Influenta comportamentului parental asupra simptomaticii schizofreniei

INFLUENTA COMPORTAMENTULUI PARENTAL ASUPRA SIMPTOMATICII SCHIZOFRENIEI

Summary

Influence of parenting behaviors on schizophrenia symptoms

Family education is one of the most influent factors in human personality development, which means the impact of it in psychopathological development of the person. 104 families (from rural and urban residence) that had as a member schizophrenic patient were studied. The PANSS and PARQ questionnaires were used, and the obtained data were analyzed using SPSS for Windows. The results show that parenting style has an evident influence for the behavioural patterns, especially for negative symptoms development and the differences between rural and urban patients and the patient's gender (that appears in a different correlation levels)

Abstract

Educatia familiala este unul din cei mai importanti factori, care influenteaza dezvoltarea personalitatii umane si are un impact asupra dezvoltarii psihopatologice a persoanei. 104 familii cu pacienti afectati de schizofrenie din mediul urban si rural au fost studiati. In studiu au fost folosite chestionarele PARQ si PANSS, si datele obtinute au fost analizate cu ajutorul programului SPSS for Windows. Rezultatele demonstreaza ca, stilul educatiei parentale are o influenta evidenta asupra paternului comportamental la urmasi, in special pentru dezvoltarea simptomaticii negative in schizofrenie. De asemenea, sunt specificate diferente intre pacientii din mediul rural si urban, si diferente intre sexe (care apar in niveluri diferite de corelatii).

Actualitatea temei

Etiologia polifactoriala a schizofreniei urmareste abordarea multimodala a tratamentului. Evidentierea istorica a simptomaticii acute, numite mai tarziu pozitive, a urmat metode de tratament specifice eliminarii agitatiei psihomotorii, ideilor delirante si halucinatiilor. Chiar si primele medicamente (neurolepticele clasice - clorpromazina) aveau efect de sedare a pacientului. Restul metodelor terapeutice socogene (insulinterapie, atropinterapia, ECT) si metodele terapeutice prestiintifice (hidroterapia, terapia giratorie, lobotomia, imobilizarea) erau la fel predestinate anihilarii agitatiei sau denumita recent simptomatica pozitiva.

Recursul istoric al maladiei dupa inceperea erei neurolepticelor a diferentiat o patomorfoza clinica si evidentierea formelor defectuoase. Astfel, ceea ce prezenta in conceptia lui Kraepelin dementia praecox, a devenit stare de defect sau manifestarea simptomaticii negative (saracirea vetii afective, lipsa de motivatie si interes, saracirea proceselor asociative si a limbajului).

Delimitarea in schizofrenie a simptomaticii pozitive si negative, propuse de Crow, porneste de la Jackson, care evidentiaza, d.p.d.v. neurologic, un plus sau un minus in functiile psihice in dependenta de afectarea unor zone corticale si functionarea compensatorie ale altor zone [10].

Evidentierea simptomaticii negative dupa cuparea episoadelor psihotice acute, care se manifesta predominant prin simptomatica pozitiva, si cresterea starilor defectuoase (pierderea interesului pentru activitatile cotidiene, izolarea sociala, saracirea limbajului si a functiei comunicationale, detasarea de realitate si retragerea autista, pierderea potentialului energetic) au dus la revizuirea tratamentului si a tacticilor terapeutice privind stimularea persoanelor suferinde de schizofrenie, cu implicarea in activitati practice si sociale.

Elaborarea instrumentelor necesare pentru aprecierea gradului de afectare patologic de catre schizofrenie s-a bazat pe instituirea scalelor ce masoara gravitatea simptomaticii pozitive si negative (PANSS) [3, 4]. Aceste scale sunt de un mare ajutor in aprecierea functionalitatii pacientului si eficacitatii tratamentului psihofarmacologic administrat [2, 7, 8]. Studiile teoretice si metodologice ale chestionarului PANSS [2] atribuie simptomaticii pozitive ca fiind determinata de procesul patologic endogen, iar simptomatica negativa este datorata unei dezvoltari patologice a personalitatii.

