul in care functioneaza acestea;
demonstrarea modului de functionare a deprinderii prin intermediul jocului de rol;
repetarea deprinderii respective de catre client;
feedback-ul din partea terapeutului in legatura cu modul in care a fost realizata actiunea;
punerea in practica a deprinderii respective in situatii reale de viata.
Antrenamentul de rezolvare de probleme cuprinde urmatoarele de etape:
definirea problemei;
generarea unor solutii alternative;
evaluarea solutiilor si selectarea solutiei optime;
elaborarea unui plan de implementare in practica a solutiei.
Pot uneori sa apara dificultati in formularea problemei, care poate fi vaga sau poate implica si alte persoane. In acest caz, terapeutul il va ajuta pe client sa-si formuleze cat mai precis problemele.
Sarcinile pentru acasa
Partea cea mai importanta a procesarii terapeutice ar trebui sa fie realizata in mod independent de catre client, intre sedintele de psihoterapie. Terapeutul il va incuraja sa puna in practica si sa consolideze acele deprinderi pe care le-a achizitionat in timpul terapiei. Stabilirea sarcinilor pentru acasa se realizeaza de comun acord intre client si terapeut, la sfarsitul fiecarei sedinte de psihoterapie.
Temele propuse trebuie formulate intr-un mod cat mai concret, notandu-se cu exactitate ce trebuie sa intreprinda clientul, unde, cand, in ce conditii, de cate ori. Cei doi vor negocia si numarul de repetari pe care le realizeaza clientul. Terapeutul trebuie sa se convinga ca subiectul a inteles ce i se cere si ca poate pune in aplicare tema.
Una dintre strategiile eficiente utilizate de terapeut consta in crearea unor astfel de situatii in care sa nu se piarda nimic. Daca subiectul va reusi sa realizeze tema pentru acasa, va fi foarte bine; daca nu, se vor culege informatii utile in legatura cu modelele negative de gandire care blocheaza demersul terapeutic. De asemenea, se va obtine dovada faptului ca nu se intampla nici o catastrofa daca subiectul a esuat.
In primele etape ale terapiei, temele pentru acasa au ca obiect intelegerea si repetarea modelului cognitiv ABC. Tipuri de sarcini:
- citirea unor materiale simple, practice, in legatura cu mecanismele cognitive care stau la baza principalelor tulburari emotionale si comportamente disfunctionale;
- alcatuirea unor jurnale in care se noteaza componentele modelului ABC, precum si gandurile alternative mai realiste.
Exemplu:
|
A - eveniment activator |
B |
C |
||
|
lista gandurilor disfunctionale |
lista gandurilor alternative realiste |
lista starilor emotionale negative si a comportamentelor disfunctionale |
lista comportamentelor alternative realiste |
|
|
M-am intalnit pe strada cu fosta mea prietena. |
Nu voi mai intalni niciodata o fata ca ea. Niciodata nu voi fi fericit fara ea. |
Imi va lipsi foarte mult, dar nu vad nici un motiv pentru care nu voi mai intalni o alta fata. Am avut multe certuri cu Mariana, asa ca e posibil sa-mi gasesc o prietena cu care sa ma impac mai bine. Am fost de multe ori fericit inainte de a ma cunoaste, asa ca voi putea fi din nou fericit dupa ce voi depasi problema. |
deprimat; nu mai iese din casa, isi evita prietenii |
trist; incepe sa se intalneasca cu unii prieteni. |
Completarea fisei trebuie realizata cat mai rapid dupa ce a aparut o stare negativa puternica. Uneori, clientul poate sa afirme ca starile sale afective negative apar din senin si ca, de fapt, nu se gandeste la nimic atunci cand se simte rau. Daca asa stau lucrurile, terapeutul va face cu el mai multe exercitii de constientizare a stilului disfunctional de a gandi.
Se intampla si ca unii subiecti sa nu sesizeze corect gandul principal care produce starea depresiva (anxioasa), intrucat se concentreaza pe ganduri nesemnificative, colaterale. Altii se pierd in amanunte; trebuie dirijati usor spre gandul-cheie.
Sarcini comportamentale
Se solicita clientul sa realizeze anumite actiuni reale de care se teme sau i se solicita sa se abtina de la a declansa anumite comportamente disfunctionale. Aceste actiuni au menirea de a infirma veridicitatea gandurilor si convingerilor negative.
|
Problema |
Sarcini comportamentale |
|
teama de respingere perfectionism atacuri de panica tendinta de amanare |
sa se expuna la situatii in care ar putea fi respins (sa ceara o favoare, sa solicite o intalnire etc.) sa comita deliberat erori in sarcini de importanta profesionala mai redusa si sa dea drumul la un material insuficient corectat expunere gradata la situatii tot mai anxiogene sa duca la indeplinire unele activitati pe care are tendinta sa le tergiverseze |
Sarcinile in plan comportamental urmeaza demersului de combatere a gandurilor si convingerilor negative. O data ce un gand sau convingere a fost combatuta, terapeutul si clientul vor organiza un mic experiment pentru a verifica daca acesta este sau nu adevarat.
Unele teme pentru acasa presupun din partea clientului asumarea unui anumit risc, mai ales in situatiile psihosociale, obiectivul fiind acela ca el sa nu mai considere drept catastrofale niste situatii de esec si sa nu se mai denigreze ca persoana daca a comis o eroare intr-un domeniu limitat. Este evident ca terapeutul va evita sa ceara clientului sa se expuna la sarcini care ar putea avea consecinte negative in plan concret (sa-si piarda locul de munca, de exemplu).
Gradul de dificultate al exercitiului este stabilit in urma negocierilor dintre cei doi. O modalitate eficienta de a reduce anxietatea consta in solicitarea clientului sa repete intai sarcina in plan mental sau la nivel de joc de rol. Exista si situatii in care este util ca terapeutul sa-l ajute in mod concret pe client sa realizeze o anumita sarcina.
Clientului i se mai poate solicita sa declanseze comportamente ridicole sau neobisnuite, care sa produca dezaprobare din partea celorlalti (mai ales in fobii sociale, in cazul unor timizi care pun prea mare pret pe aprobarea din partea celorlalti), dar trebuie mare grija.
Terapeutul trebuie sa analizeze cu atentie modul de indeplinire a sarcinilor pentru acasa, pentru ca acestea sunt anxiogene pentru client, care s-a straduit foarte mult sa le indeplineasca, asa ca ar fi foarte dezamagit daca terapeutul nu-i acorda atentie suficienta si feedback-ul cuvenit. Chiar daca clientul a esuat sa duca la indeplinire sarcina, terapeutul trebuie sa lucreze chiar asupra acestei situatii de esec pentru ca subiectul sa nu se devalorizeze ca persoana fiindca a avut un esec oarecare. De asemenea, el trebuie sa investigheze motivul care a determinat acest esec si sa actioneze asupra gandurilor negative care au functionat in aceasta situatie. De regula, gandurile negative se refera la neajutorare, lipsa de speranta, culpabilitate sau incapacitatea de a mai schimba ceva in viata lui. In asemenea situatii, terapeutul va aduce dovezi impotriva gandurilor legate de neindeplinirea sarcinii si va analiza consecintele posibile ale neindeplinirii acesteia.
Exista situatii in care clientul considera ca tema este prea dificil de indeplinit sau nu doreste sa tolereze disconfortul de a o efectua. In astfel de situatii, Ey considera ca motivul pentru care oamenii nu reusesc sa se schimbe este rezistenta lor scazuta la frustratie. Ei considera ca viata trebuie totdeauna sa fie usoara si confortabila, in caz contrar fiind ingrozitor - ceea ce ei n-ar putea suporta. In acelasi timp, foarte multi clienti isi doresc terapii miraculoase.
Ne vom referi la agorafobie - simpla sau cu atacuri de panica -, fobiile sociale si fobiile simple sau specifice.
Cea mai simpla metoda de a controla o fobie consta in confruntarea cu situatia care genereaza fobia, deoarece evitarea situatiei nu face decat sa mentina reactia de tip fobic. Demersul psihoterapeutic propriu-zis poarta numele de desensibilizare sistematica si implica destructurarea legaturii conditionate realizate de subiect intre o situatie sau stimul specific si starea de anxietate. Situatiile de care se teme clientul fobic sunt considerate neanxiogene de majoritatea oamenilor. Pentru a realiza acest demers este necesara confruntarea cu situatia care provoaca reactia fobica, subiectul aflandu-se in stare de relaxare. In cazul desensibilizarii in plan imaginar, subiectul aflat in stare de relaxare musculara isi inchipuie ca se confrunta cu situatia, fiind calm si linistit. Daca incepe sa devina anxios, trebuie sa se retraga mental din situatia anxiogena si sa se imagineze intr-o ambianta linistitoare. Desensibilizarea in plan real (sau in vivo) presupune confruntarea directa cu situatia generatoare de teama si retragerea fizica cand anxietatea se accentueaza.
Se porneste de la premisa ca relaxarea si anxietatea sunt stari incompatibile.
Tehnica desensibilizarii sistematice in plan imaginar a fost pusa la punct de catre Wolpe si este cunoscuta sub denumirea de desensibilizare sistematica. Clientului i se cere sa alcatuiasca o ierarhie a situatiilor, incepand cu cea mai anxiogena si mergand pana la cea mai anxiogena. De modul in care este alcatuita terapia depinde succesul terapiei.
Cheia succesului o reprezinta elaborarea unei ierarhii cu trepte suficient de mici pentru a putea permite un progres relativ usor de la o treapta la alta. In general, sunt suficiente 8-12 trepte, desi in unele cazuri se poate merge pana la 20. Daca subiectului ii este greu sa treaca de la o etapa la alta, se recomanda introducerea unei trepte intermediare.
Acest demers terapeutic presupune doua etape:
1. Insusirea tehnicilor de relaxare.
2. Desensibilizarea propriu-zisa. Instructaj:
"Relaxati-va timp de 10-15 minute, dupa care vizualizati ca va aflati intr-o ambianta linistita. Locul ales trebuie sa fie unul in care va simtiti in deplina siguranta. Mentineti imaginea respectiva timp de aproximativ 1 minut, apoi vizualizati prima scena din cadrul ierarhiei de stimuli anxiogeni; mentineti imaginea de la 30 secunde pana la 1 minut, cu cat mai multe detalii. Imaginati-va actionand calm si linistit in situatia respectiva. Daca nu resimtiti deloc anxietate sau daca aceasta este nesemnificativa, treceti la vizualizarea scenei urmatoare. Daca simtiti anxietate usoara sau moderata, ramaneti in situatie de la 30 secunde pana la 1 minut, cautand sa va relaxati in timp ce vizualizati scena. Relaxarea se poate realiza prin intermediul unor exercitii de respiratie cu autosugestie, dupa modelul "expir teama, agitatie, incordare" sau se poate repeta mental "ma simt calm si in largul meu". Vizualizati-va acolo, stapanind situatia intr-o maniera calma si controlata. Dupa un minut de expunere va retrageti din plan mental din situatia anxiogena si va imaginati o scena alternativa, linistitoare, pe care o puteti reprezenta 1 minut sau chiar mai mult. Repetati apoi expunerea la scena anxiogena, intre 30 secunde si 1 minut, si alternati de cateva ori expunere-relaxare. Daca scena provoaca o anxietate excesiv de puternica, mentineti-o nu mai mult de 10 secunde."
Se procedeaza in acelasi mod cu fiecare scena din ierarhia constituita. Nu se trece la scena urmatoare decat cand subiectul se simte deplin relaxat in timp ce o vizualizeaza pe cea actuala. Antrenamentul trebuie sa dureze 15-20 minute si se recomanda sa se lucreze zilnic. Nu se incepe exercitiul cu o noua etapa, ci cu etapa pe care o stapanea anterior.
Desensibilizarea in plan real este mai eficienta decat cea in plan imaginativ, dar sunt unele probleme. Este costisitoare sub aspectul timpului si sub aspect material, iar in unele cazuri nu poate fi realizata (vezi fobia de zbor cu avionul). In toate cazurile insa este necesara practicarea prealabila a desensibilizarii in plan imaginativ. Cand subiectul se afla la jumatatea drumului in cadrul desensibilizarii in plan mental, se poate incepe si cea in plan real.
Si aici se procedeaza gradat.
Este un proces dificil, care creeaza subiectului disconfort. Este necesar ca terapeutul sa precizeze impreuna cu clientul obiectivele terapiei, cat mai concrete. Se stabileste si in acest caz ierarhia de situatii, care va cuprinde intre 8-20 pasi, de dificultate progresiv crescatoare.
Instructajul:
"Intrati in situatia anxiogena si ramaneti acolo pana cand anxietatea creste pana la limita tolerabilitatii. Iesiti din situatie atunci cand aveti impresia ca va pierdeti controlul si reveniti in situatie cand va simtiti mai bine. Acordati-va suficient timp de asteptare pentru a obtine scaderea anxietatii. Puteti practica exercitii de respiratie abdominala sau puteti face cativa pasi pe jos. Reintrati in situatia anxiogena si ramaneti in ea pana cand anxietatea creste din nou. Nu va descurajati daca performanta actuala a fost mai slaba decat cea anterioara. Repetati de mai multe ori secventa expunere-retragere-refacerea fortelor-repetarea expunerii."