In dezvoltarea personalitatii adulte sunt incriminati 4 factori: ereditari, constitutionali, educationali si sociali [1]. Majoritatea teoriilor psihologice atribuie un rol important relatiei diadice "parinti-copil" si modelului educational in dezvoltarea patologica a personalitatii. Transmiterea modelului comportamental de la parinti la copii si asimilarea sa de catre individ, in calitate de matrice functionala, este punctul culminant al dezbaterilor teoretice. Calitatea modelului de baza si a relatiilor parinte-copil sunt factori hotaratori in constituirea personalitatii adulte. Se pare ca si aprecierea subiectiva de catre copil a relatiilor parentale si a comportamentului adultilor fata de propria persoana modeleaza si formeaza personalitatea adulta [5].

Scop

Scopul lucrarii de fata este aprecierea rolului comportamentului parental asupra simptomaticii persoanelor ce sufera de schizofrenie.

Materiale si metode

Lotul de studiu a inclus 99 persoane, ce sufera de schizofrenie si rudele acestora. Persoanele incluse in studiu au fost diagnosticate cu schizofrenie cifru F20, conform clasificatorului international ICD-10. Lotul de studiu cuprinde persoane, atat din mediul rural (49 familii din raionul Hincesti), cat si urban (50 familii din municipiul Chisinau). Datele au fost colectate pe durata anilor 2006 si 2007.

Tabelul №1 Distributia lotului dupa resedinta, sex si varsta.

In scopul aprecierii la pacienti a sentimentului subiectiv de rejectie (respingere) sau acceptare parentala s-a folosit chestionarul Adult PARQ (Parental Acceptance Rejection Questionaire). Chestionarul este un instrument elaborat pe baza teoriei "Acceptarii-Rejectiei Parentale" (Rohner), care explica organizarea personalitatii adulte pe axa acceptare-respingere conform sentimentului subiectiv resimtit in copilarie in relatia cu parintii.

Aprecierea se face pe baza a 4 scale: Caldura / Afectiune (Warmth / Affection), Ostilitate / Agresivitate (Hostility / Aggresion), Indiferenta / Neglijenta (Indifference / Neglect), Respingere nediferentiata (Undifferencial Rejection), la care se adaoga scala controlului patern, resimtit de catre individ in copilarie. Indivizii, care au resimtit mai multa caldura si afectiune din partea parintilor in copilarie s-au organizat intr-o personalitate mai adaptata la rigorile sociale. Persoanele dezadaptate si cu comportament dependent exprima mai multa indiferenta si neglijenta, resimtita in relatiile timpurii cu parintii.

Un alt instrument folosit in studiul de fata este reprezentat de catre chestionarul PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale) (Kay SR, Fiszbein A, Opler LA). Instrumentul este folosit pentru aprecierea gravitatii simptomaticii pozitive (scala sindromologica pozitiva), negative (scala sindromologica negativa) si generale (scala simptomaticii psihopatologice generale) din schizofrenie. Simptomatica psihopatiologica a persoanei suferinde de schizofrenie a fost apreciata in cadrul discutiilor cu pacientul si cu rudele acestuia.

Prelucrarea statistica a rezultatelor s-a facut cu ajutorul programului statistic SPSS for Windows.

Rezultate obtinute

In lucrarea de fata a fost abordata problema influentei comportamentului parental asupra dezvoltarii simptomelor in schizofrenie si receptata reactia pacientilor si membrilor familiei asupra lucrului psihoterapeutic.

Aprecierea starii psihopatologice a pacientului s-a efectuat cu ajutorul chestionarului PANSS. Datele necesare pentru evaluarea simptomaticii au cuprins discutiile directe cu persoana suferinda de schizofrenie si anamneza obiectiva oferita de rudele acesteia. Aprecierea corecta si obiectiva a fost justificata de consecutivitatea discutiilor petrecute cu pacientul si ruda acestuia. In timpul sedintelor se petreceau discutii in comun si separat cu fiecare membru in parte, dupa care se aprecia starea pacientului, conform instructiunii.

Important, din punct de vedere psihiatric, este faptul camuflarii simptomaticii psihopatologice de catre pacient la inceputul discutiei. Persoanele afectate sunt suspecte fata de persoana unui medic-psihiatru necunoscut si raspund formal la intrebari, evitand detaliile. Suspiciunea se datoreaza in parte fricii de a nu fi invinovatit (pentru prezenta simptomaticii pozitive) si internat. Figura medicului este privita mai cu seama in calitate de prescriptor de medicamente. Pacientii nu-si imagineaza o alternativa medicala nemedicamentoasa eficace. Importanta psihoterapiei este negata si neglijata

Tabelul nr. 2 PARQ versus PANSS

Tabelul nr.3 PARQ versus PANSS in functie de sex.

Evocator pentru membrii "sanatosi" ai familiei este faptul de a accentua gravitatea simptomaticii, atribuindu-si rolul de martir sau, din contra, de a fauri aliante (mama-copil) impotriva tuturor si de a atenua simptomatica psihopatologica. In special, rudele atrag atentia asupra lipsei de initiativa a persoanei afectate, lipsa interesului pentru activitati practice, neascultarea si conflictualitatea. In mare parte, simptomatica pozitiva (halucinatii, idei delirante, agresivitate, excitatie) nu este specificata, decat in contextul accesului psihotic si in legatura cu sentimentul de insecuritate, datorat fricii de boala psihica (neintelegerea productiei inconstientului).

Tabelul nr.4 PARQ versus PANSS in functie de resedinta.

Paralel cu indeplinirea chestionarelor s-a pus accentul pe autoevaluarea de catre pacient a starii sale de sanatate, a recunoasterii simptomelor psihopatologice, a depistarii problemelor cheie si fixarea de obiective. In privinta rudelor preponderent s-a fixat atentia asupra relatiei cu pacientul, aliantelor familiale si informarea corecta referitor la maladie si manifestarile ei.

Primar in relatia cu pacientul, care sufera de schizofrenie, si membrii familiei sale este stabilirea unei relatii de incredere si redarea unui sentiment de stabilitate. Suspiciunea fata de persoana medicului nu este specifica doar persoanei afectate, ci si celorlalti membri "sanatosi" ai familiei. Se pare ca nucleul autist este specific familiei in intregime si nu doar persoanei cu schizofrenie.

In intentia de a depista si a rezolva pe viitor conflictele familiale s-au fixat intalniri repetate, care vizau, sedinte comune de abordare a problemelor cheie si elaborarea de solutii de compromis. Specifica s-a aratat reactia rudelor persoanelor cu schizofrenie, care apreciind, ca negativa si conflictuala starea pacientului, totusi nu intentionau sa participe la aceste sedinte. Se crea impresia, ca familia cu persoane afectate de schizofrenie in dificultatea ei de a rezolva starile conflictuale si situatia socio-familiala precara, era multumita cu starea lucrurilor actuale. Presiunea din sistemul familial era descarcata prin intermediul vizitelor unice la medicul psihiatru sau cand persoana suferinda de schizofrenie era internata in spital. Persoana afectata de schizofrenie este privita de catre membrii familiei, ca un lucru care impovareaza familia si totodata este scuza tuturor nereusitelor.

Pentru persoanele afectate, elementul principal, in vizitele la psihoterapeut consta in gasirea unui punct de reper, in figura psihoterapeutului, ce ar reprezenta o punte de legatura intre lumea sa (fantasmatica) si lumea reala (realitatea). Elaborarea unor actiuni concrete, de catre persoana in cauza, se face la un nivel primitiv, prin solicitarea acordului psihoterapeutului.

Suplinirea datelor culese din observarea directa si convorbirea cu persoana afectata si membrii familiei se face cu ajutorul unor descrieri statistice. Contrapunerea celor doua chestionare (PANSS vs. PARQ) efectuate de catre pacient ne relateaza urmatoarele rezultate.