O sedinta de expunere poate dura intre 30 minute si o ora. Pentru majoritatea clientilor este suficienta o singura sedinta de expunere pe zi. In varianta lui Ellis, se utilizeaza tehnica flooding.
Succesul terapiei de expunere depinde in mare masura de existenta unei persoane suportive care sa ajute clientul cu probleme fobice. Persoana respectiva trebuie sa-i insufle clientului incredere, sa-i distraga atentia de la situatia anxiogena, sa-i evalueze pozitiv succesele, fara insa a-l presa si a-l obliga sa ramana mai mult decat trebuie in situatia anxiogena.
Bourne da cateva indicatii pentru optimizarea procesului de desensibilizare:
Factorii care franeaza succesul terapiei:
Indrumari pentru persoanele din anturaj care ofera ajutor pacientului fobic (persoana de ajutor trebuie sa aiba: atitudine calda si suportiva, deprindere de a nu evalua si de a nu critica subiectul, dorinta de a-l incuraja, rabdare si perseverenta):
Atacul de panica se caracterizeaza printr-o activare fiziologica brusca, ce poate sa apara din senin sau ca reactie la confruntarea cu o situatie fobica. Dintre simptomele fizice se pot enumera: palpitatii, constrictie toracica, senzatie de sufocare, senzatie de lesin, transpiratie abundenta, tremorul extremitatilor, ameteli. Simptomele psihologice care insotesc aceste manifestari sunt reprezentate de senzatia de irealitate, dorinta imperioasa de a fugi din situatie, teama clientului ca va innebuni, va muri sau va comite un act necontrolat.
Primul atac de panica apare brusc si traumatizeaza subiectul, care se simte ingrozit, neajutorat si dezvolta o puternica anxietate anticipatorie, legata de posibilitatea reaparitiei atacului. Psihoterapia il ajuta sa-si controleze aceste manifestari care-i creeaza un disconfort foarte mare.
Obiectivele psihoterapiei:
- practicarea cu regularitate a relaxarii;
- practicarea unor exercitii fizice, inclusiv a unor exercitii de respiratie;
- regim alimentar fara substante stimulente (ceai, alcool, cafea, tutun, zahar);
- deprinderea clientului de a-si exprima deschis ostilitatea si alte stari afective negative;
- restructurarea gandurilor si atitudinilor disfunctionale care amplifica simptomele fiziologice.
Clientului trebuie sa i se explice faptul ca atacul de panica, desi pare o experienta ingrozitoare, este total nepericulos. El nu reprezinta altceva decat o reactie psihofiziologica desprinsa din context. Este vorba de reactia de fuga sau lupta, pe care o dezvolta mamiferele atunci cand se simt amenintate, reactie cu rolul de a mobiliza organismul. In cazul atacului de panica, reactiile sunt identice, desi amenintarea lipseste. In agorafobie, reactiile respective apar la confruntarea cu unele situatii care nu sunt amenintatoare pentru majoritatea oamenilor (intr-un magazin aglomerat). Faptul ca subiectul nu-si explica aparitia reactiei respective o face si mai amenintatoare si teama se amplifica din ce in ce mai mult.
Mecanismul atacurilor de panica nu este inca total elucidat; multi il pun pe seama unor dezechilibre fiziologice (intre care nivelul scazut al calciului, glicemia fluctuanta). De cele mai multe ori, apar ca rezultat al unui stres prelungit, atacul de panica fiind o reactie la stres.
Senzatiile fiziologice sunt interpretate ca o amenintare la viata sau la sanatatea individului. Pacientul isi spune in gand: "Daca ma simt rau, trebuie sa existe o amenintare; si daca aceasta nu este exterioara, probabil ceva este in neregula in organismul meu." Ca raspuns la reactiile fiziologice, subiectul isi va spune: pentru palpitatii: "voi face un atac de cord sau voi muri"; pentru senzatii de sufocare: "respiratia mea se va opri, ma voi asfixia si voi muri"; pentru senzatia de irealitate: "voi innebuni"; pentru senzatia de slabiciune in picioare: "nu voi putea sa mai merg si voi cadea"; ca reactie la toate simptomele pe care le percepe: "imi voi pierde complet controlul, voi comite un act necugetat". Pe masura ce clientul isi spune aceste lucruri in gand, el nu face decat sa-si amplifice reactiile fiziologice si astfel se produce un cerc vicios care conduce la amplificarea panicii.
Terapia isi propune spargerea cercului vicios; pentru aceasta, pacientul trebuie sa stie ca:
- atacul de panica nu va produce o imbolnavire sau oprirea inimii;
- atacul de panica nu va provoca oprirea respiratiei;
- atacul de panica nu va provoca lesinul, chiar daca inima bate mai repede si circulatia sangelui este accelerata - in cazul lesinului se produce exact reactia contrara (exceptie - cei cu fobia de sange, care pot lesina);
- atacul de panica nu va conduce la pierderea echilibrului; ameteala nu prevesteste nimic periculos;
- atacul de panica nu va avea drept consecinta caderea subiectului; se produce o vasodilatatie periferica datorita careia apare senzatia subiectiva de "picioare moi";
- atacul de panica nu conduce la nebunie; respiratia accelerata produce vasoconstrictie usoara a vaselor de sange care iriga creierul, ceea ce poate crea impresia de irealitate si dezorientare, dar este un fenomen trecator;
- atacul de panica nu-l va determina sa-si piarda autocontrolul; cel mai rau lucru care i se poate intampla ar fi sa fuga din locul respectiv.
- Destramarea legaturii dintre senzatiile corporale si gandurile negative catastrofizante. Subiectii care sufera de atacuri de panica au tendinta de a interpreta aceste simptome corporale intr-un mod catastrofic. Aceste interpretari au drept consecinta concentrarea atentiei subiectului asupra senzatiei respective.
Etapele unui atac de panica, dupa Burns (1995):
1. Factor declansator extern: o disputa cu cineva, o veste proasta, un stimul care actioneaza brusc. Factor declansator intern: modificari de natura endocrina, scaderea nivelului glucozei in sange, contractii musculare, scaderea calcemiei.
2. Usoara modificare, in sensul amplificarii, a unor reactii corporale neobisnuite sau dezagreabile.
3. Focalizarea atentiei catre interiorul organismului.
4. Interpretare catastrofica.
5. Panica.
Interventia psihoterapeutica poate sa aiba loc la nivelul fiecarei etape; in primele etape ale atacului de panica, cand banuim ca fenomenele descrise sunt o urmare a stresului, se poate recomanda practicarea relaxarii, a exercitiilor fizice, regim alimentar, tehnici de management al stresului. In acelasi timp, clientul trebuie sa evite circumstantele in care s-a produs atacul de panica si sa-si restructureze gandurile si atitudinile, precum si stilul de viata.