Prin intermediul analizei statistice PARQ versus PANSS (Tabelul nr.2) se constata prezenta corelatiilor la nivel de simptomatica negativa cu controlul resimtit in copilarie de catre individ din partea parintilor si ostilitatea prezenta la nivel subiectiv in relatie cu parintii, la individul afectat de schizofrenie.

La distribuirea grupului de studiu pe sexe importante corelatii se obtin la nivel de control perceput de femei din partea parintilor. Importante pentru dezvoltarea simptomaticii negative sunt ostilitatea prezenta in relatiile primare parinte-copil si lipsa de caldura oferita de parinte copilului. Toate aspectele corelationale se refera la pozitia subiectiva a adultului afectat de schizofrenie referitor la sentimentul subiectiv de natura inconstienta in relatia sa primara cu parintii.

Ulterior, distribuirea grupului pe mediul de trai (rural si urban) au evidentiat (Tabelul nr.4) controlul excesiv perceput de subiectii din mediul rural din partea parintilor, posibil datorita factorului etno-cultural si traditiei, implicate ca forme educative in dezvoltarea personalitatii.

Discutii

Datele asigura o justificare puternica, ca stilul sau comportamentul parental are o influenta asupra personalitatii adultului.

Sursele literare asupra scalei PANSS sustin ca scalele simptomaticii Negative si Generale sunt rezultatul personalitatii pacientului, in timp ce simptomatica Pozitiva este mai mult rezultatul procesului patologic datorat  schizofreniei.

Scalele PARQ (Parental Acceptance/Rejection) arata o corelatie moderata cu ambele scale ale simptomaticii Negative si Generale.

Ambele confirma teoria conform careia scalele PANSS sunt cu adevarat influentate de catre personalitate, in aceeasi masura cum mediul familial poate influenta natura schizofreniei.

Descoperirea surprinzatoare a fost, ca aceste influente parentale sunt indreptate catre copiii de sex feminin si nu cei de sex masculin. Aceasta semnifica ca diferite comportamente parentale sunt antrenate la cele doua sexe diferite, astfel ca terapii separate necesita sa fie dezvoltate pentru pacientii de sex feminin cu schizofrenie.

In final, am notat diferente intre pacientii de origine urbana si rurala, care necesita sa fie explorata pe viitor.

Bibliografie

Nacu A, Boderscova L, Chihai J, Spinei L. Ghid pentru Servicii comunitare de sanatate mentala. Chisinau 2007.

Bell M, Milstein R, Beam-Goulet J, Lysaker P, Cicchetti D. The Positive and Negative Syndrome Scale and the Brief Psychiatric Rating Scale. Reliability, comparability, and predictive validity. J Nerv Ment Dis. 1992 Nov; 180 (11): 723-8

Kay SR, Fiszbein A, Opler LA. The Positive and Negative Syndrome Scale for schizophrenia. Schizophr Bull. 1987; 13:261-27.

Reine G, Lancon C, Simeoni MC, Duplan S, Auquier P. [Caregiver burden in relatives of persons with schizophrenia: an overview of measure instruments]. Encephale. 2003 Mar-Apr;29(2):137-47.

Rohner, R.P. The Parental "Acceptance-Rejection Syndrome": Universal Correlates of Perceived Rejection. November 2004: 830-840.

Rohner, RP, Khaleque, A. (Eds.) (2005a). Handbook for the study of parental acceptance and rejection (4th Edition). Storrs, CT: Rohner Research Publications.

Santor DA, Ascher-Svanum H, Lindenmayer JP, Obenchain RL. Item response analysis of the Positive and Negative Syndrome Scale. BMC Psychiatry. 2007 Nov 15;7:66.

Vidal M, Cortés M, Valero J, Gutiérrez-Zotes A, Labad A. Family environment and expressed emotion in patients with schizophrenia or other psychoses and in their first-degree relatives. Actas Esp Psiquiatr. Psiquiatr 2008 Jun 3; 36(0):00-00.