In faza a treia, caracterizata prin focalizarea atentiei spre interior, se poate interveni invatand clientul sa puna in aplicare anumite tehnici de distragere. Interventia cea mai importanta are loc in faza a patra, cand clientul este instruit sa opreasca interpretarile catastrofizante si sa se obisnuiasca sa tolereze simptomele. Initial, el este invatat sa identifice simptomele, pe care le considera drept semne ale unui pericol iminent. Dupa identificarea lor urmeaza identificarea gandurilor catastrofizante referitoare la simptom, apoi stabilirea conexiunii dintre senzatii si gandurile negative. Pasul urmator consta in identificarea unor explicatii alternative pentru simptomele fiziologice care-l sperie, cu insistare asupra ideii ca reactiile sunt total lipsite de pericol.
- O alta modalitate de abordare a atacurilor de panica consta in producerea voluntara a reactiilor fiziologice specifice. Acest lucru se poate realiza in cursul sedintei de psihoterapie, sub directa indrumare a terapeutului. De exemplu, i se poate cere sa faca hiperventilatie timp de cateva minute; astfel i se demonstreaza ca, desi are simptomele caracteristice atacului de panica, n-are de ce sa se simta anxios, fiind securizat de prezenta in cabinet, alaturi de terapeut.
- Cea mai utila strategie: pacientul nu trebuie sa lupte impotriva atacului de panica. Incercarea de a rezista, de a lupta impotriva atacului nu face decat sa-l amplifice. Clientul trebuie indrumat sa accepte tot ce face organismul lui, fara sa lupte impotriva simptomelor. Daca asteapta linistit cateva minute, atacul se stinge, simptomele fiziologice avand tendinta de a se normaliza. In general, reactiile de panica au o durata scurta - cateva minute - si dispar daca subiectul nu le agraveaza singur. Importanta este si identificarea conditiilor in care apar atacurile de panica. Pacientul isi poate spori autocontrolul asupra acestora constienzand conditiile in care se manifesta. Facand efortul de observare si monitorizare al atacului de panica, clientul devine constient de faptul ca nu mai este o victima a propriilor sale stari si ca poate sa le controleze intr-o anumita masura. Dupa un anumit timp, pacientul devine capabil sa observe semnele preliminare ale atacului de panica si invata sa-l opreasca in faza incipienta.
Strategii propriu-zise de contracarare a atacurilor de panica
(in fazele incipiente)
Dupa ce a identificat semnele initiale ale atacului, clientul este invatat sa puna in actiune urmatoarele strategii:
1. Retragerea. Daca subiectul este pe punctul de a se confrunta sau se afla deja in situatia fata de care are o fobie, este indicat sa iasa din situatie, pana cand anxietatea descreste. Este foarte important sa se realizeze o anumita distinctie intre iesirea din situatie si fuga; in cazul iesirii din situatie, clientul are intentia sa revina; cand fuge din situatie, el o considera intolerabila si atunci o evita, ceea ce nu face decat sa intareasca reactia fobica.
2. Angajarea intr-o activitate fizica solicitanta. Miscarea contribuie la descarcarea energiei suplimentare datorate secretiei sporite de adrenalina. Se mai poate recomanda o conversatie interesanta cu o persoana, care sa contribuie la distragerea atentiei.
3. Concentrarea atentiei asupra unor stimuli exteriori si solicitarea clientului sa descrie in detaliu acesti stimuli. I se poate cere si sa realizeze activitati care presupun un grad mai ridicat de concentrare a atentiei, dar acestea sunt mai greu de realizat de persoana aflata in plin atac de panica; pot functiona in fazele incipiente - integrame, jocuri pe calculator etc. Unii autori recomanda si angajarea in anumite activitati repetitive - numaratul.
4. Descarcarea ostilitatii - majoritatea autorilor sunt de parere ca exista o incompatibilitate intre ostilitate si anxietate; de cele mai multe ori, anxietatea reprezinta o expresie a unei ostilitati refulate (sa loveasca o perna, sa sparga ceva fara valoare).
5. Trairea unor experiente fizice agreabile.
6. Tehnica opririi gandurilor negative: clientul este solicitat sa identifice gandurile negative perturbatoare si apoi sa-si spuna in gand "Stop!". Apoi este indicata utilizarea unor formule sugestive de calmare.
7. Exercitiile de respiratie abdominala, timp de cateva minute. Este indicat ritmul respirator ½, expiratia fiind de doua ori mai lunga decat inspiratia. Este foarte utila si metoda in care inspiratia se realizeaza pe nas, iar expiratia - pe gura si este ceva mai fortata. Combinatia cea mai reusita este aceea dintre tehnicile de respiratie controlata, relaxare si formulele sugestive de calm si destindere: "inspir calm, liniste, destindere; expir teama, agitatie, incordare".
Practicarea regulata a relaxarii scade sansele ca atacurile de panica sa se mai produca in viitor. Sugestiile care se dau in relaxare si/sau hipnoza se refera la ideea ca senzatiile fiziologice din atacul de panica sunt lipsite de pericol si, chiar daca apar, subiectul se relaxeaza si-si spune in gand ca sunt total lipsite de pericol, lasandu-le sa se deruleze.
8. Inlocuirea gandurilor si convingerilor disfunctionale cu o vorbire cu ganduri alternative, realiste, care sa puna in cu totul alta lumina simptomele.
Succesul terapiei depinde de: capacitatea de relaxare a subiectului, de claritatea si vivacitatea reprezentarilor vizuale, de rabdarea si perseverenta clientului, de corectitudinea realizarii ierarhiei.
Psihoterapia asertiva reprezinta o varianta a terapiei cognitiv-comportamentale, dar poate fi abordata si ca strategie in cadrul unui demers terapeutic mai complex.
Asertivitatea reprezinta o atitudine si o modalitate de actiune in acele situatii in care subiectul trebuie sa-si exprime sentimente, sa-si revendice drepturile si sa spuna "nu" atunci cand nu doreste sa faca un anumit lucru. La baza comportamentului asertiv trebuie sa stea convingerea persoanei ca are dreptul sa ceara ceea ce doreste, respectandu-si propriile drepturi, asa cum o face si in cazul celor din jur. Comportamentul asertiv reprezinta calea de mijloc intre doua extreme - agresivitate si supunere.
Conduita nonasertiva sau submisiva presupune desconsiderarea propriilor drepturi si supunerea exagerata fata de dorintele si nevoile celorlalti. Drept urmare, subiectul nu-si exprima sentimentele si dorintele, de care ceilalti nu au cum sa ia cunostinta. De asemenea, subiectul transmite nonverbal un anumit sentiment de nesiguranta, iar ceilalti vor avea tendinta sa-i ignore sau sa-i desconsidere solicitarea. Persoanele inclinate spre tulburari anxioase si fobii se comporta nonasertiv, pentru ca ei si-au format o imagine de persoane amabile, gata sa faca pe plac tuturor. De asemenea, aceste persoane se tem sa-si exprime in mod clar solicitarile, pentru a nu a deteriora relatia cu partenerul.
Conduita agresiva presupune comunicare pe un ton autoritar si ostil a propriilor dorinte si nevoi. Acesti subiecti sunt insensibili la sentimentele si drepturile celorlalti si incearca sa obtina ceea ce doresc prin forta, ajungandu-se la conflicte si animozitati, pentru ca interlocutorul devine ori defensiv, ori trece la lupta deschisa. Exista si subiecti care nu-si exprima deschis ostilitatea; ei se comporta intr-o maniera pasiv-agresiva.
O alta varianta a comportamentelor nonasertive este reprezentata de stilul manipulativ. Persoanele din aceasta categorie obtin ceea ce vor determinandu-i pe ceilalti sa simta vinovatie sau compasiune fata de ei.
Spre deosebire de aceste modele comportamentale, comportamentul asertiv implica solicitarea propriilor drepturi sau refuzul unor sarcini intr-o maniera simpla, directa si deschisa, care nu urmareste sa atace, sa nege sau sa-i manipuleze pe ceilalti. Burns prezinta un model de antrenament asertiv, in mai multe etape:
1. Formarea comportamentului asertiv nonverbal.
- persoana asertiva trebuie sa-si priveasca interlocutorul drept in ochi cand i se adreseaza; orientarea privirii in jos sau in lateral indica nesiguranta; de asemenea, fixarea exagerata a interlocutorului exprima ostilitate.
- adoptarea unor posturi care sa exprime deschiderea.
- subiectul trebuie sa fie calm, destins, iar daca traieste o stare de iritare, este de dorit sa amane comunicarea.
2. Recunoasterea propriilor drepturi si realizarea unor exercitii pentru obtinerea acestora. Burns ofera o lista a drepturilor personale (vezi carte). Autorul recomanda pacientilor care au probleme de comunicare sa citeasca astfel de liste de mai multe ori.
3. Constientizarea propriilor sentimente, dorinte si trebuinte. Este dificil ca o persoana sa devina asertiva daca nu-i este clar ce simte si ce doreste. Comportamentul asertiv presupune exprimarea deschisa a acestor sentimente si dorinte.
4. Exersarea raspunsurilor asertive. Aceasta etapa presupune, la randul ei, descrierea problemei; subiectului i se cere sa realizeze o descriere exacta a situatiei care-l supara. Aceasta descriere trebuie sa cuprinda referiri la persoana care-i creeaza probleme, la perioada cand s-a produs interactiunea si la continutul problemei, si, de asemenea, este utila si referirea la posibilitatea de a rezolva problema. Pe baza acestei cunoasteri se poate declansa raspunsul asertiv.
O data definita situatia, elaborarea raspunsurilor asertive se efectueaza, de asemenea, in mai multe etape:
- evaluarea drepturilor personale in cadrul situatiei date;
- precizarea perioadei de timp in care subiectul doreste sa rezolve problema;
- informarea interlocutorului in legatura cu problema; subiectul in cauza trebuie sa-si exprime clar sentimentele in legaturi cu situatia creata, solicitarile in legatura cu schimbarea dorita si consecintele rezolvarii problemei pentru ambele parti.
Este indicat sa se negocieze deschis care sunt castigurile obtinute de ambele parti daca problema se rezolva. In cazul in care interlocutorul s-a dovedit o persoana refractara la cooperare, este indicat sa i se descrie consecintele negative care rezulta din nerezolvarea situatiei.
Un aspect important al comportamentului asertiv se refera la capacitatea de a refuza o solicitare careia subiectul nu doreste sa-i dea curs. Daca interlocutorul persista cu solicitarea, refuzul trebuie repetat cu calm si fermitate, utilizand limbajul nonverbal de tip asertiv. Etapele refuzului:
- repetarea solicitarii, pentru ca interlocutorul sa fie sigur ca subiectul a inteles ceea ce i se solicita;
- prezentarea motivelor refuzului;
- exprimarea refuzului;
- propunerea unei alternative convenabile pentru ambele parti (optional, doar pentru persoanele apropiate cu care dorim sa mentinem contactul).
In general, autorii specializati in psihoterapia asertiva recomanda celor care nu stiu sa refuze sa amane refuzul daca au dificultati in a refuza o anumita solicitare.
Tehnici de evitare a manipularii
In majoritatea situatiilor, comportamentul asertiv duce la obtinerea rezultatelor scontate. Exista insa si situatii cand interlocutorii evita sa raspunda solicitarilor si pun in actiune diferite mecanisme ca: schimbarea subiectului, reactie excesiv de incarcata emotional, glume pe seama solicitarii, incercarea de a-l culpabiliza pe solicitant, criticarea solicitarii sau formularea unor intrebari legate de legitimitatea acesteia, solicitarea de motive care sa justifice cererea. Burns ofera cateva strategii pentru evitarea manipularii:
- Tehnica "discului stricat": metoda implica repetarea de mai multe ori a solicitarii, pe un ton calm si direct, si se utilizeaza cand cineva nu doreste sa faca ceea ce-i cere o persoana, dar se simte cumva prins in capcana perseverentei acesteia.
- Tehnica dezamorsarii: aceasta metoda se utilizeaza mai ales cand avem de a face cu o persoana care ne critica frecvent, esenta ei constand in acceptarea partiala. Subiectul trebuie sa fie de acord cu anumite laturi ale criticii, pe un ton calm si stapanit, fara sa devina sarcastic sau sa se situeze pe o pozitie defensiva. In consecinta, interlocutorul nu va mai avea tendinta de a discuta in contradictoriu si se opreste escaladarea conflictului. Ca si prima tehnica, este utila mai ales in situatiile in care dorim sa minimalizam comunicarea. Ea este mai putin eficienta cand e vorba de o persoana apropiata, cu care comunicarea trebuie mentinuta. In astfel de situatii, trebuie sa ascultam linistiti si abia dupa aceea sa facem propriile comentarii.
- Metoda modificarii focalizarii discutiei de la continut la proces: consta in schimbarea subiectului unei discutii, focalizand-o de la continut spre ceea ce se petrece intre parteneri. Daca cineva raspunde la solicitarea noastra exprimata asertiv in orice alt mod, in afara de a asculta sau a raspunde (rade, se infurie sau spune ceva fara legatura cu problema), este indicata aceasta modificare a focalizarii discutiei de la continut la interactiunea dintre parteneri; abia dupa aceea se revine la fondul problemei.
- Tehnica amanarii. Se utilizeaza cand cineva riposteaza la solicitarea asertiva, declansand o puternica reactie emotionala (furie, plans); daca avem de a face cu persoane apropiate, este bine sa le lasam sa-si descarce nervii. Evident, in asemenea caz nu se poate continua discutia, asa ca este cel mai bine s-o amanam.
- Intrebarile cu continut asertiv: atunci cand o persoana ne ataca pentru o solicitare cu continut asertiv, se poate contracara atacul intreband persoana de ce anume a suparat-o atat de tare solicitarea respectiva.
Un comportament asertiv implica si dezvoltarea unor abilitati de comunicare, cum ar fi abilitatea de a-l asculta pe celalalt si de a negocia o anumita formula de compromis, care poate satisface ambele parti.
Foarte multe probleme ale cuplurilor, dar si ale grupurilor de munca se datoreaza deficitelor de comunicare. O comunicare eficienta are urmatoarele caracteristici: subiectul isi exprima sentimentele in mod deschis si direct si-l incurajeaza pe partenerul sau sa faca acelasi lucru. Gandurile si sentimentele ambilor parteneri din procesul de comunicare sunt importante. Comunicarea eficienta implica exprimare deschisa si abilitati de ascultare, in timp ce o comunicare ineficienta presupune refuzul partilor de a-si impartasi deschis sentimentele si gandurile si refuzul de a asculta ce are de spus celalalt. Persoanele care sunt inclinate sa se certe devin fie agresive, fie defensive si-i contrazic pe ceilalti, fara a incerca sa-i inteleaga, proiectand asupra lor un mesaj de tipul: "de fapt, nu ma intereseaza ce vrei sa spui; vreau doar sa-mi exprim propriile sentimente si opinii si tu sa fii neaparat de acord cu ele".
Un alt indicator al comunicarii ineficiente il reprezinta negarea propriilor stari afective si exprimarea lor indirecta, ce poate imbraca forma sarcasmului, care evidentiaza o agresivitate pasiva. Si o agresivitate activa este tot indicator al comunicarii ineficiente.
Burns prezinta o lista in care descrie caracteristicile comunicarii ineficiente:
"Adevarul imi apartine!": persoana insista afirmand ca numai ea are dreptate si ca interlocutorul se inseala.
Blamul: subiectul afirma ca problema creata se datoreaza greselii celuilalt.
Martirizarea: subiectul sustine ca este o victima inocenta.
Descalificarea: persoana afirma ca partenerul greseste sau este un ratat, pentru ca totdeauna face sau niciodata nu face anumite lucruri.
Lipsa de speranta: subiectul abandoneaza disputa, sustinand ca nu merita sa mai incerce.
Spiritul revendicativ: individul sustine ca are dreptul la un tratament mai bun, dar refuza sa ceara in mod explicit ceea ce doreste.
Negarea: persoana insista ca nu se simte suparata, lovita sau deprimata, cand de fapt asa stau lucrurile.
Agresivitatea pasiva: subiectul se retrage fara sa spuna nimic sau eventual iese din camera trantind usa.
Autoblamarea: in loc sa rezolve problema, subiectul incepe sa se autoacuze.
Acordarea ajutorului cu orice pret: in loc sa incerce sa rezolve problema si sa asculte cat de trist si de suparat este partenerul, subiectul in cauza cauta sa-i acorde ajutor cu orice pret.
Sarcasmul: cuvintele sau tonul reflecta tensiune si ostilitate, pe care subiectul nu le recunoaste deschis.
Tactica tapului ispasitor: subiectul pretinde ca partenerul are o problema, in timp ce el este echilibrat, multumit si neimplicat in conflict.
Defensivitatea: refuzul de a admite ca face ceva gresit sau ca ar putea avea vreo imperfectiune.
Contraatacul: in loc sa constientizeze ce simte celalalt, subiectul ii raspunde la critica cu aceeasi moneda.
Diversiunea: in loc sa se ocupe de modul in care se simt cei doi parteneri "aici si acum", unul dintre ei incepe sa prezinte liste lungi in legatura cu neintelegerile si conflictele dinainte.
Burns descrie si secretele comunicarii eficiente: abilitatile de ascultare si abilitatile de autoexprimare.
Abilitatile de ascultare
- Tehnica dezamorsarii: cea mai eficienta tehnica de ascultare si presupune descoperirea unui anumit dram de adevar in afirmatiile interlocutorului, chiar in pofida convingerii noastre ca tot ce spune el este gresit. Aceasta metoda reprezinta o modalitate eficienta cand un individ se simte atacat si are un efect calmant asupra adversarului, pentru ca duce la oprirea escaladarii conflictului. Tehnica dezamorsarii are efect numai atunci cand adversarul pare sincer si nu adopta un ton ironic.
- Empatizarea: presupune tentativa de a ne situa pe pozitia celuilalt, in incercarea de a intelege ce simte si gandeste acesta. Empatizarea are doua subcomponente:
empatizarea cognitiva, care presupune repetarea cu voce tare a spuselor celuilalt, pentru ca persoana sa se convinga ca am inteles exact ce dorea sa comunice; i se poate chiar adresa o intrebare pentru a lamuri daca mesajul a fost corect receptionat. Tehnica implica parafrazarea spuselor celuilalt, pe un ton necritic si deschis.
empatizarea afectiva: dupa parafrazarea cuvintelor interlocutorului, trebuie adresata o intrebare pentru a identifica starile sale afective. In timpul practicarii acestei tehnici, nu trebuie sa fim neaparat de acord cu celalalt, ci doar trebuie parafrazate spusele sale, in vederea detectarii starilor emotionale. Este indicata utilizarea unui ton calm, iar expresiile utilizate ar trebui sa fie de genul: "mi se pare ca tu vrei sa spui ca", "mi se pare ca tu crezi ca", "sa vedem daca am inteles corect", etc.
- Tehnica interogarii: metoda consta in formularea mai multor intrebari, pe ton calm, in vederea aprofundarii cunoasterii gandurilor si sentimentelor celuilalt. Se poate cere partenerului sa vorbeasca mai mult despre sentimentele sale negative sau despre ceea ce crede ca i-am facut sau i-am spus cand s-a simtit suparat. Tonul vocii si maniera de adresare a intrebarilor este covarsitoare.
In general, tehnicile se utilizeaza combinat pentru a avea o comunicare eficienta.
Abilitatile de autoexprimare
- Afirmatiile de tip "eu simt". In loc sa utilizam afirmatii de tip agresiv, "tu totdeauna" sau sa devenim defensivi, este mult mai eficienta utilizarea unor afirmatii care incep cu "eu"; aceste afirmatii pot sa se refere la sentimente negative (ma simt criticat, suparat, constrans etc.), la sentimente care exprima vulnerabilitatea (ma simt trist, respins, ignorat, atacat) si la dorinte si aspiratii. Aceste afirmatii, de tip "eu simt", sunt esentiale cand avem tendinta de a deveni defensivi sau de a ne angaja intr-o disputa.
- Autointarirea: mai mult decat orice, oamenii doresc sa primeasca de la ceilalti atentie, apreciere, ei temandu-se de desconsiderare, respingere, evaluare. Din acest motiv, Burns recomanda transmiterea unor mesaje pozitive catre interlocutor, chiar si in toiul unei dispute aprinse. Astfel, interlocutorul se simte respectat si apreciat. In acelasi timp, multe persoane nutresc convingerea eronata ca ostilitatea si grija fata de celalalt reprezinta sentimente total opuse. Asemenea convingeri false ii determina pe oameni sa reactioneze disproportionat, transformand un conflict minor intr-o tragedie, pentru ca subiectul in cauza simte nevoia sa-l respinga pe celalalt, inainte de a fi respins la randul sau, pentru a-si salva imaginea de sine. Mesajele de acest gen pot fi de tipul: "sunt foarte suparat, dar tin mult la tine"; "avem pareri complet diferite referitoare la acest lucru, dar cred ca ar trebui sa discutam impreuna". La baza acestei tehnici se afla aceeasi teorie ca si cea care sta la baza iubirii si stimei de sine neconditionate.
Modificarea stilului de comunicare se poate face dupa urmatorul model:
|
El spune de obicei (si ma deranjeaza) |
Eu spun de obicei si ma apar pentru ca |
Versiunea revizuita |
Se inlocuieste replica ce caracterizeaza o comunicare ineficienta cu o replica mai eficienta. Evident, inainte de trecerea la completarea tabelului trebuie identificat conflictul, care trebuie sa capete un caracter foarte concret. Abia dupa aceea se completeaza rubricile si se modifica stilul de comunicare.
Caplan definea criza existentiala ca fiind acea situatie cand o persoana intalneste un obstacol important care-i blocheaza scopurile de viata si care este imposibil de depasit prin mijloace obisnuite. In cazul in care subiectul nu gaseste singur o solutie, urmeaza o faza de dezorganizare a comportamentului, pe fondul unei stari afective negative, care, daca persista un timp mai indelungat, poate conduce la instalarea unor tulburari nevrotice si/sau psihosomatice.
Cele mai frecvent intalnite situatii problematice sunt: amenintarea cu pierderea unei relatii semnificative; amenintarea cu pierderea statutului social al persoanei; o pierdere actuala; conflicte serioase care presupun o decizie majora - a ramane sau a nu ramane in situatie; probleme maritale; relatii interpersonale tensionate; dificultati la locul de munca; dificultati materiale; dificultati de invatare; dificultati legate de cresterea copiilor; dificultati produse in urma handicapului produs de o boala psihica sau somatica.
Frecvent, persoanele care solicita ajutorul psihologului consilier sau terapeut sunt luate in evidenta nu pentru problema in sine, ci pentru probleme cum ar fi depresie, anxietate, insomnii, dureri de cap, tulburari ale conduitei alimentare sau tulburari in sfera comportamentala. In general, se constata ca simptomele sunt secundare situatiei stresante si ca remiterea lor depinde foarte serios de rezolvarea situatiei problematice. Interventia cognitiv-comportamentala are cateva obiective:
- Ajutarea subiectului sa identifice problema care ii creeaza stari afective negative;
- Indrumarea lui sa identifice si sa constientizeze resursele adaptative, care-l pot ajuta sa faca fata situatiei problematice;
- Invatarea unor metode simple de rezolvare de probleme;
- Dezvoltarea capacitatilor de autoreglare a starilor psihice;
- Insusirea unor tehnici de a face fata problemelor viitoare.
Aceasta interventie este indicata persoanelor care se descurca in general bine in viata, dar, dintr-un motiv sau altul, situatia stresanta le-a depasit capacitatile adaptative.
Etapele demersului terapeutic:
1. Identificarea situatiilor problematice. Terapeutul trebuie sa-l ajute pe client sa realizeze o lista in care problemele sa fie foarte clar si precis definite, pentru ca de cele mai multe ori oamenii solicita ajutor pentru un amalgam de probleme care sunt insuficient de bine precizate. De asemenea, terapeutul, dupa ce a concretizat problema, trebuie sa realizeze o inventariere exacta a simptomelor - depresie, anxietate, insomnii, consum abuziv de alcool -, trebuie sa monitorizeze fluctuatiile simptomelor si circumstantele in care apar schimbari.
Strategii pentru identificarea problemelor:
- Terapeutul trebuie sa asculte cu atentie descrierea problemei realizate de client; in cazul in care acesta are dificultati de identificare a problemei, se pot adresa intrebari ajutatoare de tipul: "care este lucrul care te supara cel mai mult?".
In continuare, terapeutul va realiza o lista preliminara de probleme, parafrazand cand este necesar ceea ce spune clientul. Aceste probleme vor fi notate pe o foaie, astfel incat clientul sa poata verifica daca intr-adevar acestea sunt problemele lui. Terapeutul va verifica si daca mai exista si alte probleme, care nu au fost precizate. In unele cazuri este util sa se apeleze la o lista de probleme gata facuta. De pilda: relatii cu partenerul de viata; relatii cu ceilalti membri ai familiei, mai ales cu copiii; locul de munca; studii; gospodarie; probleme cu legea; izolare sociala si probleme cu prietenii; utilizare de alcool sau droguri; probleme psihiatrice; probleme somatice; probleme sexuale; doliu (pierderi).
Urmeaza solicitarea unei descrieri cat mai in detaliu a tuturor problemelor pe care le prezinta persoana care solicita ajutor. Cand o problema pare episodica, este indicat sa se solicite clientului descrierea ultimei situatii cand a aparut problema. Informatii utile se obtin si daca terapeutul il intreaba pe client in ce mod ar dori sa se modifice situatia (intrebarea magica).
Este necesara si evidentierea interrelatiilor dintre probleme, dupa care terapeutul va realiza o lista finala a problemelor.
Exemplificare - problemele Alinei:
- Identificarea resurselor adaptative ale pacientului. Este important de stiut ce capacitati are persoana de a depasi problemele curente si cat de capabila este s-o faca. Aceasta evaluare a resurselor se realizeaza luand in considerare urmatoarele informatii: cum a facut fata persoana, in trecut, unor dificultati asemanatoare; masura in care persoana a utilizat strategii de evitare (abuz de alcool, negarea situatiei); gradul de extensiune a starilor afective negative actuale; daca a mai prezentat simptome psihopatologice in trecut; daca prezinta la ora actuala simptome psihopatologice mai vechi, care pot interfera cu capacitatea de a rezolva probleme; masura in care clientul poate furniza solutii la problema sa.
- Evaluarea suporturilor de care dispune subiectul. Terapeutul trebuie sa obtina informatii in legatura cu urmatoarele aspecte: daca persoana in cauza dispune de un confident; daca s-a mai adresat si altor persoane care ar fi putut s-o ajute in rezolvarea de probleme (medic, asistent social, preot); factorii de mediu: situatie materiala, interese, profesii, viata familiala.
Indicatiile pentru aplicarea acestei tehnici cognitiv-comportamentale:
- problemele clientului trebuie sa poata fi definite cu claritate si precis;
- obiectivele acestuia trebuie sa fie realiste;
- absenta unei boli psihice majore, mai ales episod psihotic acut, dar si a unei tulburari de personalitate;
- acordul dintre pacient si terapeut de a lucra asupra problemelor respective (contractul terapeutic).
Demersul terapeutic centrat pe problema este de scurta durata, intre 4-6 sedinte, dar se poate prelungi si mai mult. O sedinta dureaza intre 30-60 minute. Primele sedinte sunt mai apropiate in timp (2/saptamana), urmatoarele se spatiaza. In cazul in care clientul este sever perturbat, i se poate oferi acestuia un numar de telefon pentru caz de urgenta.
Etapele procesului de rezolvare de probleme:
Este importanta focalizarea terapiei, care trebuie realizata la inceput asupra unei singure probleme (cea mai importanta sau cea mai usor de abordat la momentul respectiv). Terapeutul trebuie sa-l ajute pe client sa stabileasca sarcini intermediare pentru a atinge obiectivul principal. In cazul in care clientul are probleme mai complexe, acesta trebuie descurajat sa adopte de la inceput solutia care pare cea mai la indemana; este mai indicat sa i se sugereze sa genereze cat mai multe solutii posibile, oricat de absurde ar parea acestea la prima vedere.
Terapeutul va trebui sa anticipeze eventualele dificultati pe care le va intalni clientul in realizarea sarcinilor pentru acasa: sa nu dea sarcini care nu pot fi indeplinite si sa repete, la nivel de antrenament mental, modul de realizare a sarcinii, inainte de a fi realizata efectiv. Este recomandabil ca terapeutul si clientul sa discute modul de indeplinire a sarcinii pentru acasa si sa analizeze dificultatile intampinate. Aprecierea indeplinirii unei sarcini se evalueaza dupa urmatoarele criterii: succes, succes partial, absenta progresului. Daca clientul a indeplinit bine sarcina, terapeutul trebuie sa-l interogheze in legatura cu avantajele pe care le-a obtinut (o dispozitie mai buna, cresterea increderii in sine, un alt nivel de intelegere). Daca s-a inregistrat un succes partial, trebuie vazut daca nu cumva este nevoie de un timp mai indelungat pentru indeplinirea sarcinii respective. Dificultatile care apar in indeplinirea sarcinii pot sa tina de aspecte de natura practica sau pot fi legate de gandurile negative, convingeri negative disfunctionale. Solutiile la dificultatile practice sunt mai usor de gasit si terapeutul ii poate cere clientului chiar sa genereze el solutii practice, iar in cazul gandurilor si convingerilor negative, se procedeaza conform tehnicilor cognitiv-comportamentale. Clientului i se poate cere si sa examineze in plan imaginativ anumite strategii alternative (ce se intampla daca face tema pentru acasa, daca n-o face).
In cazul lipsei progresului, se procedeaza practic identic. Daca un demers de rezolvare de probleme s-a dovedit ineficient, problema trebuie reexaminata in termenii unei alternative posibile.
Strategii de rezolvare de probleme
- Generarea unor solutii posibile la problema; se utilizeaza tehnica brainstorming-ului, clientul fiind solicitat sa genereze cat mai multe solutii posibile, fara a evalua utilitatea lor practica. Daca acestuia ii vine greu sa genereze solutii, terapeutul ii poate propune solutii posibile. In unele cazuri, daca terapeutul propune o solutie total neadecvata, extrema sau absurda, clientul este incitat sa se angajeze in joc. Toate solutiile sunt notate si apoi clientul examineaza avantajele si dezavantajele fiecareia. Pentru fiecare solutie se noteaza argumentele pro si contra.
- Repetarea cognitiva sau antrenamentul mental. Consta in repetarea in detaliu, in plan mental, a unei anumite sarcini.
- Jocul de rol direct si inversat. Se aplica mai ales cand problema este de natura interpersonala.
- Monitorizarea activitatii. Presupune stabilirea unor liste de prioritati, stabilirea unor obiective, ierarhizarea sarcinilor de la simplu la complex, organizarea activitatii (programe, orare).
- Verificarea convingerilor negative eronate.
- Acordarea de recompense.
- Obtinerea de informatii si sfaturi suplimentare. Desi demersul de rezolvare de probleme este menit sa incurajeze autonomia clientului, exista situatii cand acesta are nevoie sa recurga la sfaturi, pentru a obtine mai multe informatii.
Demersul terapeutic de rezolvare de probleme poate sa esueze in urmatoarele situatii: cand subiectul prezinta boli psihice majore; cand acesta are o stima de sine excesiv de scazuta; cand pacientul are tulburari de personalitate.
|
Politica de confidentialitate |
 .com |
Copyright ©
2024 - Toate drepturile rezervate. Toate documentele au caracter informativ cu scop educational. |
Personaje din literatura |
| Baltagul – caracterizarea personajelor |
| Caracterizare Alexandru Lapusneanul |
| Caracterizarea lui Gavilescu |
| Caracterizarea personajelor negative din basmul |
Tehnica si mecanica |
| Cuplaje - definitii. notatii. exemple. repere istorice. |
| Actionare macara |
| Reprezentarea si cotarea filetelor |
Geografie |
| Turismul pe terra |
| Vulcanii Și mediul |
| Padurile pe terra si industrializarea lemnului |
| Termeni si conditii |
| Contact |
| Creeaza si tu |
